失效模式和效应分析在降低神经外科PICC置管患者机械性静脉炎中的应用

李学新+孙慧莉+赵惠香+姜玉荣+陈律

【摘要】 目的 探讨失效模式和效应分析（FMEA）在降低经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）所致机械性静脉炎中的应用。方法 选取2013年7月～2014年6月神经外科行PICC的182例FMEA管理前患者作为对照组， 另选取2014年7月～2015年6月FMEA管理后PICC置管患者189例作为实验组。比较两组危急值的危险性。结果 实验组各项失效模式危机值（RPN值）及总分均优于对照组（P<0.05）；对照组机械性静脉炎发生率为9.89%， 高于实验组的2.12%（P<0.05）。结论 FMEA应用于PICC留置过程中能有效降低机械性静脉炎的发生率， 提高临床护理质量。

【关键词】 失效模式与效应分析；经外周静脉穿刺置入中心静脉导管；静脉炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.166

PICC作为一条长期、安全的输液通道， 近几年来在神经外科患者中已被广泛应用。有研究报道[1， 2]机械性静脉炎是PICC最主要的并发症， 通常发生在置管后48～72 h， 发生率为3%～17%。不仅影响输液效果， 而且给患者增加痛苦， 延长住院时间， 增加治疗费用， 严重者不得不提前拔管。FMEA是基于团队、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法[3]， 应用FMEA进行PICC导管的管理， 对预防PICC所致机械性静脉炎， 效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年7月～2014年6月神经外科行PICC的182例FMEA前患者作为对照组， 男101例， 女81例， 置管时意识障碍121例， 清醒61例；另选取2014年7月～2015年6月FMEA后PICC置管患者189例作为实验组， 男107例， 女82例， 置管时意识障碍129例， 清醒60例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组置管患者均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜PICC导管（型号：7717405规格：4Fr）， 对照组患者给予常规PICC置管护理， 置管后24 h术肢适当制动， 置管后次日更换贴膜1次， 以后每周更换贴膜2次， 若出现贴膜脱落， 污染及时更换。实验组患者实施改进的护理措施， 具体如下。

1. 2. 1 组建FMEA项目团队 由4人组成， 均为主管护师， PICC专业护士， 护士长为组长， 项目组成员均接受FMEA的系统培训。

1. 2. 2 确定并绘制流程图 团队将PICC置管及维护操作步骤， 按照流程图的形式逐一展开， 每个步骤编号， 定义为6个流程步骤：评估患者→准备用物→置管部位准备→置入导管→导管固定→导管维护。

1. 2. 3 执行分析 对对照组患者的临床资料进行分析， 对实验组患者资料进行机械性静脉炎发生的原因分析， 项目组成员通过临床经验结合神经外科患者特点及具体情况对流程图中的6个流程步骤列出所有可能失效模式， 针对每一个失效模式找出可能的原因。

1. 2. 4 计算RPN值 RPN值可以帮助找出PICC导管机械性静脉炎发生需要优先注意的问题， RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分， RPN低的失效模式即使完全去除， 也可能不会影响整个流程， 应放到最后考虑。RPN是3个维度即严重程度（S）、发生频度（O）和不宜探测度（D）的乘积（RPN=O×D×S）[3]。每个因子在1～10分。每个小组成员对列出的所有可能的失效模式进行打分， 计算出RPN值， 找出RPN值较高的3个失效模式作为本次实验组采取措施改善的内容， 对其影响因素进行分析。见表1。

1. 2. 5 制定改进措施 ①提高护士的穿刺技巧：置管者是经过PICC的相关理论和穿刺技术培训的PICC专科护士。②牢固固定导管， 减少导管与血管的摩擦：前述风险分析中， 患者穿刺侧肢体过度屈曲牵拉RPN分值最高。神经外科患者肢体肌张力高且较烦躁， 肢体剧烈活动， 导管固定不牢在血管内反复滑行， 导管进出血管是神经外科患者发生机械性静脉炎的主要原因。置管前评估患者， 了解患者肢体活动情况， 适当应用约束带约束患者置管侧肢体。改良敷贴固定方法， 按常规采用10 cm×12 cm的IV3000无菌透明贴膜无张力粘贴覆盖针眼处， 改变常规的蝶形胶布交叉固定， 改用6 cm×7 cm的IV3000无菌透明贴膜与上贴膜重叠2 cm无张力粘贴固定减压筒和连接器。长期使用蝶形胶布固定易对患者皮肤造成瘙痒、红肿等过敏症状， 且易脱落、难以去除胶痕， 增加感染机率[4]；改良后全用透明贴膜固定， 患者无紧绷感， 比常规固定方式舒适， 且两贴膜重叠2 cm， 固定性好， 避免了外露导管与贴膜脱落而随肢体活动进出血管。③置管前后实施预防：置管前30 min给予置管侧上臂沿所选定血管走向热敷， 热敷可使血管扩张， 减少送管时对血管壁的损伤。置管后24 h红外线照射， 2次/d， 30 min/次， 连续3 d。置管后即在透明贴膜上1 cm处沿血管走向粘贴水胶体敷料。实施FMEA管理后， 再评估预防PICC所致机械性静脉炎改进后的新流程及措施， 监测和跟踪流程的结果， 进行下一步改善。

1. 3 观察指标 比较两组各项RP值及总分和机械性静脉炎发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者RPN值比较 实验组各项RPN值及总分均优于对照组（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者机械性静脉炎发生率比较 对照组中18例（9.89%）患者发生了机械性静脉炎， 高于实验组的4例（2.12%） （P<0.05）。

3 讨论

FMEA是前瞻性评估系统流程的风险管理方法， 通过找出产生失效模式的根本原因并进行流程改进， 达到识别、控制潜在问题发生的目的[5]。在降低PICC所致机械性静脉炎的过程中， 小组成员充分发挥主观能动性， 结合自己的临床经验， 围绕可能发生机械静脉炎的相关因素深入剖析， 制定流程图， 分析每一个环节， 计算RPN值， 找出高风险因素制定有效可行的措施并实施。表2结果显示， 实施FMEA管理后， 高风险因素的RPN值由930分降至228分， 下降率为75.5%。有效降低了PICC所致机械性静脉炎的发生率， 由实施前的9.89%降至2.12%。减轻患者痛苦， 减少住院时间， 降低因PICC并发症而产生的医疗费用， 提高患者满意度。

参考文献

[1] 郑春辉， 王凤， 陈强谱. 经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治.中华护理杂志， 2004， 39（9）：700-702.

[2] 宋葵， 戴雪松. PICC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.中华护理杂志， 2007， 42（8）：104-105.

[3] Latino RJ， Anne F. Optimizing FMEA and RCA efforts in health care. Journal of Healthcare Risk Management the Journal of the American Society for Healthcare Risk Management， 2004， 24（3）：21-28.

[4] 马琴. 弹力头套在改良式PICC固定中的应用.护理实践与研究， 2013， 10（11）：26.

[5] 蒋谷芬， 彭丽丽. 应用医疗失效模式与效应分析预防住院老年患者跌倒. 中华护理杂志， 2011， 46（3）：273-274.

[收稿日期：2016-01-11]