不同剂量氯胺酮对罗库溴铵静脉注射痛反应及心血管反应的影响

李　繁

(海南省农垦总医院麻醉科，海南 海口 571100)



不同剂量氯胺酮对罗库溴铵静脉注射痛反应及心血管反应的影响

李繁

(海南省农垦总医院麻醉科，海南 海口 571100)

[摘要]目的探讨不同剂量氯胺酮对罗库溴铵静脉注射痛反应及心血管反应的影响。方法选择全身麻醉气管插管手术患者160例，采用随机数字表法分为4组，A组预注生理盐水2 mL，B组预注0.1 mg/kg氯胺酮2 mL，C组预注0.2 mg/kg氯胺酮2 mL，D组预注0.3 mg/kg氯胺酮2 mL，30 s后静脉注射10 mg罗库溴铵。记录入室后10 min作为基础值，诱导药物注射完毕后0 min、1 min、2 min及插管后0 min、1 min、3 min的平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate，HR)。使用Chiarella法判定注射痛。结果4组间注射痛发生情况差异有统计学意义(P<0.01)。C组及D组注射痛发生情况明显低于A组，D组注射痛发生情况显著低于B组(P<0.05)。4组MAP、SBP、DBP均呈先降低后升高的趋势，HR呈逐渐升高的趋势，且随着药物剂量的增大，变化幅度明显减小，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。结论预注氯胺酮可减缓罗库溴铵的注射痛，并且与注射剂量相关。随着剂量加大，血流动力学指标更稳定，不良反应更小，值得临床推广应用。

[关键词]疼痛；氯胺酮；罗库溴铵

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.019

临床麻醉中，全身麻醉诱导易出现心血管反应，使患者生理状态紊乱，多发生心血管事件[1]。怎样使患者安全度过诱导期是近年来学者研究的重点问题。目前静脉麻醉药中，氯胺酮为使心血管系统兴奋的唯一静脉全身麻醉药，具有镇痛效果完全的特点，但容易使患者的心血管系统兴奋，造成患者血压升高、心率(heart rate，HR)加快，使术中应激反应加重[2]。罗库溴铵为非去极化肌肉松弛剂，起效快，临床使用广泛；但由于静脉注射痛现象，使麻醉诱导的患者意识消失后，出现注射侧肢体弯曲或全身活动，容易出现静脉套管针脱落，严重时会发生误吸或反流等情况[3]。罗库溴铵的静脉注射痛发生率高达50%～80%。研究表明，预注氯胺酮可有效缓解注射痛，一定剂量的氯胺酮可抑制由气管插管出现的高血压或心动过速[4-5]。但目前尚未见文献证实哪种剂量的氯胺酮既起到预防注射痛的作用，又可在诱导期使患者有平稳的血流动力学。本研究探讨预注不同剂量的氯胺酮预防罗库溴铵注射痛，观察其对心血管反应的作用，旨在为临床选择合理预注剂量的氯胺酮提供参考。现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2013年2月—2014年2月我院全身麻醉下气管插管并择期进行手术的患者160例。排除标准：①有药物过敏史；②出现神经麻痹症状；③难以静脉套管针置管；④不能签署知情同意书，或难以进行语言交流；⑤初诊判断为气管插管困难；⑥伴有局部静脉炎或血栓症状；⑦患者曾长时间使用镇静、镇痛药；⑧高血压病史。采用随机数字表法将患者随机分为4组各40例。A组：男性21例，女性19例，年龄36～55岁，平均(42.8±4.5)岁；ASA分级Ⅰ级21例、Ⅱ级19例；体质量45～71 kg，平均(58.7±5.3) kg。B组：男性19例，女性21例，年龄37～54岁，平均(42.2±4.7)岁；ASA分级Ⅰ级20例、Ⅱ级20例；体质量47～70 kg，平均(58.6±5.5) kg。C组：男性20例，女性20例，年龄37～55岁，平均(42.9±4.7)岁；ASA分级Ⅰ级20例、Ⅱ级20例；体质量46～71 kg，平均(58.9±5.3) kg。D组：男性17例，女性23例，年龄37～55岁，平均(43.1±4.6)岁，ASA分级Ⅰ级20例、Ⅱ级20例；体质量46～72 kg，平均(58.6±4.9) kg。4组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法入室后常规监护患者，选取手背静脉，置入静脉套管针20号建立静脉通道后，输注复方乳酸钠500 mL，对侧上肢施行桡动脉穿刺置管术。密切观察患者的血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、心电图、有创动脉压。同时由另一麻醉师准备待用药物。A组静脉注射生理盐水2 mL，B组静脉注射0.1 mg/kg氯胺酮2 mL，C组静脉注射0.2 mg/kg氯胺酮2 mL，D组静脉注射0.3 mg/kg氯胺酮2 mL。30 s后静脉注射10 mg罗库溴铵，于10 s内注射完全。完成疼痛评估后，静脉注射4 μg/kg芬太尼、0.05 mg/kg咪达唑仑、0.3 mg/kg依托咪酯及40 mg罗库溴铵，以行麻醉诱导。患者均由同一气管插管操作熟练的资深麻醉医师完成。

1.3观察指标记录入室后10 min作为基础值，诱导药物注射完毕后0 min、1 min、2 min及插管后0 min、1 min、3 min的平均动脉压(mean artery pressure，MAP)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压diastolic blood pressure,DBP)、HR。注射完毕罗库溴铵后，使用Chiarella法由另一位研究者(不了解所注射药物成分)评估注射部位疼痛：0分，无不适发生；1分，疼痛轻微，稍有不适或者稍见疼痛；2分，疼痛中等，询问时告知不适或者疼痛；3分，疼痛严重，主动告知疼痛较重或不适；4分，疼痛极重，疼痛剧烈，手臂肢体缩回，面部痛苦扭曲，大哭并主动告知极度疼痛。术后24 h对患者注射部位炎症、红肿、血栓等炎症进行随访。

1.4统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.14组注射痛发生情况比较随着氯胺酮剂量加大，患者的注射痛显著减轻，4组间注射痛发生情况差异有统计学意义(P<0.01)；C组及D组注射痛发生情况明显低于A组， D组注射痛发生情况显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.24组不同时点MAP、SBP、DBP、HR比较4组MAP、SBP、DBP值均呈先降低后升高的趋势，HR呈逐渐升高的趋势；且随着药物剂量的增大，变化幅度明显减小，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　4组注射痛发生情况比较

*P<0.05与A组比较#P<0.05与B组比较(秩和检验)

表24组不同时点MAP、SBP、DBP、HR比较

组别MAP(mmHg)基础值注射后0min注射后1min注射后2min插管后0min插管后1min插管后3minA组82.4±7.179.9±7.279.2±6.976.2±6.882.8±7.189.4±7.295.8±7.3B组82.5±7.378.9±6.975.1±6.872.9±6.779.8±6.685.9±6.989.6±6.7C组82.3±7.277.5±7.074.6±6.672.6±6.377.5±6.983.8±6.688.9±6.9D组82.4±7.176.8±6.874.1±6.771.9±6.172.1±6.475.9±6.283.2±6.2组间F=8.241 P=0.041时点间F=7.259 P=0.044组间·时点间F=5.614 P=0.047组别SBP(mmHg)基础值注射后0min注射后1min注射后2min插管后0min插管后1min插管后3minA组130.5±13.2115.8±13.5110.8±13.6115.8±13.1131.8±13.1135.4±13.2136.4±12.5B组130.2±12.9110.4±13.5110.8±13.4111.7±13.4115.7±13.2118.5±13.4121.5±13.3C组128.7±13.2106.8±13.2105.5±13.8115.1±13.2108.5±13.5114.2±13.1118.5±13.2D组129.5±12.890.5±13.395.5±12.598.2±13.099.4±12.4100.5±12.5101.3±11.9组间F=6.657 P=0.042时点间F=5.251 P=0.043组间·时点间F=4.582 P=0.047组别DBP(mmHg)基础值注射后0min注射后1min注射后2min插管后0min插管后1min插管后3minA组73.1±7.155.7±6.868.5±6.966.5±6.875.8±6.876.8±6.877.6±6.7B组73.6±7.255.4±6.865.7±6.664.8±6.771.5±6.972.5±6.573.5±6.7C组72.5±6.951.8±6.964.8±6.763.8±6.968.5±6.769.5±6.770.5±6.8D组73.5±7.345.7±6.458.5±6.661.8±6.562.4±6.661.8±6.665.4±6.5组间F=7.854 P=0.040时点间F=6.572 P=0.042组间·时点间F=5.875 P=0.048组别HR(次/min)基础值注射后0min注射后1min注射后2min插管后0min插管后1min插管后3minA组66.2±6.566.5±6.366.8±6.267.7±6.478.2±6.585.5±6.798.2±6.8B组65.9±6.666.6±6.566.9±6.466.7±6.272.4±6.576.3±6.582.4±6.2C组67.2±6.767.8±6.168.2±6.767.5±6.471.5±6.472.8±6.374.8±6.2D组66.8±6.967.2±6.267.2±6.566.8±6.167.5±5.968.5±5.870.5±5.9组间F=8.752 P=0.038时点间F=7.661 P=0.042组间·时点间F=6.284 P=0.048

2.3术后随访结果术后24 h随访，B、C、D组患者均未出现静脉注射部位红肿、胀痛等症状。A组患者出现静脉炎症状29例(72.5%)。

3　讨　　论

氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体的非竞争性拮抗剂，可激活中枢神经系统及血管内皮的NMDA 受体，通过抑制NMDA 受体的活性，调节脊髓神经元的传导，降低中枢敏感化引起的痛觉过敏[6]。研究表明，与局部麻醉药相同，氯胺酮可作用于钠通道，抑制冲动传递，起到镇痛作用[7]。本研究结果表明，不同剂量的氯胺酮可预防静脉注射罗库溴铵的注射痛，随着剂量增加，注射痛发生情况越低。预注利多卡因并未抑制气管插管前循环状态。罗库溴铵静脉注射痛主要由于药液为酸性(pH≈4)，药液分子进入周围组织可刺激肥大细胞，使其释放组胺类物质及胰蛋白酶，产生痛觉[8]，通过阻滞脊髓至网状结构传入痛觉信号及结合阿片受体，出现镇痛及麻醉作用[9]，心肺抑制作用小，镇痛作用强。研究表明，低剂量氯胺酮(0.1 mg/kg) 可超前镇痛，减少阿片类药物用量；单次静脉给药0.3 mg/kg可以有效短暂镇痛[10]。

综上所述，预注氯胺酮可减缓罗库溴铵的注射痛，并且与注射剂量相关。随着剂量加大，血流动力学指标更稳定，不良反应更小。临床上可以考虑不同剂量的氯胺酮与罗库溴铵联用，以减缓痛感及心血管变化。但鉴于本研究尚未全面观察各种剂量氯胺酮的影响，加之缺乏足够的临床数据支持，因此，若要得到更准确的结论，仍需进一步探讨。

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(本文编辑：赵丽洁)

[收稿日期]2015-11-18；[修回日期]2015-12-13

[作者简介]李繁(1983-)，女，海南海口人，海南省农垦总医院

[中图分类号]R441.1

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)05-0571-04

Effects of different doses of ketamine on rocuronium induced injection pain and cardiovascular responses

LI Fan

(Department of Anesthesiology， Land Reclamation General Hospital，Hainan Province， Haikou 571100， China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different doses of ketamine on rocuronium induced injection pain and hemodynamic response during anesthesia induction. MethodsOne hundred and sixty cases of tracheal intubation patients were randomly divided into four groups: normal saline 2 mL(group A), injection 0.1 mg/kg ketamine 2 mL(group B), 0.2 mg/kg ketamine 2 mL(group C), 0.3 mg/kg ketamine 2 mL(group D). After pretreatment with experimental drug by double blinded methods, 10 mg of rocuronium was then administered 30 s later. The pain severity was scored according to the scale of fourpoint chiarella. Hemodynamic parameters were then collected at baseline at 0 min, 1 min, 2 min following injection of all anesthetics, as well as at 0 min, 1 min, 3 min after tracheal intubation. ResultsThere was significant difference in the incidence of injection pain between the 4 groups(P<0.01). The incidence of injection pain in group C and group D was significantly lower than that in group A(P<0.05). The incidence of injection pain in group D was significantly lower than that in group B(P<0.05). The 4 groups of patients with MAP, SBP, DBP were first decreased and then increased. HR showed a gradually increasing trend. And with the increase of the dosage of the drug, the change range was significantly decreased. There were significant differences in the interaction between the groups, the time point and the time between groups(P<0.05). ConclusionPretreatment with ketamine can relieve the injection pain induced by rocuronium dosage-dependently. With the increase of the dose, hemodynamics was more stable, side reactions was less. It is worthy of clinical application.

[Key words]pain； ketamine； rocuronium

医师，医学学士，从事临床麻醉学研究。