徒手牵引复位下内固定治疗股骨转子间骨折的疗效分析

邓英虎，汪康，季冬，佘迪，张韬，程珺，夏良政

(皖南医学院附属铜陵市人民医院骨二科，安徽 铜陵　244000)



徒手牵引复位下内固定治疗股骨转子间骨折的疗效分析

邓英虎，汪康，季冬，佘迪，张韬，程珺，夏良政

(皖南医学院附属铜陵市人民医院骨二科，安徽 铜陵244000)

摘要：目的回顾分析在徒手牵引复位下，内固定治疗股骨转子间骨折的临床疗效及手术策略。方法回顾我科自2013年1月至2015年8月，随访64 例股骨转子间骨折手术患者，在徒手牵引复位下分别采用髓内股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及髓外股骨近端解剖锁定钢板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)固定各32 例。PFNA组采用闭合复位31 例，切开复位1 例，PF-LCP组均采用切开复位。应用Harris髋关节功能评分系统评价患者康复情况，术后门诊随访观察骨折愈合及内植物稳定情况。结果PFNA组术中继发股骨干内侧骨皮质劈裂2 例，而PF-LCP组没有出现，两组相比差异无统计学意义(P=0.151)。术后3 d内两组各有1 例出现内固定切出股骨头颈，两组相比差异无统计学意义(P=1.00)。两组均无感染发生，PFNA组无新发内固定松动，总的内固定松动率为3.1%；PF-LCP组远期随访有5 例新发内固定松动，总的内固定松动率为18.8%，两组相比差异有统计学意义(P=0.045)。Harris功能评分显示，PFNA组优良率为87.5%，PF-LCP组优良率仅为65.6%，两组相比差异有统计学意义(P=0.039)。结论术中徒手牵引同样能够达到股骨转子间骨折理想复位效果，PFNA较PF-LCP内固定更加稳定，临床疗效佳，但需要注意手术操作技巧。

关键词：转子间骨折；髓内固定；髓外固定；股骨

股骨转子间骨折常表现为下肢明显短缩、外旋移位和髋关节活动受限，选择手术治疗可良好复位、有效固定和早期功能锻炼，避免长期卧床相关并发症的发生。文献报道集中在骨科专用牵引床使用基础上，骨折达到良好复位条件下使用髓内股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和髓外股骨近端解剖锁定钢板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)固定手术，均达到较为理想的治疗效果，其中髓内固定具有创伤小、固定稳定、恢复快等优势。但关于如何在简易木板床上结合徒手间断牵引复位进行该手术治疗的相关报道罕见。回顾我科自2013年1月至2015年8月，在徒手牵引复位下运用PFNA和PF-LCP固定方法共治疗股骨转子间骨折患者64 例，现就其临床疗效及相关手术策略报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料64 例患者中PFNA和PF-LCP组各32 例，PFNA组中男15 例，女17 例，年龄43～92 岁，平均年龄为(71.91±11.59) 岁；PF-LCP组中男18 例，女14 例，年龄37～87 岁，平均年龄(68.72±14.25) 岁。AO分型：PFNA组中31-A1型7 例，31-A2型16 例，31-A3型9 例；PF-LCP组中31-A1型9 例，31-A2型18 例，31-A3型5 例。致伤原因：PFNA组中跌伤22 例，车祸伤8 例，高处坠落伤2 例；PF-LCP组中跌伤24 例，车祸伤7 例，高处坠落伤1 例。受伤部位均为单侧。合并伤：坐骨神经损伤1 例，胫骨平台及股骨多段骨折1 例，尺桡骨骨折4 例，肱骨近端骨折2 例，肩胛骨、锁骨及多发肋骨骨折1 例。高龄患者大多存在基础疾病，常见高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、帕金森病及老年痴呆等，入院后完善术前检查，全身情况得到控制后尽早手术治疗。本组仅1 例急诊行PF-LCP手术。两组患者在年龄、性别、受伤因素及骨折类型方面差异没有统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。

1.2手术方法手术均在木床上进行，行腰硬联合或全身麻醉，PF-LCP手术患者均取仰卧位，髋部稍垫高。PFNA手术时取仰卧位或健侧卧位，仰卧时腰髋部及患肢均以海绵垫垫高，对侧下肢给予弹力绷带绑扎后屈膝屈髋固定；侧卧位时保持骨盆固定及对侧下肢极度屈膝屈髋位。PF-LCP手术时沿大粗隆顶点下股骨近端外侧作长10～14 cm切口，电刀切开股外侧肌纤维，注意旋股外侧动脉肌肉穿支的结扎止血，适当暴露骨折端及股骨颈基底部，患肢内收内旋牵引下复位，先临时以2枚克氏针偏股骨颈上方固定骨折端，透视了解骨折复位情况，再选择合适长度PF-LCP置于股骨近端外侧，调整前倾角，根据锁定螺钉瞄准器向股骨颈内钻入3～4 枚定位导针，正侧位透视导针位置满意后再顺序置钉。其中股骨颈内拧入1枚锁定螺钉后要在股骨远端滑动孔拧入1枚普通加压螺钉，可保持钢板与股骨近端良好贴附。PFNA手术时在大粗隆顶点上方作4～6 cm纵形切口，锐性切开臀中肌纤维，患肢内收内旋，在大粗隆顶点钻入定位导针，C型臂X线机透视检查导针位置良好，沿导针开口后拔出定位导针，重新置入长导针至股骨远端髓腔内，近端扩髓后徒手持续内收内旋位牵引复位下置入合适直径大小的PFNA主钉，主钉安放时的插入深度以防旋刀片位于股骨颈纵轴中下1/3为标准。主钉置入成功后，侧向瞄准器导引下打入1枚股骨颈克氏针定位，在钻入克氏针过程中如果遇到阻力，需要及时调整主钉前倾角后再钻入，保证正位透视下针尖位于股骨颈纵轴中下1/3，侧位针尖位于股骨头中央，依次沿导针测量、钻孔。在侧向瞄准杆辅助下，向股骨颈内击打置入螺旋刀片，轻锤至软骨下骨5 mm处锁定，对于外侧壁移位明显的较大骨块可辅助股骨颈加压空心螺纹钉复位固定；最后瞄准器导向锁定PFNA主钉远端螺钉。对于合并存在的尺桡骨、锁骨、肱骨近端、胫骨平台及股骨骨折一期给予切开复位钢板内固定术，合并存在的肩胛骨及多发肋骨骨折为稳定性损伤，未予进一步处理；合并存在的坐骨神经损伤拟观察3个月，暂未予切开探查。

1.3术后处理常规予心电监护、吸氧、预防感染、抗凝等治疗，并积极处理合并存在的其他系统疾病，少数高龄患者需入重症监护病房观察。及时复查血常规、血生化等指标，必要时给予成分输血或输注白蛋白。根据术后引流情况决定拔管时间，一般在48 h内去除引流管，部分PFNA组患者术后未放置引流管。拔管后及时复查X线。骨质疏松患者合理选择和使用抗骨质疏松药物。术后第2天即开始行下肢肌肉收缩和髋关节被动屈伸活动，指导做屈髋、膝等不负重的功能康复活动，定期复查X线片后决定负重情况，完全负重一定要在骨折愈合基础上进行。

1.4术后随访及疗效评定术后l、3、6个月和1年门诊随访，每次摄片观察骨折愈合及内固定物情况。所有患者获得1～30个月随访，PFNA组平均随访时间为(12.58±6.84)个月，PF-LCP组平均随访时间为(17.97±6.21)个月。随访内容包括患者主诉、髋关节功能检查和X线检查。采用Harris评分标准对髋关节功能恢复的情况进行评估。

1.5统计学处理数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

PFNA组采用闭合复位31 例，切开复位1 例，主要属于难复性股骨转子间骨折，并伴有坐骨神经损伤，术中无法徒手牵引闭合复位。PFNA组术中继发股骨干内侧骨皮质劈裂2 例，其中1 例为术中置入直径11 mm主钉时出现，为髓内钉远端内侧皮质破裂，但考虑皮质破裂仅达股骨周径1/2且稳定，未予更换加长型髓内钉；另1 例为术后第2日复查X线片发现，骨折位于髓内钉中下1/3段内侧，无明显移位，给予患肢皮牵引治疗。术后第2日发现螺旋刀片切出股骨头并给予翻修手术1 例(见图1～3)。术后因二次外伤致股骨髓内钉远端再骨折2 例，1 例为术后15个月因车祸致伤，原骨折部位已骨性愈合，给予取出内固定，改股骨髁上逆行髓内钉固定；另1 例为术后7个月摔伤，骨折部位也已愈合，给予换加长型PFNA治疗，但该患者于术后再次摔伤致股骨髁上骨折，采取石膏外固定，遗留有一定程度的患肢外旋畸形。有1 例术中发现尾帽放于髓腔主钉后侧，取出后重新正确安放尾帽。PF-LCP组均采用切开复位，术后第3日发现股骨头颈部位螺钉切出伴骨折再移位1 例，该患者同时患有老年痴呆，给予患肢胫骨结节牵引2个月后骨折畸形愈合。住院期间影像学评价：PFNA组骨折复位优28 例，可3 例，差1 例；PF-LCP组骨折复位优20 例，可8 例，差4 例。64 例患者接受1～30个月随访，PFNA组的平均随访时间为(12.58±6.84)个月，PF-LCP组(17.97±6.21)个月，均无感染发生。PFNA组无新发内固定失效发生，骨折均正常愈合，术后总内固定松动率为3.1%，而PF-LCP组新出现内固定松动5 例，总内固定松动率为18.8%，骨折移位后均保守治疗下畸形愈合(见图4～6)，两组内固定松动率相比差异具有统计学意义(χ2=4.010，P=0.045)。Harris功能评分显示，PFNA组优18 例，良10 例，可4 例，优良率为87.5%。PF-LCP组优10 例，良11 例，可3 例，差8 例，优良率为65.6%。优良率相比差异具有统计学意义(χ2=4.267，P=0.039)。

图1术前双髋关节CT片示左股骨转子间骨折(AO A1-2型)

图2　术后第2日X线片示螺旋刀片松动、切出股骨头

图3　内固定翻修术后见内固定良好

图4　　　术前双髋关节正位X线片示右股骨转子间粉碎性骨折(AO A2-2型)

图5　术后3日X线片示内固定位置良好

图6　术后2个月X线片可见股骨颈内3枚螺钉均松动，骨折移位

3　讨　　论

老年股骨转子间骨折患者基础疾病常见，属于临床高危人群，在选择保守治疗或手术治疗时均有一定的死亡率，但早期手术可使骨折获得良好复位和稳定的固定，尽早离床功能锻炼和防止并发症的发生，因此内固定手术成为治疗股骨转子间骨折的首选方法。

常用的内固定方法有髓外固定和髓内固定。髓外固定中常见的有动力髋螺钉系统(dynamic hip screw，DHS)[1-2]、股骨近端解剖型钢板[3]和股骨近端锁定型钢板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)[4]等，均属于偏心固定。但PF-LCP属于角稳定固定，理论上能有效避免DHS主钉退出和存在的螺钉松动问题，并可根据粉碎性骨折类型实行长跨度钢板加稀疏螺钉的桥式固定方式，具有弹性固定结构，能使骨痂快速生长，使骨折部位二期愈合。髓内固定有Gamma钉[5]、股骨近端髓内钉(proximal pemoral nail，PFN)[6]、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[7-10]和INTERTAN髓内钉[9-10]等。总体上髓内固定物轴线距离人体重心垂线更近，力臂更短，负荷更小，且内植物角稳定性高，对股骨内侧皮质的完整性要求低，尤其适用于不稳定转子间骨折患者。我们在临床上使用的PFNA是用1枚螺旋刀片代替2枚螺钉，在将螺旋刀片击入股骨头的过程中，可使松质骨被压得更紧，增加股骨头和螺旋刀片之间的把持力，再经过置入后锁定处理，有效制止了螺旋刀片和股骨头之间的旋转。在螺旋刀片打入过程中，可以使周围的骨质压缩得更紧，较螺钉更能耐受频繁的负重剪切力而较少发生螺钉移位、螺钉切出及髋内翻。

目前国内关于PF-LCP和PFNA的临床研究较多，认为PFNA临床治疗效果优良，适用于各种类型的股骨转子间骨折，但其相关使用经验多是在骨科牵引床良好牵引复位的情况下获得的[11-12]。而我们在没有牵引床的条件下如何维持有效复位，并进一步正确置入髓内钉成为手术关键，成为影响患者治疗效果的重要因素。我们总结PF-LCP术中注意事项：a)术中一定要先给予骨折良好的复位和克氏针临时固定，必要时可辅以骨折复位钳复位，另外钻入的克氏针要尽量靠近股骨颈上方并与股骨颈轴线平行，减少股骨颈内安放导针、钻孔置钉的影响，术中一旦出现空心钻头与克氏针发生碰撞要及时停止，否则极易出现钻头或克氏针断裂于股骨颈内。b)暴露股骨颈基底部有助于初步判定骨折复位情况，并可作为股骨颈置入导针时掌握前倾角的参考。c)一旦根据锁定孔定位器确定的导针位置偏前或偏后，不要随意在没有定位器的情况下任意调整导针位置，否则拧入螺钉时将没有锁定作用，即失去其角稳定作用，内固定松动机会增大。本组内固定松动病例术中均有部分螺钉因上述原因未锁定。d)骨折尽量追求解剖复位，最基本要满足股骨颈基底部的阳性支撑要求，也就是说要保证股骨颈基底部最内侧皮质位于股骨近端内侧皮质的外侧，达到骨折远端对近端良好的支撑要求。e)对于合并有颅脑外伤后遗症或老年痴呆等对治疗依从性较差的患者，要尽量避免选择PF-LCP，即使达到初始稳定性术后也极易出现早期松动。本组1 例因上述因素致术后第3日内固定松动移位。使用PFNA固定时需注意如下事项：a)术前体位很关键，平卧位手术要求患者平卧在木床上，腰髋部及患肢均以海绵垫垫高，对侧下肢给予弹力绷带绑扎，减少深静脉血栓形成，床旁放置一固定架，便于保持健肢能够充分屈膝屈髋固定；若是健侧卧位，则保持健侧下肢极度屈膝屈髋，减少术中透视时健侧股骨头颈的干扰。b)手摸心会法确认开口位置：个人经验是正位像上入钉点一定要正确。先以左手示指探及股骨大转子顶点略偏内侧，沿示指将1枚直径为3.2 mm的螺纹导针钻入股骨髓腔，确保正位透视显示入钉点位置正确。侧位像可以忽略，但是在选择进针点过程中要尽量用手指感受到其侧位像上的大概位置，也就是要尽量满足大转子前中1/3交界处。术中最好能够顺利将螺纹导针通过骨折端插入股骨远端髓腔，但在徒手牵引的情况下非常困难，多数情况下导针尖端会抵在骨折近端内侧皮质，若反复调整将大大增加手术时间及创伤。经验认为一旦正位片上导针开口位置良好，在患肢极度内收基础上可尝试开口，再利用开口锥的弧度及软导针的可弯曲性，通过开口将软导针置入股骨髓腔内，术中可明显有导针沿股骨内侧滑动入髓腔的感觉。c)间断维持牵引：分别选择在钻入定位导针及近端开口、近端扩髓及插入主钉、螺旋刀片的定位及置钉时需要一定程度的对抗牵引。d)辅助固定：当置入主钉后，由于不能保证持续牵引的有效性，可在牵引下于股骨颈上后方临时钻入1枚直径2.5 mm克氏针1根辅助维持复位。大转子明显外移时可选择股骨颈空心加压螺纹钉固定。e)主钉的直径一般10 mm比较合适，11 mm主钉慎用，否则容易导致股骨劈裂。本组1 例股骨内侧劈裂患者就是上述原因所致。如果主钉过细，不容易维持正常前倾角，且在安放股骨颈螺旋刀片工作套管微调加压时容易导致主钉再次上移，进而引起螺旋刀片定位导针上移。另1 例患者是侧卧位手术，可能与置入髓内钉过程中过度内收患肢、与板床边缘发生杠杆作用有关；e)安放主钉尾帽时要避免将尾帽放于主钉之外。f)严重骨质疏松患者，空心钻头避免入股骨颈过深，尽量保留骨质，要一次性击入螺旋刀片，避免螺钉刀片尖端与股骨头中心之间的距离过大，即要保证合适的尖顶距，避免刀片靠近股骨头的上方。本组1 例术后第2日出现螺旋刀片松动并切出股骨头颈现象，主要是刀片位置偏股骨头上方、尖顶距过大所致，经重新翻修后2个月骨折愈合，且患者功能恢复佳。g)外侧壁不完整且存在冠状位骨折移位的患者要慎用PFNA。本组有1 例术中置入髓内钉时骨折出现再移位，调整入钉点后进一步破坏外侧壁，导致插入髓内钉后主钉近端外移，骨折进一步移位，再次尝试切开复位，并辅以克氏针临时固定外侧壁骨块，虽可重新插钉，但拔出克氏针后再次出现内固定移位失效，改PF-LCP并联合使用钢丝捆扎固定后完成手术。术中出血较多，时间长，患者创伤大，但患者在随访过程中发现骨折于术后4个月愈合，且无内固定松动。h)本组1 例术前合并坐骨神经损伤的骨折患者，骨折属于AO 31-A2型，骨折远端明显上移，术前MRI显示臀后肌肉区广泛损伤。我们在尝试闭合复位时很顺利插入髓内钉，但无论如何牵引，骨折均无法复位，遂向远端延长切口，并暴露股骨颈基底部前方区域，探查见较多软组织嵌入骨折端，包括关节囊、髂股等组织，给予彻底松解嵌入的软组织，并在股骨头内钻入1枚斯氏针进行调整股骨头的旋转移位，复位满意后临时以克氏针固定，再顺序完成各步手术操作。

根据我们的资料分析，简易木床结合徒手牵引复位，同样能够达到对股骨转子间骨折较好的治疗效果，但是仍有少数病例术中很难达到理想复位及坚强固定，这也是徒手牵引复位主要存在的问题，另外术中患者接受的X射线辐射量可能增加。总之，闭合复位髓内固定系统较股骨近端解剖型锁定钢板更加符合AO坚强固定的理念，生物力学稳定性坚强，内固定松动少见，可早期下地行走；又体现了BO和微创外科的精髓，符合“快速康复”理论要求，尤其对老年骨质疏松性转子间骨折是一种理想的治疗方法。尽管徒手牵引下行髓内固定手术存在一定的困难，但只要充分评估骨折类型及正确操作，同样能够达到理想的骨折复位固定效果。

参考文献：

[1]张玺，魏万富，祝春霞，等．动力髋螺钉联合空心钉治疗A2型股骨粗隆间骨折[J]．中国矫形外科杂志，2014，22(18)：1661-1665．

[2]Zehir S，Zehir R，Zehir S，et al．Proximal femoral nail antirotation against dynamic hip screw for unstable trochanteric fractures：a prospective randomized comparison[J]．Eur J Trauma Emerg Surg，2015，41(4)：393-400．

[3]陈子华，徐国香．股骨近端解剖型钢板在股骨转子间骨折中应用[J]．中国临床解剖学杂志，2007，25(5)：604-605．

[4]Saini P，Kumar R，Shekhawat V，et al．Biological fixation of comminuted subtrochanteric fractures with proximal femur locking compression plate[J]．Injury，2013，44(2)：226-231．

[5]Kempf I，Grosse A，Taglang G，et al．Gamma nail in the treatment of closed trochanteric fractures．Results and indications of 121 cases[J]．Orthop Traumatol Surg Res，2014，100(1)：75-83．

[6]Pires RE，Santana EO Jr，Santos LE，et al．Failure of fixation of trochanteric femur fractures：Clinical recommendations for avoiding Z-effect and reverse Z-effect type complications[J]．Patient Saf Surg，2011，22(5)：17．

[7]Sadic S，Custovic S，Jasarevic M，et al．Proximal femoral nail antirotation in treatment of fractures of proximal femur[J]．Med Arh，2014，68(3)：173-177．

[8]Kammerlander C，Doshi H，Gebhard F，et al．Long-term results of the augmented PFNA：a prospective multicenter trial[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2014，134(3)：343-349．

[9]张金辉，张科学，张立海，等．老年股骨粗隆间骨折股骨近端抗旋髓内钉和股骨近端髓内钉InterTAN的选择和疗效评价[J]．中国修复重建外科杂志，2015，29(5)：538-541．

[10]Seyhan M，Turkmen I，Unay K，et al．Do PFNA devices and Intertan nails both have the same effects in the treatment of trochantericfractures?A prospective clinical study[J]．J Orthop Sci，2015，20(6)：1053-1061．

[11]石永新，李富琴，谭文甫，等．股骨近端防旋髓内钉与锁定加压接骨板治疗老年外侧壁薄弱型股骨粗隆间骨折疗效比较[J]．中国修复重建外科杂志，2014，28(10)：1199-1203．

[12]武振东，王超，朱东，等．InterTan系统与防旋型股骨近端髓内钉治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效评价[J]．中国老年学杂志，2013，33(3)：497-500．

文章编号：1008-5572(2016)07-0646-05

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

收稿日期：2015-12-17

作者简介：邓英虎(1974- )，男，副主任医师，皖南医学院附属铜陵市人民医院骨二科，244000。