GnRHa在冻融周期胚胎反复种植失败患者中的应用

吴洪波，李柳铭，李慕军，罗江霞



GnRHa在冻融周期胚胎反复种植失败患者中的应用

吴洪波，李柳铭，李慕军，罗江霞

目的：探讨促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）降调节后对冻融周期胚胎反复种植失败患者子宫内膜容受性及临床结局的影响。方法：回顾性分析2014年1月—2015年8月在广西医科大学第一附属医院生殖医学中心及柳州市人民医院生殖医学中心行131例冻融周期胚胎反复种植失败（≥2次）患者的临床资料，按子宫内膜准备方案分组，其中69例行单纯激素替代疗法（HRT）周期者为HRT组，62例GnRHa降调节联合HRT周期者为降调节组，从降调节组选取48例既往行HRT周期患者，与本周期进行自身配对比较。结果：HRT组与降调节组患者的年龄、不孕时间、基础性激素水平、体质量指数、子宫内膜厚度、移植胚胎数、移植优质胚胎数、优质胚胎率、早期流产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。降调节组的临床妊娠率、胚胎着床率、子宫内膜A型血流者比例均高于HRT组（P＜0.05）。自身对照分析显示，不同内膜准备患者的子宫内膜厚度、优质胚胎率差异均无统计学意义（P＞0.05），但降调节者子宫内膜A型血流者比例显著高于单纯HRT周期（P＜0.05）。结论：GnRHa降调节联合HRT方案可以显著提高冻融周期胚胎反复种植失败患者的子宫内膜容受性和临床妊娠率。

胚胎移植；促性腺素释放激素；激素替代疗法；子宫内膜；妊娠率

【Abstract】Objective:To investigate the effects of gonadotrophin releasing hormone agonist（GnRHa）pretreatment on the outcomes of frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles and endometrial receptivity for the women with recurrent implantation failure.M ethods:A total of 131 women undergoing FET cycles in the reproductive medical center of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University and the People′s Hospital of Liuzhou with a history of recurrent implantation failure（≥2 times）were enrolled in this retrospective study from January 2014 to August2015.According to the protocols of endometrial preparation，those women were grouped into two groups:the group A received only hormone replacement treatment（HRT）for endometrial preparation（69 cycles），and the group B received GnRHa down-regulation pretreatment before HRT（62 cycles）. Meanwhile，the 48 patients in group B who had received HRT for endometrial preparation previous FET cycle （sub-groups）were also performed the self-control comparison.Results:There were no statistical differences in the age，duration of infertility，basal endocrine level，body-mass index（BMI），endometrial thickness，number of embryo transferred，number of good-quality embryo，good-quality embryo rate，early abortion rate between the two groups （P＞0.05），whereas the clinical pregnancy rate and implantation rate as well as the proportion of pattern A endometrial blood flow in group B were significantly higher than those in group A（P＜0.05）.The self-control comparison showed that the proportion of pattern A endometrial blood flow was significantly higher in those cycles with GnRHa down-regulation than that in cycles with only HRT（P＜0.05），and that there were no significant differences in endometrial thickness and the good-quality embryo rate between the two sub-groups（P＞0.05）. Conclusions:GnRHa down-regulation pretreatment before HRT can significantly improve the endometrial receptivity and clinical pregnancy rate for the patientswith recurrent implantation failure in FET cycle.

【Keywords】Embryo transfer；Gonadotropin-releasinghormone；Hormone replacementtherapy；Endometrium；Pregnancy rate

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：269-272）

作者单位：530021南宁，广西医科大学第一附属医院生殖医学中心（吴洪波，李柳铭，李慕军）；广西柳州市人民医院生殖医学中心（罗江霞）

通信作者：李柳铭，E-mail：lijiejie110@163.com

冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）已成为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的重要衍生技术。对于新鲜周期胚胎移植未妊娠者，通过冷冻剩余可利用胚胎进行FET可以提高累积妊娠率。对于一些因各种原因（卵巢过度刺激综合征、宫腔积液、高孕酮等）不适合新鲜周期移植的患者，通过胚胎冷冻行FET可降低新鲜周期胚胎移植的风险。FET周期成功妊娠主要取决于移植周期的胚胎质量及子宫内膜容受性。在临床实践中，FET周期中移植的胚胎常为优质胚胎，超声检查往往也未发现宫腔及子宫内膜异常，但反复FET仍无法获得满意的妊娠结局，因此子宫内膜容受性不足可能是导致FET周期胚胎着床失败的主要原因。本研究采用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）对FET周期反复种植失败的患者进行预处理，探讨其对FET周期子宫内膜容受性及临床结局的改善作用。

1　对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2014年1月—2015年8月在广西医科大学第一附属医院生殖医学中心及柳州市人民医院生殖医学中心行FET且既往胚胎种植失败≥2次者的临床资料。入选研究对象共131例，所有患者月经周期规律且经超声或宫腔镜证实宫腔形态正常，无子宫肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜异位症及子宫腺肌病，年龄26～40岁，基础卵泡刺激素（FSH）均≤12 IU/L，移植胚胎均为第3天（D3）玻璃化冷冻胚胎，均采用激素替代疗法（HRT）方式准备子宫内膜。排除子宫内膜过薄（＜7mm）、输卵管积水、染色体异常及内科合并症如甲状腺功能异常、高泌乳素血症和糖尿病等内分泌疾病。

1.2方法

1.2.1胚胎解冻及移植所有患者均移植D3玻璃化冻融胚胎，胚胎冷冻及复苏方法参考文献［1-2］。胚胎评分按Peter评分方法进行［1］，1、2级胚胎为优质胚胎，每例患者周期移植胚胎数均≤3枚且均有优质胚胎移植。

1.2.2子宫内膜准备方案按FET周期子宫内膜准备方法将研究对象分为单纯HRT组（HRT组，69例）及GnRHa降调节联合HRT组（降调节组，62例），并选择降调节组中既往曾行单纯HRT方案FET患者48例进行自身配对比较，同一患者2种内膜准备方案的移植胚胎数差值≤1枚，既往前次所行单纯HRT方案为B1组，本次行降调节联合HRT方案为B2组。HRT组于月经第3天开始口服补佳乐［戊酸雌二醇片，1mg/片，拜耳（中国）有限公司，德国］，起始剂量2mg/d，连用5 d后视子宫内膜生长情况逐步加量，最大剂量为9mg/d，当超声提示子宫内膜厚度达8～15mm时，肌内注射黄体酮（20mg/支，广州白云山制药股份有限公司）20mg/d，第2天40mg/d，第3天60mg/d维持，同时口服益玛欣（黄体酮胶囊，50mg/粒，浙江仙琚药业）200mg/d维持，内膜转化3 d后行FET。降调节组于

月经第2～3天予GnRHa（达菲林，3.75mg/支，博福-益普生制药有限公司）3.75mg肌内注射，28 d后达到垂体降调节标准即雌二醇（E2）＜183.5 pmol/L，FSH＜5 IU/L，黄体生成激素（LH）＜5 IU/L，子宫内膜厚度＜5mm时，采用HRT方案准备内膜，具体同上。

1.2.3子宫内膜观察移植日采用AU3彩色多普勒超声诊断仪（百胜医疗集团，意大利）检测子宫内膜厚度和子宫内膜下血流分布。检测到内膜和内膜下血流定义为A型；仅检测到内膜下血流定义为B型；内膜和内膜下均检测不到血流定义为C型［3］。所有观察均由同一操作者执行，且所有检查均在同一时间（上午8：00—12：00）。

1.3妊娠结局判定胚胎移植后2周尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）阳性或血β-hCG＞20 IU/L者定义为生化妊娠；胚胎移植后4～5周超声见宫腔内有孕囊、临床证实为异位妊娠及宫内外同时妊娠，或经病理检查证实有绒毛者定义为临床妊娠；临床妊娠≤12周发生的自然流产或胚胎停止发育定义为早期流产。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析。定量资料符合正态分布数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数比较的t检验，降调节组48例患者自身配对比较采用配对t检验；不符合正态分布数据用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，组间比较采用秩和检验。定性资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1不同内膜准备方式FET妊娠结局比较2组患者年龄、不孕时间、基础性激素水平、体质量指数（BMI）、子宫内膜厚度、移植胚胎数、移植优质胚胎数、优质胚胎率、早期流产率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但降调节组的胚胎着床率、临床妊娠率、子宫内膜A型血流者比例均高于HRT组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2降调节组48例患者自身配对比较2次FET周期间子宫内膜厚度及优质胚胎率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），但B2组子宫内膜A型血流者比例显著高于B1组（P=0.000），见表2。

3讨论

近年胚胎冷冻技术日益成熟，多数FET周期均有可供移植的优质胚胎，因此选择合适的子宫内膜准备改善子宫内膜容受性，准确预测内膜种植窗的开启时间，进一步提高胚胎与子宫内膜发育的同步性，是FET周期成功妊娠的关键。目前FET中最常用的子宫内膜准备方案为自然周期方案，该方案不需使用外源性激素，是最经济、有效且安全的方案，但仅适用于月经周期及排卵规律且内膜发育良好的患者。由于胚胎只有在内膜种植窗开启时才有机会着床，而内膜种植窗开启时间较短，多在LH峰后7～11 d［4］，因此自然周期行FET者需要反复观察LH峰及卵泡发育情况以确定准确的排卵及种植窗开启时间，过程繁琐，不易控制，周期取消率高，且不适用于月经不规则、排卵障碍或者子宫内膜薄的患者。而HRT周期可通过外源性雌激素不同的添加剂量有效控制子宫内膜的发育速度，并可灵活添加黄体酮转化子宫内膜，合理安排FET时间，不仅降低了FET周期的取消率，也较好地解决了临床FET移植时间受限问题。但由于HRT过程中无法保证垂体被完全抑制，用药期间仍可能出现优势卵泡发育，并诱发内源性早发LH峰，影响子宫内膜微环境，降低子宫内膜容受性［5］。在FET周期中给予GnRHa预处理最初源于研究者对赠卵周期的观察，主要用于受卵者接受胚胎移植前的内膜准备，结果显示FET周期中使用GnRHa进行降调节预处理，不影响子宫内膜胞饮突的形成，可以改善子宫内膜容受性，使子宫内膜与胚胎同步发育，有益于胚胎的早期种植［6-8］。另有研究发现，HRT过程中外源性雌激素可对下丘脑-垂体-卵巢轴产生正反馈诱发早发的LH峰，干扰子宫内膜微环境影响胚胎着床，FET前给予GnRHa降调节预处理后可抑制早发LH峰的出现，获得更高的临床妊娠率和活产率［9］。也有学者提出不同观点，认为对于卵巢功能正常、月经规律的患者，给予GnRHa预处理并不能改善FET周期的胚胎着床率、临床妊娠率及活产率［10-11］。

表1　患者一般资料及FET妊娠结局比较

表2　降调节组FET临床结局的自身对照比较

本研究选择FET周期移植优质胚胎反复种植失败的患者作为研究对象，排除了超促排卵过程、胚胎因素、子宫异常、输卵管积水、染色体异常、其他内分泌疾病等影响胚胎着床的因素，探讨GnRHa降调节后对反复FET失败者的妊娠结局及子宫内膜容受性的影响。结果显示，降调节联合HRT者的临床妊娠率、胚胎着床率显著高于常规人工周期者，这与EI-Toukhy等［9］研究结果一致，国内程婷婷等［12］的研究结果也证实，既往HRT周期FET助孕失败者，予GnRHa降调节预处理后再行HRT，临床妊娠率显著提高。

国内外研究显示，对于多次胚胎种植失败的患者，应用GnRHa降调节预处理后降调节组子宫内膜形态得到显著改善，三线征内膜比例显著升高，胚胎着床率及临床妊娠率得到明显改善，其原因可能是不仅垂体存在GnRH受体，子宫内膜组织可能也有GnRH受体，当GnRHa与子宫内膜上的GnRH受体结合后可增加子宫内膜细胞黏附分子的表达，抑制胚胎毒性自身抗体的产生，从而改善宫腔环境，提高子宫内膜容受性和胚胎的种植率，因此认为GnRHa本身能增加子宫内膜容受性［13-15］。既往临床一般通过子宫内膜厚度及类型来评估子宫内膜的容受性，近年来子宫内膜血流信号的检测成为评估子宫内膜容受性的一个重要指标。研究显示不孕患者的促排卵周期和自然周期血流信号都很弱，提示子宫内膜血流与胚胎种植及继续发育有密切关系［16］。本中心曾对115例行IVF-ET助孕患者hCG注射日子宫内膜及内膜下血流进行评估，结果显示内膜及内膜下血流信号越丰富，子宫内膜的容受性越好，胚胎种植率越高［3］。提示子宫内膜血流可以作为评估子宫内膜容受性和预测妊娠结局的重要指标，国内尚少见FET应用GnRHa降调节预处理对子宫内膜血流影响的相关报道。本研究检测了患者FET日子宫内膜及内膜下血流信号情况，结果显示，降调节组与HRT组子宫内膜厚度虽差异无统计学意义，但其A型血流者比例显著高于HRT组，同时降调节组的临床妊娠率、胚胎着床率也得到显著提高；降调节组48例患者自身配对比较显示应用GnRHa降调节预处理的B2组子宫内膜血流信号也显著优于B1组。这些研究结果进一步证明子宫内膜血流可以用于评估子宫内膜容受性和预测妊娠结局，同时也说明了GnRHa能够通过改善子宫内膜血流灌注，提高子宫内膜容受性。

综上所述，降调节联合HRT方案可以改善多次移植失败患者FET的胚胎着床率和临床妊娠率，但其结论尚需大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。

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［本文编辑秦娟］

Application of Gonadotrophin-releasing Hormone Agonist Pretreatment for the W omen w ith Recurrent Implantation Failure in Frozen-thawed Embryo Transfer Cycles

WUHong-bo，LILiu-ming，LIMu-jun，LUOJiang-xia.ReproductiveMedicalCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning 530021，China（WU Hong-bo，LI Liu-ming，LIMu-jun）；Reproductive Medical Center，The People′s Hospital of Liuzhou，Liuzhou 545006，Guangxi Province，China（LUO Jiang-xia）

LILiu-ming，E-mail：lijiejie110@163.com

（2016-01-04）