干预前后东莞东华医院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性应用分析

徐永祥，刘治安，姚国新，黄惠英，胡继华

(1.东莞东华医院药学部，广东 东莞　523000； 2.东莞东华医院医院感染办公室，广东 东莞　523000)



干预前后东莞东华医院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性应用分析

徐永祥1*，刘治安1，姚国新1，黄惠英1，胡继华2

(1.东莞东华医院药学部，广东 东莞523000； 2.东莞东华医院医院感染办公室，广东 东莞523000)

目的：了解干预前后骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的变化情况，为进一步规范抗菌药物的合理使用提供参考。方法：采用回顾性统计方法，选取东莞东华医院(以下简称“我院”)2011年(干预前)和2013年(干预后)骨科每月1—15日全部Ⅰ类切口手术出院病历，对抗菌药物使用率、品种选择合理率、术前给药时间和术后停药时间等进行统计分析。结果：干预后各项指标均较干预前有明显改善。抗菌药物使用率由干预前的71.30%降至干预后的34.86%，品种选择合理率由干预前的77.14%升至干预后的89.76%，术前0.5～2.0 h给药率由干预前的83.38%升至干预后的96.59%，术后24 h停药率由干预前的31.95%升至干预后的54.63%，术后48 h停药率由干预前的61.82%升至干预后的84.88%。结论：经过专项整治和临床药师的积极干预，骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的各项指标都有明显改善，但仍未达到卫计委的要求，仍需坚持加强抗菌药物临床应用管理，巩固干预成果，进一步提高合理用药水平。

干预； 骨科； Ⅰ类切口手术； 抗菌药物； 预防性用药

外科手术围术期预防性使用抗菌药物一直是抗菌药物临床应用管理的重点，原卫生部相继制定了《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)[2]、《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)[3]等文件。为严格控制Ⅰ类切口手术预防性用药、加强围术期预防性应用抗菌药物的管理，东莞东华医院(以下简称“我院”)也制定了《Ⅰ类切口手术围手术期预防用药规范》，对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的适应证、品种选择、给药时间、用药疗程等作了具体规定，并且由医院感染办公室牵头，由临床药学室负责具体的病历点评工作。现对干预前后我院骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物情况进行统计分析，评价整治效果，为加强抗菌药物管理和规范其使用提供依据和合理化建议。

1　资料与方法

通过医院信息系统，抽取我院骨科2011、2013年每月1—15日所有Ⅰ类切口手术出院病历，其中，2011年共540份(干预前)，2013年共588份(干预后)。填写Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查表，项目包括手术名称、是否使用抗菌药物、有无高危因素、抗菌药物品种、给药时间、有无联合用药、术后停药时间(24、48、72 h)等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(简称“38号文件”)，对骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物进行合理性评价[4]。

2　结果

干预后，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率由干预前的71.30%(385/540)降低为34.86%(205/588)。各类 Ⅰ 类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率均有显著变化，单纯内固定取出术、体表肿物切除术分别从干预前的45.12%、31.25%降为11.67%、0%，关节镜检查手术则从干预前的51.11%下降为干预后的24.00%，而闭合骨折内固定术和关节置换术则无变化，基本全部使用抗菌药物，见表1。干预后，预防性用药的品种选择有了明显改善，第1代头孢菌素的使用率由干预前的1.55%升至7.32%，第2代头孢菌素中的头孢呋辛的使用率由干预前的54.26%升到74.15%，其余如第3代头孢菌素、头霉素类和青霉素类抗菌药物的使用率则直接降为零，见表2。干预后，预防性使用抗菌药物的给药时间和术后停药时间均有明显改善，术前0.5～2.0 h给药率由干预前的83.38%升至96.59%，术后24 h内停药率由31.95%升至54.63%，术后48 h内停药率由61.82%升至84.88%，见表3。

表1　干预前后我院骨科各类Ⅰ类切口手术抗菌药物使用情况Tab 1　Application of preventive antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention

表2　干预前后我院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性 应用的品种选择Tab 2　Categories selection of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention

3　讨论

外科手术围术期预防性应用抗菌药物的作用是肯定的，可显著减少术后感染的发生。但也常出现一些不合理应用及滥用抗菌药物现象，由此导致的细菌耐药性和药品不良反应相应增加，也会增加患者的经济负担。因此，从2009年开始，我院临床药师积极参与Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的点评工作，尤其随着2011年抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，我院加大了对手术预防性用药的监管。在院感办的牵头下，临床药师增加了对外科手术病历的点评，及时与临床医师沟通和反馈，共同学习、讨论卫生部相关文件等，积极参与临床科室病例讨论、药物治疗等相关工作，对Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用实施干预[5]。

表3　干预前后我院骨科Ⅰ类切口手术预防性应用 抗菌药物的给药时间及停药时间Tab 3　Administration time and withdrawal time of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention

3.1抗菌药物预防性使用率

“38号文件”规定，Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率应<30%，但干预前我院骨科却高达71.30%。点评病历时发现使用率高的原因主要体现为单纯内固定取出术、体表肿物切除术和关节镜检查等手术过多预防性使用抗菌药物，显然不太合理。“38号文件”规定，Ⅰ类切口手术无感染的高危因素无需预防性使用抗菌药物。经过临床药师的反馈及和医师讨论交流、共同学习“38号文件”等法律法规性文件后，医师在预防性用药的适应证方面有了很好的把握，体表肿物切除术已经不用抗菌药物，内固定取出术和关节镜手术的使用率也显著降低，从而使抗菌药物预防性使用率降至34.86%，基本接近“38号文件”的要求。考虑到骨科以内固定植入术为主，因此抗菌药物预防性使用率较高，这需要医师、临床药师、感控科等多方面进一步努力[6-7]。

3.2预防性用药的品种选择

骨科Ⅰ类切口手术预防性用药应选择第1、2代头孢菌素[8]，当患者对头孢菌素类抗菌药物过敏时可选择克林霉素，以减少不良反应的发生[9]。但干预前我院预防性用药的品种选择相对混乱，虽然第1、2代头孢菌素使用率较高，但其中头孢孟多的使用率达到了21.19%，其在我院抗菌药物分级管理目录中为限制使用级品种，且价格较高。干预后，第1、2代头孢菌素的使用率达89.76%，其中限制使用级抗菌药物头孢孟多的使用率降至8.29%。干预前有第3代头孢菌素的使用，包括头孢曲松和头孢他啶，相当不合理。与医师沟通得知，这2种药物主要用于腰椎手术和关节置换术，医师认为这些属于重要器官，需要加强抗菌药物的使用。临床药师通过与医师交流和共同学习，使医师认识到手术涉及重要器官只是预防性使用抗菌药物的适应证，但不代表可以使用第3代头孢菌素，毕竟Ⅰ类切口手术预防性用药的目的是以预防切口感染为主，骨科手术的切口都是从皮肤开始，可能的感染菌为葡萄球菌等，第3代头孢菌素则主要针对革兰阴性菌，第1、2代头孢菌素类对葡萄球菌的杀菌效果更强。干预前，克林霉素的使用率达到16.02%，点评病历时发现其中相当部分的患者并不对头孢菌素类抗菌药物过敏，这为品种选择不合理。经过临床药师的反馈和交流，以及医院抗菌药物知识的培训和考核，干预后克林霉素的使用率降至10.24%，基本用于对头孢菌素类抗菌药物过敏的患者。

3.3预防性给药时间和停药时间

相关文件规定，Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性给药时间应在术前0.5～2.0 h。这主要是因为头孢菌素类抗菌药物的半衰期较短，大多为1～2 h，此给药时间基本保证有效的血药浓度可以覆盖整个手术过程，因此，对于手术时间>3 h者，术中需追加一剂抗菌药物。干预前我院预防性给药时间合理率较高，为83.38%，基本没有术后感染发生。但仍加强监督和管理，与临床医师协商，凡是手术的预防性用药均带入手术室，由手术室护士在麻醉开始前执行给药操作，并记录签名。关于术后停药时间，有研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无明显差异[10]。而我院骨科手术术后停药时间合理率则相对较低，干预前，术后24 h内停药率仅31.95%，术后48 h停药率为61.82%，与文献报道相似[11]。另有资料显示，术后延长抗菌药物使用时间，不但不能减少感染发生的机会，而且有可能增加医院感染的发生[12]，但我院术后超过48 h停药率达到38.18%。这些都与卫计委的要求较远。临床药师与医师进行反馈、讨论和共同学习，与医院信息部门合作，在电子医嘱上对术后用药时间进行了控制，使术后48 h内停药率明显提高，达84.88%。

综上所述，干预后我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的合理性有了显著提高，抗菌药物预防性使用率下降明显，品种选择更合理，该药时间和术后停药时间都有了相当大的改善，但仍与卫计委的要求存在差距。因此，临床药师应继续深入工作，加强Ⅰ类切口手术围术期预防性用药的监管，促进临床合理用药[13]。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[2]卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

[3]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[4]周侠.骨科围术期抗菌药物临床应用干预对照分析[J].中国医药，2012，7(12)：1572-1574.

[5]史天陆，姜玲，孙言才，等.临床药师在普外科围手术期预防用抗菌药物中的作用探讨[J].中国新药杂志，2012，21(7)：814-818.

[6]叶华进，吴小彤.临床药师干预对骨科围术期抗菌药物使用的影响[J].中国临床药学杂志，2012，21(5)：302-307.

[7]邢蓉，师佩兰，郭道华，等.2009—2010年某三甲医院5种清洁手术围手术期预防使用抗菌药物的调查[J].中华医院感染学杂志，2012，22(7)：1441-1443.

[8]石汗平，詹文华.围手术期病理生理与临床[M].北京：人民卫生出版社，2010：126-129.

[9]王永玲，王清理，张建华，等.Ⅰ类清洁手术围手术期预防用抗菌药物调查[J].中国药物应用与监测，2012，9(1)：43-45.

[10]陈树明，林颖，李军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16(1)：49-50.

[11]王国兰，周海星.骨科Ⅰ类切口围手术期预防性使用抗菌药物调查分析[J].江西医药，2014，49(5)：408-409.

[12]范文，黄娥，段六生.腹部手术切口感染病原菌分布与耐药性调查[J].中华医院感染学杂志，2008，18(11)：1562-1563.

[13]吴涛.药学服务对骨科I类切口手术预防用抗菌药物干预效果研究[J].中国医药导报，2012，9(13)：114-116.

Analysis on Preventive Application of Antibiotics in Type Ⅰ Incision in Department of Orthopedics in Dongguan Donghua Hospital Before and After Intervention

XU Yongxiang1, LIU Zhian1, YAO Guoxin1, HUANG Huiying1， HU Jihua2

(1.Dept.of Pharmacy, Dongguan Donghua Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China; 2.Dept.of Hospital Infection Management, Dongguan Donghua Hospital, Guangdong Dongguan 523000, China)

OBJECTIVE：To investigate the changes of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics before and after intervention, so as to provide reference for further standardization in application of antibiotics. METHODS: Retrospective statistical methods were adopted, the discharge medical records of type Ⅰ incision in department of orthopedics in Dongguan Donghua Hospital from 1st to 15th monthly in 2011(before intervention) and 2013(after intervention) were extracted to conduct the statistical analysis in terms of application rate of antibiotics, rational rate of categories selection, preoperative administration time and postoperative withdrawal time, etc.. RESULTS: Compared with before intervention, various indicators after intervention were improved significantly. The application rate of antibiotics decreased from 71.30% before intervention to 34.86% after intervention; the rational rate of categories selection increased from 77.14% to 89.76%; the administration rate of preoperative 0.5-2.0 h increased from 83.38% to 96.59%; and the withdrawal rate of postoperative 24 h increased from 31.95% to 54.63%, the withdrawal rate of postoperative 48h increased from 61.82% to 84.88%. CONCLUSIONS: After the special rectification and intervention of clinical pharmacists, various indicators of preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision in department of orthopedics had been improved significantly, which still do not reach the standard formulated by National Health and Family Planning Commission. Therefore, it is necessary to strengthen the management of clinical application of antibiotics, consolidate the intervention outcome, and further improve the level of rational drug use.KEYWORDSIntervention; Department of orthopedics; Type Ⅰ incision; Antibiotics; Preventive application of drugs

2016-01-13)

R978.1

A

1672-2124(2016)07-0971-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.07.040

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：61648235@163.com