足月显性黄疸新生儿TcB与血清TSB测定的比较

孙立平，王助衡，底建辉，张　铮，洪翠翠

(首都医科大学大兴医院，北京 102600)



【专题研究】

足月显性黄疸新生儿TcB与血清TSB测定的比较

孙立平，王助衡，底建辉，张铮，洪翠翠

(首都医科大学大兴医院，北京 102600)

[摘要]目的评估应用BiliCheck设备新生儿经皮胆红素(TcB)测定的准确度。方法分别使用直接分光设备和BiliCheck设备进行测定，获得血清总胆红素(TSB)值和TcB值，以TSB为参考标准，使用Stata/SE 12.0(StataCorp LP，美国)统计方案对数据进行分析，考察健康足月显性黄疸新生儿TcB测定的准确度，并重新评估新生儿黄疸指南。结果获得222例新生儿368对TSB/TcB样本，TSB平均值为225.4±25.4μmol/L，TcB平均值为237.9±21.0μmol/L。两者之间相关性较差(Pearson相关系数为0.439；Lin一致性系数为0.377(95%置信区间为0.301～0.453，P<0.001)。Bland-Altman分析表明，TcB的测定高估了TSB值(均数差为12.5±24.9μmol/L)，95%一致性范围较宽(-36.2μmol/L～61.3μmol/L)。结论应用BiliCheck设备测定足月显性黄疸新生儿，TcB值与TSB值之间的相关性较差，在预测实际TSB水平方面往往不够准确，可能增加了新生儿需要光疗的几率。

[关键词]新生儿黄疸；经皮胆红素；血清总胆红素；BiliCheck设备

新生儿出生后，除了常规筛查遗传代谢异常外，最常见的一种检测便是胆红素测定，以评估黄疸情况。胆红素的测定包括：血清总胆红素(serum total bilirubin，TSB)水平测定和经皮胆红素(transcutaneous bilirubin，TcB)水平测定[1]。TSB水平的测定具有一定的侵入性，并且过程相对较长；而TcB水平的测定是通过一种非侵入性方法，并较为简便。本研究以TSB为参考标准，评价应用BiliCheck设备检测足月显性黄疸新生儿TcB测定的准确度。

1材料与方法

1.1研究对象

选取2012年3月至2014年3月期间在首都医科大学大兴医院出生的796例新生儿作为研究对象，其中符合纳入标准222例。本研究已获得医院伦理委员会批准。纳入研究的所有新生儿均获得其父母的知情同意。

1.2合格标准

本研究中的新生儿符合以下标准：①中国人；②胎龄超过37周；③出生体重超过2 500g；④测定时年龄为24至96小时；⑤具备显性黄疸。

本研究排除患有Rh或ABO同种免疫、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、重大先天性畸形、血红蛋白病、肝脏疾病或感染、或直接Coombs试验阳性的新生儿。

1.3血清总胆红素-经皮胆红素的测定

抽取50μL足底血样本，使用直接分光光度设备Unistat胆红素测定计[徕卡公司，纽约布法罗；精度(偏差)±5%]进行TSB测定。样本需避光保存。每名新生儿进行2次TSB测定，取其平均值，获得单一TSB测定值，用于随后的分析。

在进行TSB测定的20分钟内，使用BiliCheck设备(SpectRX公司，佐治亚州诺克罗斯市)于新生儿前额处测定TcB值，注意避免阳光直射，并避免接触头发、擦伤处、痣或其他皮肤异常处。所有测定均使用相同的BiliCheck设备，根据制造商的建议，每次测定前，需对其进行校准。BiliCheck设备会显示出5次胆红素测定的平均值。

所有测定均由技术熟练的医师根据制造商说明的有关校准和质量控制进行操作。

1.4统计学方法

因为单独使用Pearson相关系数或Lin一致性系数来评估TSB和TcB之间的一致性并不十分可靠，为增加一致性检测的可靠性，使用改良的Bland-Altman技术来评估TcB和TSB的变异性。对每个结果建立TcB预测的单独逻辑回归模型，计算其敏感度及特异度数值，然后绘制成受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线。ROC曲线可反映测试增加的敏感性和特异性，走向曲线图的左上角，具有相对较高的曲线下面积(area under the curve，AUC)。AUC=0.5不具任何诊断意义；AUC=1.0表明筛选试验较为完善。使用Stata/SE 12.0(StataCorp LP；美国)统计方案对数据进行分析。

2结果

2.1研究对象的一般情况

对222例新生儿(男127例，女95例)共进行368次测定，测定时平均年龄为75±21小时，见表1。

特性平均值男/女127(57.2)/95(42.8)孕龄(周)39.0±1.5出生体重(g)3247±526TSB(μmol/L)225.4±25.4TcB(μmol/L)237.9±21.0测定时年龄(小时)75±21TSB>171μmol/L368(100.0)TSB>205μmol/L282(76.6)TSB>240μmol/L111(30.2)

TSB平均值为225.4±25.4μmol/L，四分位数间距为171～278μmol/L。TcB平均值为237.9±21.0μmol/L，四分位数间距为191～267μmol/L，见表1。257次测定的TSB值均低于240μmol/L，111次测定的TSB值均高于240μmol/L。具体而言，171次测定的TSB值均在205～240μmol/L范围内，111次测定的TSB值均在240～278μmol/L范围内，见表2。99～200μmol/L范围内进行了75次(20.3%)TSB测定。

2.2经皮胆红素和血清总胆红素的相关性

比较368次TcB和TSB的所有测定，TcB与TSB之间虽具有相关性，但相关性较差(Pearson相关系数为0.439；Lin一致性系数为0.377(95%置信区间为0.301～0.453，P<0.001)，见表2。TcB与TSB之间的相关性参见图1所示的完全相关线和压轴回归线。回归曲线图的斜率(β)为0.828，说明TcB与TSB之间的相关性较差。总体而言，根据TcB值判断TSB值结果偏高，回归曲线图所示的大偏移或Y截距(Y截距=51.217)见图1。根据TSB值的多个范围，Y测定的准确度和精确度见表2。

表2基于血清总胆红素值测定的经皮胆红素测定的准确度和精确度

Table 2 Accuracy and precision of TcB measurement based on TSB value

注：*压轴回归线；**完全相关线。

图1Pearson分析

Fig.1Pearson’s analysis

比较TcB值与TSB值之间的差异和平均测定值，可从Bland-Altman误差曲线图中观察到BiliCheck设备具有TcB-TSB一致性。高胆红素血症患者的TcB评估相对于TSB评估的平均误差(通过TcB-TSB计算)为12.5±24.9μmol/L(95%置信区间为-36.215～61.326μmol/L)。Bland-Altman误差曲线图说明，259(70.4%)个数据点为阳性；这表明通过TcB测定计算的TSB值明显偏高，见图2。

注：*观察平均一致性；**95%一致性范围；y=0为完全平均一致线。

图2Bland-Altman分析

Fig.2Bland-Altman analysis

分别测定新生儿出生24和48小时后的TSB值，并进行敏感性分析。通过TcB=207μmol/L计算TSB=205μmol/L，敏感度为95.4%；特异度为18.6%(阳性预测值为79.4%，阴性预测值为55.2%)。通过TcB=265μmol/L计算TSB=240μmol/L，敏感度为22.5%；特异度为94.2%(阳性预测值为62.5%，阴性预测值为73.8%)，见图3和图4。

图3ROC曲线TcB值预测TSB值高于205μmol/L

Fig.3ROC curve for TcB values predicting TSB value of greater than 205μmol/L

图4ROC曲线TcB值预测TSB值高于240μmol/L

Fig.4ROC curve for TcB values predicting TSB value of greater than 240μmol/L

3讨论

3.1本研究的主要发现及临床意义

已有研究对不同种族新生儿血清胆红素水平TcB测定的准确度进行了评估[2]。本研究应用BiliCheck设备对中国健康足月显性黄疸新生儿进行了TcB和TSB测定的比较，以判断新生儿TcB测定的准确度。

本研究结果与以往的研究结果并不一致。本研究中，Pearson相关系数显著低于以往的研究(r=0.87～0.96)[3-4]。TcB方法的95%置信区间(-36.215～61.326μmol/L)与以往研究相似，但在检查胆红素值的特定范围时还是过宽。当胆红素值落在171～278μmol/L之间，TcB和TSB测定的微小差异具有重要的临床意义，尤其是对于出生24至72小时的健康足月新生儿。根据新生儿高胆红素血症管理的最新指南[5]，即使很小的差异，也可能会改变新生儿护理计划。

经Bland-Altman分析表明，通过测定TcB值(n=259；70.4%)来计算的大多数TSB值偏高，而在高水平黄疸的情况下，TSB值会偏低或偏高，图2。虽然这不太可能具有重要的临床意义，但TSB值偏高可能会改变对黄疸新生儿的护理计划。另一方面，在通过测定TcB值来计算TSB值偏低的病例(比如高胆红素水平)中，某些需要密切随访或光疗的新生儿可能会漏诊。因此，BiliCheck设备往往不能够准确地预测实际TSB值，也不能替代对显性黄疸新生儿TSB的测定。

由于需要对所有新生儿(而不只是显性黄疸新生儿)的TSB值和TcB值进行评估，这一常规筛查限制了很多关于TSB值和TcB值具有良好相关性的研究。因此，需要在相对较低的血清胆红素水平下证明TcB值的准确度和精确度，从而评估TSB值。根据美国儿科学会新生儿高胆红素血症(AAP)管理准则，TcB测定设备可有效评估TSB水平。但在本研究中，只有一些医护人员才能获得显性黄疸新生儿的TcB和TSB测定值。一些医护人员专注于显性黄疸新生儿和TcB的测定，这是医疗保健机构中较为现实的做法。在我国部分地区初级卫生保健中心，BiliCheck设备是评估显性黄疸的唯一可行方法，建议将TcB结果与该设备的95%置信区间求和，从而来估算最接近的TSB浓度[6]。此外，接近置信限的阈值会在一定程度上有助于临床决策。这种方式会大大减少对新生儿进行密切随访或光疗的漏诊率，也会避免进行不必要的光疗或其它治疗。

3.2本研究与现有研究的对比

最近有一项前瞻性队列研究对显性黄疸新生儿的TcB值进行了测定，发现其与TSB值的相关性(R=0.83)不佳[4]。这可能是由于TSB<200μmol/L的测定数目较多(n=266，1.9%)。在本研究中，TSB值的Pearson相关性范围为171～278μmol/L和240～278μmol/L(r=0.439；r=0.183)，本研究的结果与以往研究有差异，主要原因可能是本研究中TSB值>240μmol/L的测定数目相对较多，且TSB<205μmol/L的测定数目较少。

Campbell等[4]的研究结果与本研究结果一致，在TSB值较低的情况下，TcB值更精确。在本研究中，当TSB<240μmol/L时，Pearson相关性仍明显较低，这可能是由于本研究中TSB值范围狭窄(171～240μmol/L)，而以往研究中TSB值范围较宽。Campbell等在171～200μmol/L范围内进行了266次(62%)TSB测定，而本研究仅在99.0～200μmol/L范围内进行了75次(20.3%)TSB测定。

Bhutani等[7]在进行常规新生儿筛查时(出生约48小时后)使用TcB=220μmol/L阈值进行进一步的评估。Campbell等[4]使用了更低的TcB截止值来确定所有需要光疗的显性黄疸新生儿。为了进行TSB>200μmol/L的测定，其在使用BiliCheck设备时将TcB阈值定为180μmol/L；为了进行TSB>250μmol/L的测定，将TcB截止值定为200μmol/L；当临床医师需要进行TSB>240μmol/L测定时，将TcB截止值定为265μmol/L。本研究中TcB阈值均高于所检测到的TSB值，这可能是因为通过评估TcB值来计算TSB值，往往会偏高。

3.3本研究的主要的局限

本研究有一定的局限性，无法通过高效液相色谱法从队列中获得TSB值。本医院目前还没有条件对大量新生儿进

行这一项测试，但在许多实验室，可以使用临床决策中常规的TSB测定技术。

3.4结论

本研究是对健康足月显性黄疸新生儿进行的一项前瞻性队列研究，结果发现应用BiliCheck设备对足月健康显性黄疸新生儿生后24至96小时间检测，TcB值与TSB值之间的相关性较差，且TcB值用于预测实际TSB水平并不准确，可能高估了TSB水平，可能增加了新生儿光疗的几率。

[参考文献]

[1]李楚华.经皮测量总胆红素在新生儿黄疸临床诊断中应用价值分析[J].吉林医学,2015,36(11):2331-2332.

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[3]金霆,费政芳,严争.新生儿经皮胆红素与血清胆红素测定影响因素及高胆红素血症感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(3):590-592.

[4]Campbell D M,Danayan K C,McGovern V,etal.Transcutaneous bilirubin measurement at the time of hospital discharge in a multiethnic newborn population[J].Paediatr Child Health,2011,16(3):141-145.

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[6]Akahira-Azuma M,Yonemoto N,Ganzorig B,etal.Validation of a transcutaneous bilirubin meter in Mongolian neonates: comparison with total serum bilirubin[J].BMC Pediatr,2013,13:151.

[7]Bhutani V K,Zipursky A,Blencowe H,etal.Neonatal hyperbilirubinemia and Rhesus disease of the newborn: incidence and impairment estimates for 2010 at regional and global levels[J].Pediatr Res,2013,74(Suppl 1):86-100.

[专业责任编辑：李小权]

[收稿日期]2015-11-13

[作者简介]孙立平(1977-)，女，主治医师，主要从事新生儿专业临床工作。

[通讯作者]王助衡，副主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.001

[中图分类号]R722.17

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)07-0789-03

A comparison between transcutaneous bilirubin and total serum bilirubin measurement in full-term neonates with visible jaundice

SUN Li-ping, WANG Zhu-heng, DI Jian-hui, ZHANG Zheng, HONG Cui-cui

(Daxing Teaching Hospital, Capital Medical University, Beijing 102600, China)

[Abstract]Objective To evaluate the accuracy of BiliCheck device used for measuring the levels of transcutaneous bilirubin (TcB) in full-term neonates with visible jaundice. Methods The levels of total serum bilirubin (TSB) and TcB were measured by using direct spectrophotometric device and BiliCheck device, respectively. TSB was set as the reference standard. The data was analyzed by using Stata/SE 12.0 (StataCorp LP, U.S.A.) statistical programme so as to evaluate the accuracy of TcB measurement in full-term neonates with visible jaundice and to re-evaluate the guideline for jaundice in neonates. Results A total of 368 pairs of TSB/TcB samples were collected from 222 cases of neonates. The mean value of TSB and TcB was 225.4±25.4 μmol/L and 237.9±21.0μmol/L, respectively. The correlation between them was poor [Pearson’s correlation coefficient was 0.439; Lin’s concordance coefficient was 0.377 (95%confidence interval ranged from 0.301 to 0.453,P< 0.001]. The Bland-Altman analysis demonstrated that TcB measurements tended to overestimate the value of TSB (mean difference was 12.5±24.9 μmol/L). The 95% limits of agreement were relatively wide (-36.2-61.3 μmol/L). Conclusion When using BiliCheck device to measure the levels of TcB and TSB in full-term neonates with visible jaundice, the correlation between TcB and TSB is poor. Thus, imprecise results are often obtained when using BiliCheck device to predict the actual level of TSB. To some extent, it has increased the possibility of requiring phototherapy during treatment.

[Key words]neonatal jaundice; transcutaneous bilirubin (TcB); total serum bilirubin (TSB); BiliCheck device