癌性脑膜炎1例

吴兵兵　周德生　李　中　胡　华



癌性脑膜炎1例

吴兵兵1周德生2李中3胡华2

目的报道癌性脑膜炎病1例供同道分享讨论。方法对该患者的临床资料、颅脑MRI、脑脊液细胞学资料、中西医病因病机诊断治疗进行分析讨论。结果结合病史、影像学资料、脑脊液细胞学检查结果予以确诊，中医认为癌毒、湿浊、瘀血、内热是其主要病理因素。毒浊上犯、瘀血内结、经络壅塞、脑窍不通是其基本病机。结论脑膜癌病是恶性肿瘤颅内转移的特殊形式，脑脊液细胞学检查为诊断金标准，结合病史、神经系统症状体征及影像学脑膜强化确诊该病。临床疑诊患者应多次复查腰穿以期尽早明确诊断。西医予以放疗、化疗可望提高患者生存质量，中医治以破血搜络、清热解毒、利水化浊为主。该病为恶性肿瘤的晚期并发症，预后不佳，早期确断并积极治疗是影响预后的关键。

癌性脑膜炎；病例报道；诊断；中医药疗法

1　病例介绍

王某某，男，35岁，住院号：00379954。因“间断性剧烈头痛3月余，加重20天”，于2015年4月20日入院。患者自诉2015年1月份无明显诱因出现头痛，间断性前额、枕部胀痛，自服“去痛片”后头痛缓解，20天前头痛加剧，呈持续性胀痛，伴恶心、非喷射呕吐，呕吐胃内容物，于某医院以“偏头痛”住院治疗，予以止痛、营养神经、抗偏头疼等治疗后稍缓解出院。2015年4月19日头痛反复，于某医院急诊就诊，予“曲马多、胃复安”服用后头痛缓解。为进一步治疗于2015年4月20日由湖南中药大学第一附属医院门诊拟“头痛查因”收入神经内科。2014年9月16日因“双腋下包快疼痛伴乏力、活动后气促40余天”在某医院住院治疗，行全腹CT示(湘雅附二号：CT00148749 )：①双侧腋窝、纵膈、右肺门、腹腔及腹膜后、肠系膜多发淋巴结肿大：淋巴瘤、 转移瘤；②肺内微小结节，性质待定；③双侧胸腔积液，并右中下肺部分膨胀不全；④肝右叶多发低密度结节，性质待定：转移瘤；⑤腹水；⑥脾脏缺如。2014年10月16日行淋巴结活检病理诊断(湘雅附二号：C2141893 )：镜下见淋巴结内有少量腺癌细胞。明确诊断为右肺腺癌T4N3M1IV期。予“多西他赛130mg+顺铂130mg”化疗及对症支持治疗，2015年3月12日复查胸腹部CT增强示(湘雅附二号：CT00153584)：右下肺、肝内结节、淋巴结无明显变化。入院查体：T：36.0℃，P：64/分，R：18/分，BP：110/80mmHg；神志清楚，表情痛苦，语音清晰，双侧颈部、右侧腋窝可触及肿大淋巴结，右侧腹股沟可扪及黄豆大小肿大淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，颈强直，有抵抗感。左侧呼吸运动未见异常，右肺呼吸运动度较左侧轻，右侧语颤减弱，右下肺呼吸音稍低，右侧扣诊稍浊，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。四肢肌力肌张力正常，腱反射亢进，双侧Babinski征(-)，Kernig征(-)，共济检查：走“一”字步阳性，双指鼻试验(-)，双跟膝胫试验(-)、闭目难立征(+)。舌红舌尖少苔，舌根部苔白腐，脉缓。2015年4月21日行腰椎穿刺术，测压力320mmH2O，CSF生化：未见异常；CSF涂片找抗酸杆菌(-)，涂片找新型隐球菌(-)，涂片找G-双球菌(-)；CSF常规：颜色为无色透明，无凝块，潘氏试验(-)，单核细胞数12×106/L，单核细胞百分比92.3%，白细胞数目13×106/L，多形核细胞百分比 7.7%，多形核细胞计数1×106/L。2015年4月22日接CSF病理检查回报(本院 号：2015-002464)：涂片中见淋巴细胞，少量异性细胞(细胞增大、核增大、深染)。血常规：白细胞13.64×109/L↑，嗜中性细胞数9.75×109/L↑，嗜中性细胞比 71.50%，单核细胞1.71×109/L↑，红细胞4.56×1012/L，血小板315×109/L↑。2015年4月20日行颅脑MRI平扫加增强(号：149412)：①右侧丘脑强化灶考虑转移灶可能；②左侧额叶及枕叶脱髓鞘改变。明确诊断：癌性脑膜炎。结合肿瘤科会诊意见予放疗，但家属拒绝，放弃放疗，予“甘露醇+甘油果糖+七叶皂苷酸钠+地塞米松”脱水降颅内压、罗通定止痛等对症支持治疗。中医辨证为热毒上犯，瘀阻脑络，予清热、解毒、化瘀、通络，药物组成：白花蛇舌草20g，露蜂房5g，土茯苓30g，甘草6g，重楼10g，蔓荆子15g，土鳖虫10g，蒲黄10g，青蒿10g，麦芽15g，桃仁10g，红花6g，小通草10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。服药后头痛稍有改善，2015年5月25日带药出院。

图1　CSF病理检查中的异性细胞

图2　颅脑MRI增强可见右侧丘脑强化灶

2　讨论

癌性脑膜炎主要是全身其他部位的癌细胞通过血行扩散，局部直接侵犯或颅内手术时肿瘤细胞污染软脑膜发生弥漫性蛛网膜下腔浸润所致，病变以脑底或脊髓脊膜多见，可累及其中的颅神经或脊髓神经根，是临床上一组比较少见的颅内转移病变[1]。癌性脑膜炎也被称为软脑膜癌病，约5%～10%患者有原发性实体瘤，包括乳腺癌(30%)、肺癌(25%)和黑色素瘤(20%)。血液肿瘤中有淋巴瘤(7%～15%)、白血病(5%～15%)，原发性脑肿瘤约占1%～2%[2]。癌细胞通过血行播散或局部直接侵犯达软脑膜，使患者的蛛网膜下腔被癌细胞广泛性浸润，其中癌细胞浸润的部位最常见于脑底或脑脊脑膜，在癌细胞不断浸润的过程中，可逐渐累及颅神经或脊髓神经根，随着癌细胞的不断扩散，病情不断进展，患者的脑脊液回流受到一定程度的梗阻，然后逐渐发生脑积水，使患者的颅内压不断增高，产生一系列的临床症状和体征。癌性脑膜炎临床症状复杂多样且无特异性，多以头痛、呕吐等颅高压表现为首发症状，部分患者可以出现癫和意识及智能的改变，还有部分患者出现偏瘫和听视觉障碍，当病变累及脊髓和神经根时可表现神经根分布区域疼痛、麻木等神经根受损症状。部分患者因症状单一无特征临床表现，常规和影像学检查也无异常。脑脊液细胞学检查和颅脑MRI是诊断癌性脑膜炎的标准方法。而脑脊液细胞学检查是诊断癌性脑膜炎的金标准[3]。脑脊液常规、生化检查对癌性脑膜炎临床确诊有重要的参考价值。脑脊液白细胞、糖及总蛋白在早期多数为正常或轻度异常。一旦癌细胞在脑脊液内大量增殖时，则会出现明显的异常，表现为脑脊液白细胞增多，特别是急性淋巴细胞白血病颅内转移者会引起脑脊液内淋巴细胞大量增加，而且也会引起糖降低，总蛋白升高。对既往史有癌症术后或化疗者，虽然脑脊液未查出癌细胞，但脑脊液常规检查出现明显异常的，应进行第二或第三次复查，以免漏诊[4]。颅脑MRI增强时也可见脑膜强化灶，颅脑MRI对实体瘤和细胞数增加的脑脊液灵敏度很高，而细胞数正常的血液肿瘤中脑脊液细胞学检查灵敏度优于颅脑MRI[5]。癌性脑膜炎是一种少见的颅内转移病变，临床表现多样无特异性，诊断困难，也无针对性的治疗方法，早期诊断、早期治疗是改善预后的关键。治疗普遍采用鞘内注射甲氨蝶呤及口服、静滴能通过血脑屏障的化疗药物。行短程全脑放射治疗，可缩短治疗时间，提高生存质量。据国外文献最新报道，癌性脑膜炎患者未经治疗生存期一般为1～25周、平均10周，经放疗化疗后生存期一般为8～80周、平均25周。

本病属中医“真头痛”“厥头痛”“癌痛”等范畴。真头痛，是邪气直中脑髓，阴邪盛极，元阳败亡，头痛剧烈，发病急骤，预后险恶，为头痛之危症。《验方新编》记载：“毒中脏腑之气，闭塞不通，上攻三阳颠顶，故痛入脑髓，发晕沉重，不省人事，名真头痛，旦夕死。急刺颠顶泄毒，药惟破毒清脏为主。毒中脏腑之血，壅瘀不流，上冲三阳头面肌肉，故肌肉肿胀，目闭耳塞，心胸烦闷，急刺颠顶及其余青筋，药宜清血分，破壅阻为要”，指出热毒闭塞脏腑之气血、上攻脑髓的病机，治疗当以解毒凉血清脏为主。厥头痛，是由气机上逆而犯头痛。《类经》记载：“厥，逆也。邪逆于经，上干头脑而为痛者，曰厥头痛也”。厥者，逆也，气上下不相顺接之意。厥头痛是邪气上逆于经脉，上千于头而为痛，即其气不循经逆行使然，故名厥。癌痛，其病机主要是热毒、滞气、瘀血、痰浊、水湿等病理因素，相互纠结，日久积滞，正气耗伤，荣气虚滞，不通则痛并且不荣则痛，总属本虚标实之证。三种头痛皆为头痛危症，均由邪气上犯脑窍，络脉不通，不通则通，疼痛剧烈，预后不佳。审证求因，本案主要为癌毒、湿浊、瘀血、内热。毒浊上犯、瘀血内结、经络壅塞、脑窍不通是其基本病机，正气耗伤尚不明显，毒浊上犯是病机关键。由于外感六淫邪毒、内伤七情、饮食劳倦等各种病因长期作用于机体，使脏腑失调，阻滞经络，气血阴阳失和，毒浊瘀血内生，客邪留滞，积聚日久，邪盛变生癌毒。毒浊上犯清窍导致阳气阻塞，壅滞经络，络脉不通，不通则痛。《叶氏医案存真》记载：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，头痛经久不愈，瘀阻脑窍，久病入络，气血滞涩，淤血阻于脑络，瘀久化热，病位在脑窍，内热瘀毒既生，则病情顽固，反复发作，难以治疗。老师治以破血搜络，清热解毒，利水化浊。本方中土鳖虫，性味咸寒，入肝经，有小毒，有破血逐瘀、消肿止痛之功效，其性多偏走于血分，具有活血通络，软坚散结之功，具有攻逐搜剔之性，走血分以逐瘀通络而却邪；《临证指南医案》记载：“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；补正却邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验。”处方用露蜂房甘平，攻毒杀虫，祛风止痛，偏走气分，以通经达络，搔剔风邪为长，通阳散结，搔风熄风，使清阳之气流畅，痛则不通。土鳖虫、露蜂房相需为用，两者配合搜剔毒邪；加以桃仁、红花、蒲黄活血化瘀以增破滞祛瘀散邪之力；白花蛇舌草、土茯苓、重楼、青蒿，清热解毒；白花蛇舌草、土茯苓、小通草利水化浊，降颅压止痛；蔓荆子、青蒿，疏散风热，清利头目，缓急止痛；甘草调和诸药。纵观全方，以破血祛毒止痛为主，清热利水化浊为辅，故确有疗效。

[1]林雪平.52例癌性脑膜炎临床研究[J].山东医药，2008，48(32)：6.

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[4]陈红岩，陈海根.脑脊液检测对癌性脑膜炎早期诊断的临床探讨[J].福建医药杂志，2007，29(4)：95-96.

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1.湖南中医药大学研究生院硕士研究生2014级 (长沙 410007)；2.湖南中医药大学第一附属医院神经内科(长沙 410007)；3.湖南中医药大学研究生院博士研究生2014级 (长沙 410007)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.052

1003-8914(2016)-07-1008-03

(本文校对：刘言言2015-06-02)