L型锁定钢板加植骨微创疗法用于Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折治疗临床疗效评价

雒荣昌+袁西岐+周世超+郑作超+高锟+王淼鑫+杨飞+张新朴

【摘要】 目的 探讨L型锁定钢板加植骨微创疗法用于Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折治疗的临床疗效。方法 110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折患者， 随机分为对照组和试验组， 各55例。对照组使用传统切开复位胫骨远端普通解剖钢板内固定进行治疗， 试验组使用L型锁定钢板加植骨微创疗法进行治疗。比较两组的疗效和并发症情况。结果 治疗后， 试验组优30例、良15例、中7例、差3例， 对照组优15例、良18例、中15例、差7例， 试验组疗效优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。试验组手术切口感染、局部皮瓣缺血坏死、钢板外露少于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 L型锁定钢板加植骨微创疗法治疗Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折疗效好， 并发症少， 值得推广使用。

【关键词】 L型锁定钢板加植骨微创疗法；Rüedi-Allgwer分型；胫骨Pilon骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.055

胫骨Pilon骨折是胫骨远端累及干骺端及关节面的骨折， 即胫骨远端关节内骨折。Rüedi-Allgwer分型属于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折主要表现为胫骨远端干骺端及关节面不同程度的移位、压缩、粉碎、高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤以及关节面的不平整， 加上此处软组织菲薄易受损伤， 由此， 降低了此两型Pilon骨折治疗效果， 并发症多， 使该两型Pilon骨折的治疗较为困难。如果治疗不合理， 很容易产生手术切口感染、局部皮瓣缺血坏死、钢板外露、骨髓炎等并发症。本院骨二科采用L型锁定钢板加植骨微创疗法治疗Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折， 效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年1月～2015年9月本院骨二科治疗的110例Rüedi-Allgwer分型Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折患者， 男61例， 女49例， 平均年龄（45.2±9.5）岁， 平均病程（2.5±0.6）年， Ⅱ型62例， Ⅲ型48例。患者随机分为试验组和对照组， 各55例。对照组男30例， 女25例， 平均年龄（44.3±7.4）岁， 平均病程（2.4±0.1）年， Ⅱ型29例， Ⅲ型26例。试验组男31例， 女24例， 平均年龄（45.1±9.6）岁， 平均病程（2.5±0.7）年， Ⅱ型33例， Ⅲ型22例。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 ①两组患者均采取分期延迟手术处理， 早期急诊行手法整复跟骨牵引或外固定架临时固定术， 避免骨折端进一步压迫软组织。对开放性骨折给予清创闭合创口。若软组织条件允许， 可在此期对腓骨简单骨折进行复位内固定， 否则， 与胫骨远端一并延迟手术。抬高下肢等待软组织恢复， 通常需7～21 d后软组织肿胀消退， 皮肤出现褶皱后行最终确定性手术。②患者均使用硬膜外麻醉， 如果合并腓骨骨折， 则选择腓骨后外侧入路联合胫骨远端前内侧入路， 且两切口距离保持在7 cm以上。如果不合并腓骨骨折， 则选择胫骨远端前外侧入路。对于腓骨骨折简单或粉碎不严重， 必须首先行切开解剖复位， 拉力螺钉及外侧选择一块1/3管型钢板、3.5 mm有限接触动力加压钢板（LC-DCP）或锁定加压钢板（LCP）、腓骨远端外侧解剖板固定。对于严重粉碎无法判断长度的腓骨复杂骨折， 可先复位固定胫骨远端骨折， 再用长钢板微创桥接复位固定腓骨骨折。③对胫骨远端骨折， 对照组按照常规行传统切开复位普通胫骨远端解剖钢板内固定手术方法进行。试验组患者取仰卧位， 取胫骨远端前外侧或前内侧入路， 切长约4 cm纵弧形切口， 逐层显露， 将胫前肌腱向内侧拉开， 纵形切开关节囊， 显露胫骨远端骨折断面和关节面， 先将胫骨关节面复位， 最大程度保证关节面平整；再使用同种异体骨条和粉碎骨块在干骺端进行植骨， 保证骨量以能够承受胫骨关节面， 再将胫骨远端破裂骨皮质按照解剖位置复位放于植骨块上面， 用克氏将其临时固定， 逆行插入长度合适L型锁定钢板， 待C型臂X线机透视证实骨折复位成功及锁定钢板放置位置良好后， 分别用3～4枚锁定螺钉将钢板近端和远端进行固定， 近端锁定螺钉经皮植入。④术后用小腿石膏托固定踝关节于中立位， 避免马蹄足畸形， 患肢抬高， 行足趾、膝、髋主被动活动。2周后用可拆卸石膏踝中立位固定， 并间断去掉石膏患肢足踝趾主动屈伸锻炼， 6周内避免负重。根据骨折愈合情况， 6周后可部分负重， 约3个月后可完全负重。3个月后， 观察两组疗效和并发症发生情况。典型病例图片见图1～4。

1. 3 疗效评定标准 根据Johner-wruhs评分系统判断手术疗效， 优：骨折愈合程度极佳， 膝踝关节活动恢复正常， 无感染等并发症；良：骨折愈合程度不错， 膝踝关节活动达到正常活动的3/4， 无感染等并发症；中：骨折愈合， 膝踝关节活动达到正常活动的1/2， 感染等并发症较少；差：骨折愈合不佳， 膝踝关节活动达不到正常活动的1/2， 感染等并发症较多。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者疗效比较 治疗后， 试验组疗效优于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者并发症情况比较 治疗后， 试验组手术切口感染、局部皮瓣缺血坏死、钢板外露少于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

胫骨Pilon骨折占所有胫骨骨折的3%～10%， 占下肢骨折的1%。Rüedi-Allgwer分型属于Ⅱ型及Ⅲ型的Pilon骨折并发症多， 致残率高， 治疗难度大。早期可出现局部皮肤软组织坏死、感染、骨髓炎等并发症。晚期因关节软骨原发性损伤或关节面永久性不平整， 继发创伤性关节炎等并发症。治疗的重点应由单纯治疗骨折转变为骨折和软组织并重治疗[1]。

胫骨远端骨折采用切开复位普通胫骨远端解剖板内固定是经典的固定方式[2]， 但手术并发症多， 经皮微创技术结合解剖型钢板固定治疗胫骨远端骨折为诸多学者越来越多选择的治疗方案[3]。锁定板对干骺端粉碎性骨折、关节面留有小骨块等骨折的治疗的较好的作用。L型锁定钢板不仅拥有普通锁定钢板的优势， 而且还有很多优点[4， 5]。本研究中使用的L型解剖锁定钢板可以通过踝前小切口逆向插入胫骨外侧、胫前肌下， 而不需剥离骨膜[6]， 同时钢板下骨膜不受压， 骨膜损伤程度较小， 最大程度减少了对血供的影响[7]， 使骨折迟缓愈合、不愈合、感染、骨髓炎并发症极大减少。L型锁定钢板强度大， 但宽度和厚度比普通钢板小， 胫骨下段外侧有胫前肌的覆盖， 相对胫骨下段内侧出现皮肤坏死和钢板外露的机会较少[6]。L型锁定钢板解剖设计贴服骨面， 加上钢板下端横形部分4枚锁定孔排钉设计对累及踝关节面压缩骨折复位后有坚强的支持维持作用， 横形部分又刚好与胫骨远端膨大的结构相吻合， 螺钉平行于关节面经软骨下骨置入， 可以对关节面起到有效的支撑、承托作用， 最大限度提供角度稳定性， 防止角度丢失及关节面进一步塌陷[6， 8]， 有效预防或减轻创伤性关节炎的发生。

治疗后， 试验组疗效优于对照组（P<0.05）。试验组手术切口感染、局部皮瓣缺血坏死、钢板外露少于对照组（P<0.05）。微创胫骨远端 L 型锁定钢板治疗Ⅱ型及Ⅲ型Pilon 骨折， 手术创口小， 骨膜损伤轻， 固定坚强， 从而保护了骨折处的血供， 提高了骨折的疗效， 减少了骨折手术的并发症。此外， 一段时间后患者能够进行部分的踝部锻炼， 术后病程较短， 恢复较快。

综上所述， L型锁定钢板加植骨微创疗法用于Ⅱ型及Ⅲ型胫骨Pilon骨折疗效较好， 并发症较少， 值得在临床上进一步推广和使用。

参考文献

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[收稿日期：2016-03-18]