按必要性支架植入术原则应用药物洗脱支架和药物涂层球囊治疗冠状动脉分叉病变的有效性和安全性

闫　冰　姚　芳　刘凯悦　王智慧

(吉林大学第二医院心血管内科，吉林　长春　130041)



按必要性支架植入术原则应用药物洗脱支架和药物涂层球囊治疗冠状动脉分叉病变的有效性和安全性

闫冰姚芳刘凯悦王智慧

(吉林大学第二医院心血管内科，吉林长春130041)

目的探究在治疗冠状动脉分叉病变时按必要性支架植入术原则，在主支植入药物洗脱支架(DES)，分支应用药物涂层球囊(DCB)的有效性和安全性。方法该实验为前瞻性、单中心试验，57例有分叉病变患者。评估术后即刻效果，同时于术后9个月行冠脉造影检查，记录随访过程中不良心血管事件(MACE)的发生情况。结果所有病人均成功在主支植入DES，在分支应用DCB。术后9个月，晚期管腔丢失(LLL)主支为(0.27±0.38)mm，分支为(0.10±0.44)mm，MACE发生率为7.02%。其中1例死亡，2例发生心肌梗死，1例行靶病变血运重建(TLR)。结论按必要性支架植入术原则在主支植入DES，在分支应用紫杉醇涂层的药物球囊可考虑为治疗分叉病变安全、有效的新方法。

经皮冠状动脉介入治疗；分叉病变；药物涂层球囊

冠状动脉分叉病变占目前冠状动脉介入治疗(PCI)的15%～20%，同时也是PCI中技术上最具挑战性的病变类型之一〔1～3〕。在过去几年里，药物洗脱支架(DES)的应用使介入治疗分叉病变的结局得到明显改善〔3〕，同时研究显示，必要性支架植入术在治疗大部分叉病变时是较好的选择〔1～4〕，但是减少分支再狭窄这个难题仍然存在。考虑目前药物涂层球囊(DCB)也能够成为减少分叉病变分支再狭窄的有效方法。研究认为〔5〕治疗分叉病变时按必要性支架植入术原则可在主支植入DES在分支应用DCB，这或许是治疗分叉病变较好的选择。本实验旨在进一步验证按必要性支架植入术原则应用DES和DCB治疗冠状动脉分叉病变的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料本实验是一个前瞻性、单中心、无对照实验。选择2014年3月至2015年3月的患者57例，年龄53～78〔平均(66.3±9.5)〕岁，男47例，吸烟42例，糖尿病11例，高血压18例，高脂血症26例，既往心肌梗死3例，既往PCI 4例，左室射血分数(LVEF)%为(58±11.5)%；CCS分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级31例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例；Meddina分型：1.1.1 44例，1.1.0 7例，1.0.1 5例，0.1.1 1例；分叉病变位置：LAD 47例，LCX 10例。入选标准：男性或非妊娠期女性，年龄18～80岁，同时有稳定心绞痛(CCS分级1～3)或不稳定性心绞痛(Braunwald分级1～2，A～C)或有记载的心肌缺血；原发病灶为左冠状动脉病变(参考直径前降支或回旋支：2.5～4.0 mm，病变长度：≤30 mm，对角支或钝缘支：2.0～3.5 mm，病变长度：≤30 mm)；术前至少分叉病变中的一支血管病变直径狭窄率大于70%，或分叉病变中两支血管直径狭窄率均大于50%，同时为有记载的(如心电图运动负荷试验阳性)可考虑为心肌缺血的靶病变。排除标准：急性(发病<24 h)或近期(48 h)心肌梗死，严重的心力衰竭(NYHA Ⅳ)，心源性休克，未治疗的甲状腺功能亢进，严重的肾衰竭(GFR<30 ml/min)。

在术后9个月时对患者进行电话或门诊随访，整个研究期间发生的所有不良事件均被记录。实验中所有患者均建议术后应用氢氯吡格雷/替格瑞洛12个月，终身服用阿司匹林。本实验获得了我院道德伦理委员会的批准，同时本实验也遵从赫尔辛基宣言。

1.2操作过程SeQuent®Please DCB表面均匀涂有由Lopromide和紫杉醇组成的基质，Lopromide的亲水性和紫杉醇的亲脂性使紫杉醇更容易从球囊表面进入血管壁。SeQuent®Please DCB表面的药物含量为3 μg/mm2，接触30 s即能保证有足够药物抑制细胞增生，其释放入血管壁的紫杉醇大约为总量的16%〔6〕。首先应用普通球囊对主支进行预扩张，之后在主支植入DES(EXCEL stent)，是否对主支进行后扩张由术者决定以使支架达到充分扩张(残余直径狭窄率<10%)为宜。处理分支病变时，首先应用普通球囊进行预扩张，之后应用DCB(SeQuent®Please balloon catheter，B.Braun Melsungen AG，Germany)处理分支病变，DCB扩张时间≥30 s，以保证DCB表面的药物能够充分释放。本实验推荐应用普通球囊对主支和分支进行对吻扩张，但最终由术者根据术中情况决定是否进行。当出现以下情况时对分支植入DES：TIMI血流0或1级，分支夹层(NHLBI标准 C-F型夹层)，残余直径狭窄率>70%。

1.3研究终点及其定义本实验应用Medina分型来定义分叉病变〔7〕，主要研究终点为术后9个月分支晚期管腔丢失(LLL)，定义为：术后9个月由定量冠脉造影(QCA)测定的分支MLD与术后即刻分支MLD的差别。次要研究终点为操作成功：由QCA测定的分支和主支术后直径狭窄率均小于30%，TIMI血流Ⅲ级，同时在住院期间无死亡、心肌梗死或重复的靶病血管血运重建。本实验也记录了随访9个月中不良心血管事件(MACE)的发生情况，MACE定义为心源性死亡、心肌梗死和TLR〔8〕。

1.4统计学分析使用SPSS20.0软件进行Kolmogorov-Smirnov检验、t检验。

2　结　果

2.1操作数据在应用普通球囊对主支进行预扩张后，在主支植入DES(57/57)，之后应用普通球囊对分支进行预扩张后，应用DCB处理分支病变，其中有1个分支病变在DCB扩张后发生夹层，因此在分支植入DES。最后由术者根据情况决定是否应用普通球囊对主支和分支进行对吻扩张(41/57)。其中主支DES长度(29.0±4.3)mm，主支DES直径(3.3±0.4)mm,DEB长度(19.6±4.5)mm，DEB直径(2.1±0.9)mm，DEB最大扩张压力(9.3±1.7)atm。

2.2造影结果所有病人均成功在主支植入DES并应用DCB处理分支病变。术后即刻与术后9个月造影结果如表1所示。

表1　冠脉造影结果

2.3随访数据术后30 d内均无MACE发生。在术后9个月的随访中，MACE发生率为7.02%。除了3例有CCS Ⅰ级心绞痛外，其他病人均无有症状的心绞痛发生。其中1例术后8个月在家中死亡，推断死因为缺血性心脏病导致的心肌梗死，未行尸检。有2例发生非目标血管导致的心肌梗死，分别发生在术后4个月和5个月。有1例在术后9个月行TLR。

3　讨　论

与非分叉病变相比，分叉病变的PCI通常更困难，操作更复杂，并发症的发生率也更高，其并发症主要包括急性分支闭塞，较高的支架内再狭窄和支架内血栓发生率。现有的研究认为造成分叉病变的原因，一部分是技术上的，另一部分原因与分叉病变不同于一般病变的组织结构特点相关。Garcia-Garcia等〔9〕研究发现，与非分叉病变相比，分叉病变的斑块负荷更重，与管腔接触的坏死核心更大，薄帽纤维粥样斑块的数量更多。以上这些特点使分叉病变更易导致不良事件的发生。

目前对于分叉病变的PCI大部分依据必要性支架植入术原则〔1～4〕，很少在分支植入支架。有研究〔10〕应用DCB治疗小血管病变获得了较好的效果，仅应用DCB组的LLL为(0.18±0.38)mm。因此根据以上研究结果推测DCB在分叉病变治疗中的潜在作用在于它既保持了必要性支架植入术的简洁，同时还具有减少分支再狭窄的优势。有研究〔5〕应用BMS联合DCB治疗分叉病变在术后9个月的随访中主支和分支均获得了类似应用DES的效果，其中主支LLL为(0.38±0.46)mm，分支为(0.21±0.48)mm。然而，在比较应用BMS联合DCB与应用DES联合普通球囊的DEBIUT和BABILON研究中〔11〕，BMS联合DCB在主支的效果差于DES联合普通球囊，两种方法在分支效果相似，导致BMS联合DCB组主支效果较差的原因主要由于植入主支的BMS再狭窄发生率明显高于DES。两种方法在分支效果相同主要因为操作中分叉病变脊部位移导致了分支较高的再狭窄发生率〔12〕，其掩盖了DCB相对于普通球囊的潜在优势。如果在操作过程中注意分支开口的处理(分叉病变脊部无位移)或许能显示出DCB在处理分支病上的优势。另一种应用DCB的治疗分叉病变的方法为在主支应用DES，分支应用DCB，即本实验所应用的方法，这种方法或许可以克服BMS联合DCB在主支较差的治疗效果。在Herrador等〔13〕对比DES联合DCB与DES联合普通球囊治疗分叉病变的研究中，随访9个月后分支直径狭窄率、LLL、再狭窄发生率应用DES联合DCB组于要明显优于应用DES联合普通球囊组。本实验结果优于先前发表的研究结果(25%～33%)〔11〕。

尽管本实验样本量相对较少，但实验结果表明按照必要性支架植入术原则在主支应用DES，在分支应用紫杉醇涂层的DCB可以考虑为一种安全、有效的治疗分叉病变的新方法。

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3Lassen JF，Holm NR，Stankovic G，etal.Percutaneous coronary intervention for coronary bifurcation disease：consensus from the first 10 years of the European Bifurcation Club meetings〔J〕.Eur Interv，2014；10：545-60.

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11López Mí nguez JR，Nogales Asensio JM，etal.A prospective randomised study of the paclitaxel-coated balloon catheter in bifurcated coronary lesions(BABILON trial)：24-month clinical and angiographic results〔J〕.Eur Interv,2014；10：50-7.

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13Herrador JA，Fernandez JC，Guzman M，etal.Conventional balloon for side branch dilation in coronary bifurcations treated by provisional T stenting〔J〕.J Interv Cardiol,2013；26：454-62.

〔2015-12-22修回〕

(编辑郭菁)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.032

吉林省发展和改革委员会项目(3J115J593429)

王智慧(1966-)，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事冠心病介入治疗研究。

闫冰(1990-)，男，硕士，主要从事冠心病临床研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)14-3423-03；