张家界市永定区麻风病例发现方式转变及其影响因素分析

田际雄侯启年王景权覃 锐熊学坤余美文



张家界市永定区麻风病例发现方式转变及其影响因素分析

田际雄1侯启年1王景权2覃 锐1熊学坤1余美文3

早期发现麻风病例是麻风防治的重要环节。张家界永定区曾是湖南省麻风负担较重的地区之一，通过近60年的控制，流行程度明显减轻，麻风病例发现数显著下降，病例发现方式逐步由采用普查、家内接触者检查为主向采取皮肤科门诊和接触者检查为主转变，病例发现延迟期明显缩短。为此，分析不同流行程度时期、麻风病例的发现方式的转变及其影响因素，可为制定麻风病例早期发现的策略和措施提供参考。在荷兰麻风救济会的支持下，我们对该区1953-2010年间发现的869例麻风病例的发现方式及其影响因素进行了分析，现将有关结果报道如下。

1　材料与方法

1.1材料 来源于历年新发和复发病人的病历、个案登记表、病人随访记录以及历年麻风全民普查、疫源地调查、线索调查、麻风年报表等流行病学资料。

1.2调查方法 根据麻风病例的有关病历及有关流行病学等资料，对张家界市永定区1953-2010年以来发现的所有麻风病例的发现方式、发现延迟期及其相应人口学特征等进行逐一汇总、整理、统计、分析，对于少数有疑问的病例登门重新进行核实调查。

1.3发现方式标准 我国麻风防治采用了多种病例发现方式，主要包括：①自报：凡患者自己主动以可疑症状向医疗、麻防、疾控中心或普查组就诊或申报，要求排除或确诊麻风，最后被确诊者；②门诊发现：患者到医疗单位或麻防专业单位的皮肤科或其他科门诊就诊而确诊者（不包括自报就诊者）；③接触者检查：

通过麻风防治等单位对麻风接触者（如患者家属）定期或不定期检查而发现确诊为麻风者；④线索调查：

指经过麻防机构有组织地主动开展的麻风线索调查而发现为麻风者；⑤普查：指防治机构组织地在一定区域开展的全民性麻风调查（包括全民普查和过滤普查）而被发现确诊为麻风者；⑥其他：除上述方法外，

经过其他发现方式（如疫点调查、团体调查等）所发现的麻风病例。

1.4统计学方法 Excel 2003建立数据库，一般资料采用描述性统计的方法，分类资料间的比较采用卡方检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1麻风病的流行情况 张家界永定区位于湖南省西南部，面积2174平方公里，辖9个镇、12个乡、6个街道办事处。人口44.03万，其中汉族8.49万，少数民族35.54万，少数民族占人口的80.70%。自1953年开展麻风防治工作以来，累计发现麻风病例869例，其中男683例、女186例。发病年龄3～81岁，平均38岁；少菌型（PB）319例，多菌型（MB）550例。

2.2各年段发现病例数与发现方式 1954年麻风发现率高达34.22/10万（75例）。50年代累计发现病例207例，年平均发现病例35例，年平均发现率为15.48/10万；60年代累计发现病例180例，年平均发现病例18例，年平均发现率为7.36/10万；70年代发现病例数上升，累计发现病例248例，年平均发现病例25例，年平均发现率为7.79/10万，其中1970年开展的普查使发现率高达16.96/10万（54例）。1986年实施联合化疗（MDT）后，麻风发现率明显下降。

从卫生机构的主动发现病例分析，50年代和60年代主要通过线索调查和接触者检查发现病例，分别占53.75%和35.92%。70年代开展的9次全民普查中发现的新病人占新发现病人总数的80.65%。80年代以后，门诊建立与卫生宣教开展，使门诊就诊和自报方式发现的病例比例明显上升，分别占总发现数的55.79%和75.95%，逐渐成为病例发现的主要方式。除70年代和90年代外，接触者检查发现病例的比例一直占30%左右。

2.3病例人口学特征 在自报病例中，女性多于男性（χ2=15.76，P＜0.01）；线索调查发现男性患者多于女性（χ2=23.78，P＜0.01）；普查、家庭接触者检查、门诊就诊的男女比例间差异无显著性（表1）。从患者年龄分析，经检查家庭接触者发现的儿童病例多于成人及老年人，而线索调查发现的儿童病例低于成人及老年人，通过普查、门诊及自报方式发现的病例，在儿童与成人及老年之间无显著差异（表2）。而从患者职业分析，接触者检查发现儿童与学生比例高于农民及其他职业，而通过线索调查则低于农民及其他职业，农民通过自报和门诊就诊发现的病例比例相对较低，分别为9.37%和12.58%（表3）。

表1　1953-2010年永定区麻风病例不同性别发现方式比较

表2　1953-2010年永定区麻风病例不同发病年龄发现方式比较

表3　1953-2010年永定区麻风病例不同职业发现方式比较

2.4病例发现延迟期与发现方式 50年代有较多病人的积累，加之线索调查的缘故，患者的延迟期＜2年的比例为40%。60年代延迟期在2年以上的比例最高，70年代呈下降趋势，2年以下比例呈上升趋势（图1），说明70年代后门诊的健全、90年代后开展的卫生宣教等，使发现病例的延迟期逐渐缩短。

图1　1953-2010年永定区717例麻风病例不同年代延迟期比较

通过线索调查发现的病例，延迟期在2年以上的比例高于延迟期在2年以内的比例（P=0.005），而通过门诊就诊被发现的病例，延迟期在2年以内的比例高于延迟期在2年以上的比例（P=0.001），通过普查、自报、接触者检查发现的病例比例，在发现延迟期上差异无显著性（表4）。

表4　1953-2010年永定区717例麻风病例不同发现方式发现延迟期比较

3　讨论

麻风病例的早期发现和早期治疗不仅可控制麻风的传播，而且对于麻风畸残的预防和控制亦具有重要意义。张家界市永定区原属麻风的高流行地区，50多年的积极防治使流行得到基本控制。本文分析了不同年代、不同发现方式对新病人及发现延迟期的影响，揭示了在流行严重阶段但经济实力不足的条件下，线索调查与接触者检查对控制当地麻风起到了重要作用。70年代开展的普查与接触者检查是发现病例的最好方式，这种发现方式受益人群广、检查较为彻底，该地的麻风发现率与患病率在70年代后得到明显的控制，但普查需要耗费大量的人力、物力及财力。80年代以后，随着国家防控策略的转变，门诊的建立健全与社区卫生宣教的大力开展，促使门诊就诊和自报所发现的病例比例明显上升，逐渐成为发现病例的主要方式，这进一步证明当流行基本控制或处于低流行的态势下，普查显然不宜作为发现病例的最好方式，而积极开展卫生宣教，让患者主动就医的皮肤科门诊与线索调查已成为早期发现病例的主要手段。本研究结果与国内外同类研究一致，这也为制定麻风低流行态势下的防治策略，提供了有益的借鉴［1-3］。

目前我国多数地区麻风处于低流行的态势，加强对皮肤科医师的麻风培训工作，发挥皮科的作用，争取最大限度早期发现麻风患者［4］。线索调查离不开对皮科大夫与乡村大夫的培训，是麻风病例发现的一种重要且相对经济的方式，在麻风高流行时代发挥的作用明显［5］。虽然上世纪80年代以来，该方式发现的病例一直在9%左右，但线索调查在麻风低流行地区的作用仍然不可忽视。值得注意的是，在分析发现方式对防治影响时，不宜单个分析每一种发现方式对防治的影响，而应综合分析。只有加强对大众的卫生与健康教育、基层大夫的培训，对麻风的认知水平有了提高，线索调查的质量、数量才能提高。

有研究指出麻风传染是发生麻风的先决条件，麻风密切接触者的检查是发现麻风病人的重要方式，即使在低流行的状态下依然如此［6］。本研究的结果也证实了这一结论。本文对发现方式与新病人的人口特征分析揭示了对不同的人群应考虑采用不同的发现方式。儿童发现率是衡量发现病例工作的质量以及评价传播是否控制的指标。采用接触者检查最适宜发现儿童与学生中的患者。因此在麻风受累者家属与密切接触者检查中，我们应该注意加强对与儿童和学生的麻风体检。分析显示男性倾向于通过线索调查，而女性倾向于通过自报发现，这可能与男性活动范围大而被发现的机会相对较多，而女性由于受世俗的影响深居简出不易被发现有关。因此在麻风病例发现工作中，我们应该注意配备一定的女性麻风服务工作者，注意加强面向农村女性的健康教育及主动发现工作，从而消除在病例发现工作中的性别影响。此外，本研究所在地区多年来接触者发病率一直占总发病率的30%，因此提示无论是高或低流行状态，接触者检查均是十分重要的发现方式。

病例发现延迟期是反映麻风病例发现工作质量的一个重要的参考指标［7］。本文结果显示，延迟期2 ～5年发现的病例比例一直居于高位。麻风属慢性传染病，潜伏期平均2～5年，大部分病例早期症状不明显，发病2～5年临床体征才逐步显现而发现。80年代以后，防控策略转向大力加强麻风的社区健康教育工作，普及麻风防治知识，病例发现逐步由线索调查、普查等主动发现方式向门诊就诊及自报等被动发现方式转变，这一防控策略的转变对于病例的早期发现起到了至关重要的作用。通过门诊发现的病例比例延迟期在2年以上的明显低于2年内的，可见门诊就诊有利于病例的早期发现。

综合分析张家界永定区在几十年的麻风病防治中，即从高流行转入低流行的状态的期间，经历了卫生人员以普查与接触者检查为主的主动发现方式，到以线索调查、患者主动到门诊的全民参与、患者主动的发现方式。无疑这与培训乡村大夫、对全民开展的麻风健康教育，提高对麻风的认知度与早期诊断水平密不可分。因此，我们在麻风病例发现工作中，应该大力加强麻风的社区健康教育工作，普及麻风防治知识，促进可疑病人尽早到门诊就诊［8，9］，鉴于在农村社区麻风歧视是阻碍人们早期就诊的重要原因［10，11］，除加强接触者检查外，还应加强对社区麻风歧视干预，这样才可能进一步缩短病人发现的延迟期，达到早期发现麻风病人的目的。

［1］沈建平，张国成，陈祥生，等.中国1949-2007年消除麻风病的历程及其流行特征［J］.中华流行病学杂志，2008，29 （11）：1095-1100.

［2］Shen J，Zhou M，Xu X，et al.A big challenge in case finding at low endemic situation：analysis on 1462 new leprosy patients detected in China in 2007［J］.Lepr Rev，2010，81 （3）：176-83.

［3］Wijesinghe PR，Settinayake S.An analysis of the pattern of detection of leprosy patients by institutions in the general health services in Sri Lanka after the integration of leprosy services into general health services［J］.Lepr Rev，2005，76 （4）：296-304.

［4］唐俊柏.麻风病人发现方法对比分析［J］.中国公共卫生，2005，21（11）：1288.

［5］顾昌林.麻风病线索调查中532例疑似病例分析［J］.江苏预防医学，2001，12（1）：28-29.

［6］Davoodian P，Dadvand H，Raz-Nahan M，et al.Case finding survey for leprosy in Iran：Bandar Abbas and Minab［J］. Lepr Rev，2009，80（4）：441-444.

［7］Van Veen NH，Meima A，Richardus JH.The relationship between detection delay and impairment in leprosy control：a comparison of patient cohorts from Bangladesh and Ethiopia ［J］.Lepr Rev，2006，77（4）：356-365.

［8］Nicholls PG，Ross L，Smith WC.Promoting early detection in leprosy-a literature review to identify proven and potential interventions addressing patient-related delay［J］.Lepr Rev，2006，77（4）：298-310.

［9］王景权，吴李梅，许亚平，等.我国麻风病健康教育的现状及对策［J］.中国公共卫生管理，2009，25（4）：441-443.

［10］汪芳金，金刚石，王景权，等.桐乡市农村社区居民麻风病歧视的定性研究［J］.上海预防医学，2010，22（2）：72-74.

［11］王景权，许亚平，吴李梅，等.浙江省农村居民麻风歧视及其影响因素研究［J］.中国农村卫生事业管理，2010，30 （11）：942-944.

（收稿：2015-05-03 修回：2015-05-31）

余美文，E-mail：yumeiwen@163.com

中国荷兰麻风病防治合作卫生系统研究项目（编号：HSR-2010-04）

1湖南省张家界市永定区疾病预防控制中心，湖南张家界，427000

2浙江省皮肤病防治研究所，浙江德清，313200

3中国CDC麻风病控制中心，江苏南京，210042