从《伤寒杂病论》看痹证诊疗思路

宋纪育　姚　博　马文辉



【经典温课】

从《伤寒杂病论》看痹证诊疗思路

宋纪育1姚博2马文辉2

目的通过对《伤寒杂病论》中论治痹证的条文进行系统梳理，探求经方治疗痹证的思路。方法选择《伤寒论》中论及“风湿”一词及《金匮要略》“湿病”“历节”“血痹”篇，附带方剂的条文，逐条分析症状病位偏性，归类方剂，结合临床规范痹证诊疗思路。结果仲景对痹证的辨证主要包括表寒证、表虚证、表实证和复合证，表热证需从其他篇章补入。结论经方对痹证的辨治内容丰富，涵盖面广，对后世痹证治疗具有很大的指导意义。

痹证；《伤寒杂病论》；表证；单证；复合证

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气机运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病[1]。有关痹证的描述最早见于《黄帝内经》，至仲景时期已形成相对系统的理法方药体系。

《伤寒杂病论》中治疗痹证的方剂主要见于《伤寒论》中论及“风湿”一词的第174、175条及《金匮要略》“湿病”“历节”“血痹”篇中附带方剂的条文，包括桂枝附子汤、桂枝去桂加白术汤、甘草附子汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤、黄芪桂枝五物汤、《千金方》三黄汤等10首方剂。

1　仲景对痹证病位病性的认识

探讨仲景对痹证的认识有两个角度，一是从症状看，二是从药物看。其中，症状角度看到的多是对病位的认识，用药角度则侧重于对病性的判断。

1.1症状角度1.1.1痹证相关症状疼痛：身体疼烦，不能自转侧(桂枝附子汤)；骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(甘草附子汤)；身烦疼(麻黄加术汤)；一身尽疼(麻黄杏仁薏苡甘草汤)；肢节疼痛，身体尪羸(桂枝芍药知母汤)；不可屈伸，疼痛(乌头汤)；手足拘急，百节疼痛(《千金方》三黄汤)。肿胀：身微肿(甘草附子汤)；脚肿如脱(桂枝芍药知母汤)。其他：身重(防己黄芪汤)；身体不仁，如风痹状(黄芪桂枝五物汤)。

上述症状中，痹证相关症状主要在表部躯壳。疼痛是条文论述的重点，条文所载主要是不通则痛；肿胀、身重说明痹证兼有湿邪停聚和不化虚实两方面因素；不仁则以表虚为主。

1.1.2伴随症状全身：汗出恶风(防己黄芪汤)；汗出短气，恶风不欲去衣(甘草附子汤)；发热，日晡所剧(麻黄杏仁薏苡甘草汤)；烦热心乱，恶寒(《千金方》三黄汤)。纳饮：不呕、不渴(桂枝附子汤)；头眩短气，温温欲吐(桂枝芍药知母汤)；经日不欲饮食(《千金方》三黄汤)。二便：大便硬，小便自利(桂枝去桂加白术汤)；小便不利(甘草附子汤)。

伴随症状既可见说明表虚不固的“汗出恶风”，又可见少阳病的“烦热”，阳明的“发热，日晡所剧”等典型热型，还可见与水液代谢相关的汗、渴、小便，以及与水谷代谢相关的呕、吐、饮食、大便等症状。以上伴随症状说明痹证以表部病证为主，常兼半表半里证和里证。

1.1.3脉象脉浮(防己黄芪汤)；脉浮虚而涩(桂枝附子汤)；阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧(黄芪桂枝五物汤)。脉象以浮、虚、紧为主要表现，浮为表证，虚(微、涩)为不足，紧为寒。可见痹证有表、虚、寒三个辨证元素。

1.2药物角度仲景治疗痹证的10个方剂用药18味，出现频次依次为甘草8次、麻黄5次、黄芪4次、桂枝4次、生姜4次、附子4次、白术4次、大枣3次、芍药3次、杏仁2次、薏苡仁1次、防己1次、川乌1次、知母1次、防风1次、细辛1次、黄芩1次、独活1次。上述药物中无论是药味，还是出现频率，温热药均多于寒凉药。其中麻黄、杏仁、防风、细辛、独活偏于解表，黄芪、白术、芍药偏于补益，桂枝、附子、川乌偏于温通，知母、黄芩偏于清热，薏苡仁、防己偏于除湿，姜草枣重在调和。

以药测证，可知仲景对痹证实证、虚证、寒证的认识较多，对热证认识相对较少，治疗以温通补益为主，清热、利湿、祛风所用不多。

2　痹证寒、热、虚、实四个单证

仲景辨治痹证重点在表部，实证、虚证、寒证论述较多，热证主要见于寒热错杂证中,其中虚实相对易辨，寒热多有错杂[2]。临床中热痹并不少见，依表寒、表热、表虚、表实可将仲景对痹证的辨治思路拓展如下。

2.1表寒证临床表现：肢体筋骨、关节、肌肉局部冷痛，僵硬，四肢不温，遇寒指端皮肤色泽改变，症状遇冷加重，脉紧。备选方剂：乌头汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、白术附子汤。类药：附子、川乌、草乌、桂枝、细辛。

痹证病理变化以机体能量代谢不足为主时，表现为表寒证。寒主收引，性凝滞，故见冷痛、僵硬；能量代谢不足，产生的热量不足以温煦四末，故见四肢不温，遇寒指端皮肤色泽改变[3]。治疗痹证表寒证当温经散寒。《伤寒杂病论》中此类方剂最多。所载方剂中，乌头汤温性最强，桂枝附子汤次之，甘草附子汤又次之，桂枝附子去桂加白术汤(白术附子汤)最弱。其中附子、乌头补火助阳，散寒止痛；桂枝温通经脉；细辛散寒止痛。附子与桂枝相配，桂枝性温，走表以驱风邪，附子性温燥，能温经除湿，两药连用则风湿之邪俱除[4]。

2.2表热证临床表现：肢体筋骨、关节、肌肉局部灼热红肿焮痛，症状遇热加重，可伴全身发热，恶寒，脉洪大。备选方剂：越婢加术汤。类药：知母、石膏、防己、秦艽、豨莶草、臭梧桐、桑枝、络石藤、雷公藤、丝瓜络、忍冬藤。

痹证病理变化以机体能量代谢过剩为主时，表现为表热证。体内发生炎症反应时，局部充血水肿，代谢旺盛，故见局部灼热红肿焮痛；热郁肌表，邪正相争，故见发热恶寒。治疗痹证表热证当清热通痹，仲景本无相应方剂，《金匮要略》附方《千金方》越婢加术汤可以选用。方中石膏清热泻火以除痹，防己、知母及后世诸多藤类药皆可清热，部分药物尚有压制免疫的作用。2.3表虚证临床表现：肢体筋骨、关节、肌肉局部疼痛萎软酸困，抬举无力，汗出，恶风，脉弱。备选方剂：黄芪桂枝五物汤。类药：黄芪、当归、五加皮、桑寄生、狗脊、千年健、鹿衔草、牛膝、何首乌、杜仲、续断、鸡血藤。痹证病理变化以机体物质代谢不足为主时，表现为表虚证。筋脉失养，血液推动无力，故见肢体萎软，抬举无力；表虚不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗、恶风。治疗痹证表虚证当补虚固表，黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤皆可选用。然当归偏于养血，黄芪更擅益气，当归四逆汤治疗四肢逆冷者效佳。黄芪益气固表消肿，黄芪桂枝五物汤治疗痹证汗出者更益。后世诸多补肝肾、强筋骨药多宜用于表虚证。

2.4表实证临床表现：肢体筋骨、关节、肌肉局部肿痛，憋胀，拒按，无汗。备选方剂：麻杏薏甘汤、麻黄加术汤。类药：麻黄、薏苡仁、羌活、独活、威灵仙、伸筋草、寻骨风、松节、海风藤、蕲蛇、乌梢蛇、木瓜、蚕砂、路路通、乳香、没药。

痹证病理变化以机体物质代谢过剩为主时，表现为表实证。代谢产物堆积，邪气闭阻经脉，故见肿痛、憋胀、拒按；表实腠理固密，故见无汗。治疗痹证表实证当泻实通络。麻杏薏甘汤、麻黄加术汤均为针对表实证的方剂。其中麻黄发汗解表，利水消肿，散寒通滞，因势利导，祛邪于外[5]；薏苡仁利水渗湿，清热除痹。后世部分解表药及祛风寒湿药皆可治表实证。

2.5痹证复合证临床中痹证可仅表现为上述四个单证，更多情况下则是以合证或兼证的形式存在，如表虚热证、表实寒证、表部寒热(或虚实)错杂证、表阴证兼表热(实)证、表阳证兼表寒(虚)证等，《金匮要略》中的防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤、《千金方》三黄汤即属此类。临床可合方合药治疗。

防己黄芪汤中防己祛风清热，消肿止痛，治表热；黄芪益气固表，消肿止痛，治表虚；全方用治“脉浮身重、汗出恶风”的表虚热证。桂枝芍药知母汤中桂枝温经通脉，附子散寒助阳，两药共治表寒；知母清热泻火治表热；芍药养血敛阴治表虚；麻黄发汗解表，防风祛风解表，胜湿止痛，两药共治表实；全方用治“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”的表部错杂证。《千金方》三黄汤中细辛解表散寒，祛风止痛治表寒；黄芩清热燥湿，泻火治表热，黄芪治表虚；独活解表，祛风湿，止痹痛，与麻黄共治表实；全方用治“手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食”的表部错杂证。

3　小结

仲景为痹证的辨治提供了最初思路。依照首辨病位、次辨病性的临床思维，详审症状的寒热虚实属性，依证定方，兼证加药，合病合方，是仲景给后学者的启示。临床尚可根据患者全身表现，合用整体协调方剂改善患者生活质量。

[1]周仲瑛.中医内科学[M],北京:中国中医药出版社,2003:481.

[2]安鹏,郑波,赵天才.仲景治痹浅析[J].光明中医,2007,22(3):5.

[3]马文辉.刘绍武三部六病传讲录[M].北京:中国中医药出版社,2011:155-156.

[4]严凌凌.附子汤类方辨治痹证的临床证治规律研究[D].武汉：湖北中医药大学,2014.

[5]李倩,张琦.《金匮要略》对痹证的认识[J].长春中医药大学学报,2008,24(2):122-123.

Discussion on the Diagnosis and Treatment Thought of Arthralgia fromTreatiseonColdPathogenicandMiscellaneousDiseases

SONG Jiyu1YAO Bo2MA Wenhui2

(1.Xiaoyi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Xiaoyi 032300, China; 2.Department of Rheumatology,The Affiliated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Shanxi, Taiyuan 030024, China)

ObjectiveTo search the thinking on classical formula in treating arthralgia through listing systematically the articles which discuss the diagnosis and treatment thought of arthralgia fromTreatiseonColdPathogenicandMiscellaneousDiseases. MethodsChoosing articles including formula that contain the word “rheumatism” inTreatiseonColdPathogenicDiseasesand “dampness disease”, “multiple arthralgia” and “blood impediment” inSynopsisofGoldenChamber, we analyzed disease position and property of symptom one by one, classified the formula, and standardized treatment thoughts of arthralgia by combining clinical practice. ResultThe pattern differentiation of Zhongjing for arthralgia main contained exterior cold pattern, exterior deficiency pattern, exterior excess pattern and exterior complex pattern. Exterior heat pattern needs to be added from other chapters. ConclusionThe pattern differentiation and treatment of arthralgia in classical formula has rich content and wide coverage, and has a great guiding significance for the later treatment of arthralgia.

Arthralgia;TreatiseonColdPathogenicandMiscellaneousDiseases; Exterior pattern; Single syndrome; Compound syndrome

1.山西省孝义市中医院国医堂(孝义 032300)；2.山西中医学院附属医院风湿科(太原 030024)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.009

1003-8914(2016)-07-0925-03

(本文校对：宋政昌2014-10-07)