糖耐量正常的多囊卵巢综合征患者糖脂代谢情况分析

高婧，周莉，陈慧，陈晨



·论著·

糖耐量正常的多囊卵巢综合征患者糖脂代谢情况分析

高婧，周莉，陈慧，陈晨

目的：探讨糖耐量正常的多囊卵巢综合征（PCOS）患者糖脂代谢情况。方法：对144例根据鹿特丹标准诊断的PCOS患者进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验（IRT），月经正常的女性100例作为对照组。结果：与正常对照组相比，PCOS患者0，30，60，180min的血糖和血胰岛素水平、稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）及血糖和血胰岛素曲线下面积显著增高（P＜0.05），此外血脂参数中三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）及低密度脂蛋白胆固醇PCOS组高于对照组，高密度脂蛋白胆固醇低于对照组；根据体质量指数（BMI）对糖耐量正常的PCOS组进行分组分析，发现肥胖组（BMI≥25 kg/m2）糖脂代谢能力仍低于非肥胖组（BMI＜25 kg/m2）：肥胖组0，60，120，180 min血糖和血胰岛素水平、HOMA-IR、HOMA-β及TG均高于非肥胖组（P＜0.05）。结论：对糖耐量正常的PCOS患者建议应常规进行OGTT和IRT观察血糖和血胰岛素分泌情况，从而筛查出糖耐量正常但存在胰岛素抵抗的患者，给予早期干预。对糖耐量正常的肥胖PCOS患者，应更加积极地检测并随访其胰岛素、血脂水平。

多囊卵巢综合征；葡糖耐量试验；血糖；胰岛素；胰岛素抗药性

【Abstract】Objective:To investigate the glucose and lipid metabolism indexes in patients with normal glucose tolerance and polycystic ovary syndrome（PCOS）.M ethods：PCOS was diagnosed according to the Rotterdam Criterion.One hundred and forty-four patients with PCOS undertaken the oral glucose tolerance test （OGTT）and the insulin release test（IRT）.One hundred healthy women with normalmenstrual cycle served as the control group.Results：Compared with the control group，PCOS patients with normal glucose tolerance had a higher BMI，higher serum glucose and insulin levels at 0，30，60 and 180min in OGTT and IRT，higher levels of HOMA-IR and HOMA-β，and the increased area under curves（AUCs）of glucose and insulin（P＜0.05）. Additionally，the subgroup analysis was employed based on BMI.In PCOS patients with normal glucose tolerance，the obese subgroup（BMI≥25 kg/m2）had higher serum glucose and insulin levels at 0，60，120 and 180min in OGTT and IRT，higher levels of HOMA-IR and HOMA-β，and the increased level of TG when compared with the non-obese subgroup（P＜0.05），which indicated that the ability of glucose and lipid metabolism in those obese PCOS patientswas still impaired though they were with normal glucose tolerance after OGTT.Conclusions：OGTT and IRT should be routinely suggested for those PCOS patients with normal glucose tolerance so as to find the potential insulin resistence and to intervent early.For those obese PCOS patientswith normal glucose tolerance，it should be advised to check actively the levels of insulin and serum lipid and to have termly the follow-up visit.

【Keywords】Polycystic ovary syndrome；Glucose tolerance test；Blood glucose；Insulin；Insulin resistance

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：285-288）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病，在我国不孕群体中PCOS的患病率为30%～40%［1］。在临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵或者稀发排卵、卵巢多囊改变为特征，并常伴有不同程度的糖脂代谢异常［2］。目前认为糖代谢紊乱的根本原因是胰岛素抵抗（insulin resistance，IR），而约50%～70%的PCOS患者存在IR［3］。评估IR的“金标准”是葡萄糖钳夹技术［4］，但该技术费用昂贵、操作费时，不能普及，无法应用于临床。2013年美国内分泌学会（The Endocrine Society）专家小组建议PCOS患者在妊娠前均应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查［5］，但是IR可发生于血糖代谢异常之前。因此本研究对糖耐量正常的PCOS患者进行OGTT的同时进行胰岛素释放试验（IRT），观察患者胰岛素分泌情况，归纳其临床特点，并与健康者对比糖脂代谢的差异，推广IRT在PCOS患者中的应用，进而更好地为临床治疗不同亚型的PCOS患者提供临床数据和治疗依据。

作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科通信作者：陈晨，E-mail：ruijincasep@163.com

1　对象与方法

1.1研究对象纳入2012年5月—2015年6月在本院妇产科初次就诊并且糖耐量正常的PCOS患者144例作为PCOS组。PCOS诊断标准符合2003年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）和美国生殖医学学会（ASRM）在荷兰鹿特丹会议上推荐的PCOS诊断标准［6］，即：①无排卵和（或）稀发排卵；②高雄激素的临床表现（如多毛、痤疮）和（或）生化依据；③超声表现为多囊样卵巢，即一侧或两侧卵巢有直径2～9mm的小卵泡＞12个，和（或）卵巢体积＞10mL；具备以上3条中的2条及以上就可诊断为PCOS。所有患者均排除高泌乳素血症及产生高雄激素血症的其他内分泌疾病，如库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢或肾上腺肿瘤等，且最近3个月未用过激素类药物。根据2003年世界卫生组织（WHO）建议的糖尿病诊断和分型标准［7］，糖耐量正常（normal glucose tolerance，NGT）的诊断标准为空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）＜6.1mmol/L，OGTT 2 h血糖（postload glucose，PG）＜7.8mmol/L。根据体质量指数（BMI），按照WHO 2000年国际肥胖特别工作组提出的亚太地区标准将PCOS患者分为非肥胖组（BMI＜25 kg/m2）105例和肥胖组（BMI≥25 kg/m2）39例。纳入的144例糖耐量正常的PCOS患者，平均年龄为（24.84±4.88）岁，平均BMI为（23.17±4.06）kg/m2，其中PCOS非肥胖组105例，平均年龄（24.80±4.54）岁，平均BMI为（21.13± 2.10）kg/m2；PCOS肥胖组39例，平均年龄（24.95±5.74）岁，平均BMI为（28.65±2.74）kg/m2。对照组为BMI＜25 kg/m2的育龄健康妇女志愿者100例，无月经不规则及多毛、痤疮现象，且无糖尿病家族史。平均年龄为（24.94±3.80）岁，平均BMI为（20.49±1.39）kg/m2。

1.2观察指标

1.2.1人体测量由同一记录者询问病史，并记录身高、体质量并计算BMI。

1.2.2血生化测定OGTT和IRT口服50%的葡萄糖注射液（20mL/支，10 g）7.5支，从服糖水第1口开始计时，于服糖水后30，60，120，180min分别采前臂肘正中静脉血测血糖、胰岛素水平。具体测定时相包括FPG、服糖后30min血糖（G30）、服糖后60min血糖（G60）、服糖后120min血糖（G120）、服糖后180min血糖（G180）；空腹胰岛素（FINS）、服糖后30min胰岛素（I30）、服糖后60min胰岛素（I60）、服糖后120min胰岛素（I120）、服糖后180 min胰岛素（I180）。并计算稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5、胰岛β细胞功能指数（HOMA-β）=（20×FINS）/（FPG-3.5）、葡萄糖曲线下面积AUCG= （FPG+G120）/2+G60，胰岛素曲线下面积AUCI=（FINS+I120）/2+I60［9］。通过葡萄糖激酶法经自动生化仪（ADVIA-1650 Chemistry System，德国Siemens公司）进行检测。本研究经本院伦理委员会批准同意。所有入选对象均签定知情同意书。

测定OGTT和IRT当天同时经自动生化仪（ADVIA-1650 Chemistry System，德国Siemens公司）检测血脂指标，即血三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。定量资料采用中位数（百分位数）［M（P25，P75）］或者均数±标准差（±s）表示，若数据呈正态分布，两组间比较采用两独立样本t检验；若数据呈非正态分布，对数据进行对数转化。以P＜0.05为差异具有统计学意义。不同时相的血糖和血胰岛素均值折线图用EXCEL 2007制作。

2　结果

2.1对照组的OGTT和IRT情况100例健康对照组糖耐量结果均在正常范围内，见表1。

表1　对照组OGTT和IRT情况［M（P25，P75）］

2.2对照组和PCOS组血糖和血胰岛素的变化趋势对照组和PCOS非肥胖组血糖峰值均出现在服糖后30min，而PCOS肥胖组血糖峰值延迟至服糖后60min，且峰值最高，PCOS非肥胖组次之，均高于正常对照组，见图1。图2提示对照组血胰岛素峰值出现在服糖后30min，服糖后180min血胰岛素水平降至正常（＜20m IU/L）。PCOS患者的血胰岛素水平明显高于正常对照组，非肥胖组和肥胖组峰值分别出现在服糖后120min和60min，肥胖组0，30，60min血胰岛素水平均高于非肥胖亚组，而峰值（120min）及180min胰岛素水平低于非肥胖组。

2.3PCOS患者与对照组各时相血糖和血胰岛素水平的比较校正年龄和BMI后，PCOS患者的0，30，60，180min的血糖和各个时间点的血胰岛素均高于对照组，HOMA-IR、HOMA-β、AUCG及AUCI也高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。PCOS非肥胖组0，30，180min血糖和血胰岛素，以及HOMAIR、AUCI均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCOS肥胖组各个时间点的血糖、血胰岛素各项指标均显著高于对照组（P＜0.05）。PCOS肥胖组的0，60，120，180 min血糖和血胰岛素水平及HOMA-IR、HOMA-β、AUCG、AUCI均高于PCOS非肥胖组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.4对照组和PCOS组血脂参数的比较虽然PCOS患者血脂各项指标均值在正常范围之内，但是在校正年龄和BMI后，TG、TC及LDL-c高于对照组，HDL低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PCOS非肥胖组和肥胖组的TG、HDL-c比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

图1　血糖在对照组和PCOS亚组中的变化趋势

图2　胰岛素在对照组和PCOS亚组中的变化趋势

表2　PCOS患者与对照组各时相血糖和血胰岛素水平的比较（±s）

表2　PCOS患者与对照组各时相血糖和血胰岛素水平的比较（±s）

注：*与对照组相比P＜0.05；#与PCOS非肥胖组相比P＜0.05。

组别nFPG（mmol/L）G30（mmol/L）G60（mmol/L）G120（mmol/L）对照组1000.68±0.030.86±0.070.81±0.100.74±0.08 PCOS组1440.69±0.04*0.89±0.07*0.85±0.11*0.75±0.08 PCOS非肥胖组1050.69±0.03*0.88±0.07*0.83±0.110.73±0.08 PCOS肥胖组390.70±0.04*#0.90±0.06*0.90±0.09*#0.79±0.06*#G180（mmol/L）0.63±0.11 0.67±0.10* 0.66±0.10* 0.69±0.09*#FINS（mIU/L）I30（mIU/L）0.77±0.251.69±0.28 0.92±0.26*1.94±0.26* 0.85±0.22*1.92±0.25* 1.12±0.25*#1.99±0.29* I120（mIU/L）1.57±0.25 1.80±0.36* 1.73±0.37 1.97±0.26*#I180（mIU/L）1.10±0.34 1.41±0.41* 1.36±0.42* 1.56±0.35*#HOMA-IRHOMA-βAUCGAUCI 0.10±0.251.99±0.281.07±0.071.93±0.29 0.26±0.27*2.08±0.25*1.09±0.08*2.22±0.30* 0.19±0.23*2.03±0.221.08±0.082.17±0.31* 0.48±0.26*#2.25±0.26*#1.13±0.07*#2.37±0.24*#I60（mIU/L）1.68±0.25 1.94±0.29* 1.89±0.28 2.08±0.27*#组别n对照组100 PCOS组144 PCOS非肥胖组105 PCOS肥胖组39

表3　对照组和PCOS组血脂参数的比较（±s）

表3　对照组和PCOS组血脂参数的比较（±s）

注：*与对照组相比P＜0.05；#与PCOS非肥胖组相比P＜0.05。对照组5例血脂结果缺如，PCOS组10例血脂结果缺如。

组别nTG （mmol/L）TC （mmol/L）HDL-c （mmol/L）LDL-c （mmol/L）对照组950.70±0.204.11±0.651.59±0.272.22±0.55 PCOS组1341.33±2.10*4.64±0.84*1.41±0.36*2.74±0.68* PCOS非肥胖组981.06±0.50*4.64±0.80*1.51±0.332.68±0.64* PCOS肥胖组361.96±3.69*#4.64±0.93*1.17±0.31*#2.88±0.75*

3讨论

PCOS是女性青春期前后发病而影响终身的内分泌紊乱疾病，表现为多系统的代谢功能紊乱。自从Burghen等［8］于1980年首次提出PCOS患者存在高胰岛素血症以来，越来越多的研究认为IR可能是PCOS的始动和中心环节。目前临床上多将FINS及HOMA-IR作为IR评估简易指标，此外还有HOMA-β、AUCG和AUCI等［9］，但是这些指标只能评估部分的胰岛素分泌情况，无法观察胰岛素分泌峰值大小和延时状态，对于潜在的胰岛功能低下必须进行激发或糖负荷试验才能进一步评判。罗雪珍等［10］研究发现，对糖耐量正常的PCOS患者采用胰岛素释放曲线进行分析，IR总患病率为45%左右，即很多OGTT正常的患者胰岛素分泌已经发生了异常。本研究则进一步研究糖耐量正常的PCOS胰岛素分泌情况。

本研究中，对照组的血糖和血胰岛素水平与国内文献报道相一致［10-11］，但略高于国外Kulshreshtha等［12］的报道，可能与种族背景有关，也可能与本研究中对照组年龄相对偏大有关［（22.8±4.5）岁vs.（24.97± 3.80）岁］。本研究结果提示正常对照组血糖和血胰岛素峰值均在服糖后30min出现，PCOS肥胖组的血糖、血胰岛素峰值均出现在服糖后60min，即PCOS肥胖组血糖和血胰岛素均出现了30min的延迟；而PCOS非肥胖组血糖峰值出现在服糖后30min，血胰岛素峰值出现在服糖后120min，即PCOS非肥胖组血糖不出现延迟，但血胰岛素出现90min的延迟高峰。有文献研究显示HOMA-IR＞1.66、FINS＞10 mIU/L则考虑存在IR［13］。本研究中PCOS非肥胖组的血胰岛素峰值高于非肥胖组，该现象在Kulshreshtha等［12］的研究中也曾出现，可能是由于PCOS非肥胖组患者胰岛β细胞分泌更多的胰岛素从而代偿FINS不断增高，避免了IR状态出现。而PCOS肥胖组的血胰岛素水平尽管也维持血糖和FINS相对不增高，但是本研究发现PCOS肥胖组的FINS已经明显增高。同样，PCOS非肥胖组血胰岛素峰值延迟于PCOS肥胖组和正常对照组，也可能是因为这样的代偿因素维持血糖的峰值不延迟，而PCOS肥胖组的血胰岛素已经失代偿，血糖、血胰岛素峰值均出现延迟现象。以上仅是笔者的推测，尚需要继续扩大样本量进一步验证。

本研究中PCOS组与对照组相比，服糖后0，30，60，180min的血糖和各个时间点的血胰岛素水平均高于对照组，HOMA-IR、HOMA-β、AUCG及AUCI也高于对照组（P＜0.05），PCOS组已经普遍出现IR的表现，而且AUCG、AUCI也显著增高，说明胰岛素敏感性降低，血糖、血胰岛素分泌增多。血脂代谢方面，虽然PCOS患者血脂参数均值仍在正常范围之内，但是其TG、TC、LDL-c均高于对照组，HDL-c低于对照组（均P＜0.05），说明PCOS患者脂代谢能力已经低于对照组，随着疾病的发展，可能导致远期心血管疾病的患病风险增加，应定期对PCOS患者进行血脂随访。

有文献报道，肥胖型PCOS患者较非肥胖型PCOS患者存在更严重的内分泌及代谢紊乱，应高度重视其远期并发症的防治［14］。因此，本研究对糖耐量正常的PCOS患者根据BMI进行了亚组分析，结果发现肥胖组与正常对照组相比，血糖、血胰岛素水平及预测IR指标差异均有统计学意义；而非肥胖组血糖血胰岛素情况与对照组差异相对较小。该结果提示对于糖耐量正常的PCOS患者胰岛β细胞为了代偿而维持更高的分泌状态，放大了IR现象，如不加以干预，可能不久即进展为糖代谢异常。因此，在糖耐量正常的肥胖型PCOS患者治疗中减肥的宣教必须放在第一位。血脂代谢方面亦是如此，肥胖组TG明显高于非肥胖组，HDL-c显著低于非肥胖组。该结果提示，糖耐量正常的PCOS患者，肥胖不仅加重了IR，也同样加重血脂的代谢。这可能是由于肥胖尤其腹部型肥胖时，脂肪组织体积增大，主要是内脏脂肪的沉积，一些代谢产物（如游离脂肪酸、乳酸盐等）利用度的增加，均影响了胰岛素的分泌、代谢及其周围效应。此外，内脏脂肪脂解敏感性明显高于皮下脂肪，在皮下脂肪分泌的脂解激素的作用下，引起内脏脂肪的动员和游离脂肪酸的释放，导致TG合成增加并加重IR程度［15］。

本研究通过对糖耐量正常的PCOS患者和正常健康人的对比发现，糖耐量正常的PCOS患者仍易出现IR，在OGTT检测的同时需要加测IRT，进而更加准确地发现患者胰岛素水平的变化情况，尽早发现患者是否存在IR，从而通过生活方式的调节或者药物干预的治疗手段阻止IR进一步恶化。此外，肥胖对糖耐量正常的PCOS的血胰岛素及血脂代谢有显著影响，非肥胖患者控制体质量，肥胖患者积极减重对阻断IR及PCOS的进程具有重要意义。

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［本文编辑王昕］

Analysis of Glucose and Lipid Metabolism Indexes in Patients w ith Normal Glucose Tolerance and Polycystic Ovary Syndrome

C
HEN Hui，CHEN Chen.Department of Obstetrics and Gynecology，Rui Jin Hospital Shanghai Jiao Tong University School ofMedicine，Shanghai200025，China

CHEN Chen，E-mail：ruijincasep@163.com

（2015-12-09）