髓内钉入口供骨植骨治疗下肢骨干骨折临床研究

高宏文，陈秀云，陈景宇，顾海洋

(江苏省射阳县中医院骨科，江苏 盐城　224300)



髓内钉入口供骨植骨治疗下肢骨干骨折临床研究

高宏文，陈秀云，陈景宇，顾海洋

(江苏省射阳县中医院骨科，江苏 盐城224300)

摘要：目的探讨利用髓内钉入口处骨质供骨，在断端植骨治疗下肢骨干骨折的可行性。方法自2009年4月至2015年8月，对需要开放复位的52 例胫骨干及股骨干骨折予顺行交锁髓内钉静力型内固定的患者，以自制取骨器钻取髓内钉入口处松质骨，于断端进行植骨处理，并对其可行性进行研究。结果所有患者术中均可取出一定量的松质骨骨柱用于断端植骨，促进了骨折愈合。所有病例均获临床愈合，愈合时间最短7周，最长18周，平均11.7周。均未出现骨不连或延迟愈合，未出现感染及内固定松动等并发症。结论对需要开放复位的胫骨干及股骨干骨折患者予顺行交锁髓内钉静力型内固定时，可钻取髓内钉入口处松质骨，于断端进行植骨处理，以促进骨折的愈合，且无需增加新的创伤或加重患者经济负担。

关键词：下肢；骨干骨折；交锁髓内钉；内固定；植骨

自2009年4月至2015年8月，我院对不得不进行开放复位的52 例胫骨干及股骨干骨折予顺行交锁髓内钉静力型内固定的患者，术中以自制取骨器钻取髓内钉入口处松质骨对断端进行植骨处理，以促进骨折愈合，降低骨不连及延迟愈合的发生率，并对其可行性进行相关研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共52 例，均为需要切开复位的胫骨干及股骨干骨折予顺行交锁髓内钉静力型内固定的患者。其中男性29 例，女性23 例；年龄22～61 岁，平均37.6 岁。胫骨干骨折36 例(其中：42-A型3 例，42-B型25 例，42-C型8 例)，股骨干骨折16 例(其中：32-A型2 例，32-B型11 例，32-C型3 例)。开放性骨折10 例，闭合性骨折42 例；复合伤者(不计腓骨骨折)6 例。受伤至手术时间2 h～13 d。

1.2自制器械利用科室原有相关骨科器械予适当加工及组合，自制取骨器(见图1～2)，其中外套筒外径为10.8 mm，内径为10 mm，手柄及固定螺栓分别与外套筒内径及相关固定孔直径相匹配即可。

图1　自制取骨器各部件组装前实物图

图2　自制取骨器各部件组装后实物图

1.3手术方法于骨折断端作小切口，对部分开放性骨折患者可充分利用原外伤创口，尽量不进行骨膜剥离，将断端复位及简单临时固定。常规髓内钉入路显露，以进钉点圆心，以图2所示取骨器向髓腔方向(在胫骨与髓腔成11°夹角方向)旋转推进至有突破感(见图3)，拔出取骨器后将取骨器螺栓取下，向下推动手柄，即可取出直径10 mm×(36±4) mm，约(2.0±0.2) g的松质骨骨柱(见图4)，将所取骨柱保存于浸血的纱布中待用。自小号髓腔锉递增扩髓至合适型号，安装型号匹配的交锁髓内钉，根据术中情况决定是否予断端打拔加压处理，均采用静力型固定。冲洗创口后，将所取松质骨骨柱根据需要加工成大小适宜的数枚骨粒或骨条，植于骨折端及其周围。术后按交锁髓内钉内固定常规要求进行观察及处理。

图3　使用自制取骨器钻取胫骨上端　髓内钉入口处骨质大体照

图4　使用自制取骨器取得胫骨上端　髓内钉入口处骨柱实物图

2　结　　果

所有患者获4～15个月随访，平均7.6个月。骨折愈合标准：患肢局部无压痛及异常活动，无纵向叩击痛，可不扶拐负重行走3 min以上，X线片显示有连续骨痂通过骨折线。结果所有病例均获骨性愈合，骨折愈合时间最短7周，最长18周，平均11.7周；均未出现骨不连或延迟愈合，均未出现感染及髓内钉松动、断裂等并发症。

3　讨　　论

髓内钉内固定由于采用较为稳定的中心性内固定方式，在四肢骨干骨折内固定中具有无可替代的地位，临床上有着极其广泛的应用。髓内钉内固定以尽可能闭合复位穿钉为其特点及要求，以达到保护断端血供、有利断端愈合的目的。在临床工作中，对四肢骨干骨折(特别是股骨和胫骨干骨折)的交锁髓内钉内固定，在二级及二级以上医院已属于常规手术。但是，由于地方条件的差异，对尚不具备骨科手术牵引床的单位，骨折的闭合复位以及主钉的插入都将面临较大的挑战，而反复的闭合复位，则会加重断端软组织的损伤，从而丧失了闭合复位的优势，违背了闭合复位的初衷，同时也大大增加了医患放射线的接触；另外，在临床中常可遭遇一部分开放性骨折，甚或伴有少许骨质缺损，需要进行一期复位交锁髓内钉内固定，在手术过程中需要对断端进行适当显露及处理；第三，由于少部分患者对医学知识的一知半解以及错误的坚持，对骨折断端对位对线的影像要求较高，在医患关系相对敏感的今天，使医患沟通难度增加，容易导致部分医患矛盾潜伏或激化。面临以上种种情况，变通地采用小创口直视下复位交锁髓内钉内固定无疑是较为理想的选择。

但是，开放复位则意味着在交锁髓内钉内固定手术中对断端血供保护优势的削弱或丧失，从理论上讲增加了骨不连或延迟愈合的机会，未免太过可惜。在面临以上情况时，如果存在一种既可直视下复位，又能将开放复位对断端愈合的不良影响降到最低，甚或能适当加快骨折愈合进程的手术方案，无疑是骨科医师的最佳选择。

现有的理论和长期的临床实践证明，在断端植骨对骨折愈合进程具有毋庸置疑的促进作用。自体骨移植由于在成骨活性、骨诱导、骨传导等诸多方面具有无可比拟的优势，而且没有免疫干预和外源性感染因素，一直被奉为骨移植的“金标准”。而如果采用同种异体骨或人工骨植骨，由于成骨活性、骨诱导等能力的缺乏或不足，成骨效果低于自体骨移植，同时还需要考虑医疗费用的增加及排斥反应等可能。但假如采用常规供骨区自体骨植骨，则会给患者带来额外的创伤，患者的思想顾虑较多，若非迫不得已，一般患者均难以接受。

从解剖特点可知，胫骨和股骨上端由大量松质骨组成，常规髓内钉内固定手术中在髓内钉进钉点处开孔时，是以尖锥、扩孔器分别开口、扩孔，再以髓腔锉扩髓。在此操作过程中，髓内钉入口处的松质骨或被压缩，或被髓腔锉带出体外，或被带入髓腔。前两者对骨折断端成骨没有任何帮助，而残存在于髓腔内的骨粒，由于反复的机械破坏作用，体积较小，其中体积小于75～125μm的骨粒则完全没有成骨活性，故对断端成骨帮助有限，从而造成了髓内钉入口处松质骨的浪费[1]。基于以上情况，针对需要采用小切口开放复位的病例，本院自行研究设计了上述取骨器，于髓内钉入口处取骨，充分利用髓内钉入口处约直径10 mm×36 mm大小的松质骨骨柱，制成大小适宜的数枚骨粒或骨条，在断端及其周围植骨，起到促进骨折愈合的作用。

考虑到取骨后髓内钉的稳定性问题，我们参考了本院常用的胫骨髓内钉、股骨髓内钉及股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)的钉尾直径，根据其最小钉尾直径11 mm，将取骨器外套筒外径设计为10.8 mm，这样就不会对局部取骨以后的各项操作数据造成任何影响。同时由于交锁髓内钉内固定的稳定性主要是由主钉与髓腔壁之间的摩擦力，以及上下锁钉固定后共同形成的钉-骨复合体提供，所以该取骨方式不会出现主钉的松动问题，临床观察中亦无一例出现以上情况[2]。但个人认为，该取骨方式对严重骨质疏松的患者需予综合考虑。同时，本术式中的植骨仅作为促进骨折愈合的手段之一，对有明显骨缺损的骨折、陈旧性骨折、骨肿瘤和出现骨不连再次手术等植骨需求量较大的病例，可考虑作为正常植骨处理的骨量补充。

另外，在髓内钉技术日益创新、应用范围日益扩大的今天，作者认为该取骨方法可推广应用于需进行局部开放复位的不同部位及不同类型的髓内钉内固定手术[3]；同时，在今后的临床应用中可配备不同直径的取骨器，术中选择比预估使用的髓内钉钉尾直径略小但最接近的型号，从而使所取骨量达到最大化。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(上下册)[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：2294-2297.

[2]罗先正，邱贵兴，梁国穗.髓内钉内固定[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：14-17.

[3]黄长明，傅仰攀，范华强，等.关节镜辅助下逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效观察[J].实用骨科杂志，2014，20(6)：555-337.

文章编号：1008-5572(2016)07-0667-03

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-06-08

作者简介：高宏文(1975- )，男，副主任医师，江苏省射阳县中医院骨科，224300。