分娩前后母体D-二聚体的变化及临床分析

谢增霞　刘彩云　张丽兴

广东省东莞市长安医院 (东莞 523800)



分娩前后母体D-二聚体的变化及临床分析

谢增霞刘彩云张丽兴

广东省东莞市长安医院 (东莞 523800)

【摘要】目的探讨分娩前后母体血浆D-二聚体的变化及其在预测和预防静脉血栓栓塞症的临床意义。方法回顾性分析2015年5月在东莞市长安医院分娩的、产前与产后均进行了D-二聚体检测，产前与产后均未使用抗凝药物并产后随访6周的102例产妇的临床资料。结果分娩后48～72小时，75.5%的产妇血浆D-二聚体水平下降,24.5%的产妇血浆D-二聚体水平升高。血浆D-二聚体水平升高的产妇60%存在发生VTE的高危因素，经积极预防，无静脉血栓栓塞症病例发生。结论比较分娩前后母体血浆D-二聚体水平是有临床意义的。对分娩后母体血浆D-二聚体水平升高者，尤其是存在血栓高危因素者应高度重视，积极预防静脉血栓栓塞症。

【关键词】D-二聚体围产期静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)好发于围生期，尤其是产褥期，严重地威胁着产妇的健康和生命。预测和预防VTE是近年来产科关注的焦点。目前，D-二聚体(D-dimer)已成为血栓性疾病的诊断与临床监测的必需指标。美国胸科医师协会与中华医学会都已在诊疗指南中规定D-二聚体为VTE的排除指标[1-2]，但D-二聚体对围生期静脉血栓的诊断价值相对较小。这是因为母体D-二聚体浓度与孕周明显相关，随孕周上升；分娩时母体D-二聚体水平极高，产后2天后开始下降，至产后10天仍维持在较高水平，数周才能恢复正常[3]。本文对分娩前后母体D-二聚体的变化进行了探讨，希望可及早发现分娩后产妇的高凝状态，为预测及预防产褥期下肢深静脉血栓提供临床依据。

1资料与方法

1.1一般资料102例于2015年5月1日—2015年5月31日在东莞市长安医院住院分娩的患者被纳入此项研究。所有患者在产前或产后均未使用抗凝药物，均详细记录了分娩年龄、身高、孕前体重、分娩体重、孕产次，均于分娩前、产后第48～72小时进行血浆D-二聚体检测，均在产后定期随访6周。见表1。

表1　102例患者的一般资料

1.2标本采集与处理分别在分娩前和分娩后48～72小时内抽取静脉血2 mL，加于标准枸橼酸钠抗凝管，立即颠倒混匀，静置30分钟，2500 r/min离心10分钟，分离血浆检测。采用免疫比浊法，使用Sysmex公司的CA-7000全自动血凝分析仪，检测试剂盒、标准品及质控物均为Sysmex公司配套。临床D一二聚体参考值为0.5 ng/mL。

2结果

2.1分娩前母体血浆D-二聚体水平96.1%(98/102)患者产前D-二聚体≥0.5 ng/mL，仅3.9%(4/102)产前D-二聚体<0.5 ng/mL。产前D-二聚体波动在0.31～ 4.61 ng/mL，平均值为1.73 ng/mL。

2.2分娩后48～72小时母体血浆D-二聚体水平102例患者中，88.2%(90/102)患者产后D-二聚体≥0.5 ng/mL，11.8%(12/102)产后D-二聚体<0.5 ng/mL。产后D-二聚体波动在0.2 ～ 4.54 ng/mL，平均值为1.04 ng/mL。在D-二聚体≥0.5 ng/mL组中，分娩前后母体血浆D-二聚体的水平有差异，分娩后母体血浆D-二聚体的水平较分娩前明显低；在血浆D-二聚体<0.5 ng/mL组中，分娩前后的D-二聚体的水平无差异。见表2。

表2　分娩前后D-二聚体比较

2.3分娩前后母体血浆D-二聚体的变化分娩后48～72小时，24.5%(25/102)的产妇血浆D-二聚体水平升高约1.5%至235.5%，其中位数为43.4 %；75.5%(77/102)的产妇血浆D-二聚体水平下降约0.68%至90.29%，其中位数为50.6 %。

参照英国皇家妇产科协会制定的产后血栓风险评估和管理模型[4]，102例患者中有36例具有VTE高危因素；38.9%(14/36)分娩后血浆D-二聚体水平升高。而分娩后血浆D-二聚体水平升高的25例产妇，60%(15/25)存在VTE高危因素。

2.4临床上对所有产妇进行预防VTE宣教，指导分娩后血浆D-二聚体水平升高的25例产妇产后积极进行踝泵运动，所有产妇随访至产后6周，无1例发生VTE。

3讨论

血浆D-二聚体是纤维蛋白在凝血因子作用下产生的交联纤维蛋白经血浆纤溶酶降解作用后的终产物之一，在体内半衰期约8 h，主要经肾脏排泄与网状内皮系统代谢，其水平增高反映体内高凝状态和继发纤溶活性增强。李国忠等[5]研究证实，正常妊娠孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非妊娠妇女。这是因为孕产妇自身的血液系统始终处于高凝状态，其相应的纤溶系统作用必定会增强，产生更多的交联纤维蛋白降解产物，所以D-二聚体水平会高于正常人。张建平[6]综述，正常早期妊娠D-二聚体升高为非孕期参考范围1.0倍以上，中期、晚期各近2.0、3.0 倍。这与本研究得出的结论是一致的：分娩前后母体血浆D-二聚体均明显高于其参考范围，产前D-二聚体平均值为1.74 ng/mL，产后D-二聚体平均值为1.04 ng/mL；产前、产后D-二聚体的水平较产前明显下降，可能与分娩后高凝状态改善有关。

D-二聚体的最大价值是阴性结果作为对可疑VTE患者的排除诊断标准[7]。在孕产妇中，D-二聚体水平升高与妊娠、手术创伤和妊娠合并症、并发症有相关性；D-二聚体浓度正常或阴性，可以排除血栓形成和继发性纤溶亢进；D-二聚体浓度升高或阳性，临床意义有限。Kavas等[8]进行的前瞻性研究发现，不同妊娠周期D-二聚体排除诊断静脉血栓的临界值有差异。本研究中，96.1%的患者产前D-二聚体>0.5 ng/mL，88.2%的患者产后D-二聚体>0.5 ng/mL，而经过随访所有患者均未发生静脉血栓栓塞症，说明对孕产妇的D-二聚体参考范围应与非妊娠人群不同；将现有的试剂盒提供的参考值，直接作为孕产妇的疾病界定值必定会出现假阳性的现象，导致大多数产妇需进行影像学检查来诊断或排除VTE。因而，利用D-二聚体预测和诊断母体凝血和纤溶的参考值需要不断地临床验证。

本研究发现，75.5%的产妇产后D-二聚体较产前下降, 产后未发生VTE；24.5%的产妇产后D-二聚体较产前上升，其中60%存在VTE高危因素，经积极行踝泵运动预防，产后无一例未发生VTE。徐静[9]等对产后D-二聚体升高者进行早期治疗，也没有发生下肢深静脉栓塞病例。因此，比较分娩前后母体血浆D-二聚体水平是有一定的临床意义的，产后D-二聚体上升、尤其是存在VTE高危因素者是发生产褥期静脉血栓栓塞症的危险人群，应主动地进行监测和预防。

由于本研究样本量少，是否能将产后D-二聚体下降作为排除产褥期静脉血栓栓塞症的预测指标，产后D-二聚体上升的幅度与产褥期VTE是否相关，均需要在临床上进一步探讨。

参考文献：

[1] GUYATT GH. NORRIS SL,SCHULMAN S,et al. Methodology for the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Guidelines：9th ed：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest，2012，141：53-70.

[2] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第二版)[J]. 中华外科杂志,2012,50:611- 614.

[3] 王欲,杜鹃.妊娠期及产后母体 EW二聚体的变化及临床意义[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2011,27(11):860-861.

[4] Royal college of obstetricians and gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium[S]. Green-top Guideline NO.37a,2009,11.

[5] 李国忠.妊娠高血压疾病妇女D-二聚体及凝血指标检测的意义[J]. 国际检验医学杂志,2010,4(11):356-387.

[6] 杨春凤,张媛媛,张建平.妊娠D-二聚体的变化及临床意义[J]. 热带医学杂志,2015,15(2):272-275.

[7] 刘昱,黄赞鸿. 外周血D-二聚体检测在下肢深静脉血栓形成中的诊断意义[J]. 现代医院，2013,13(8):78-80.

[8] J KOVAC M，MIKOVIC Z，RAKICEVIC L，et al. The use of D.dimer with new cut-off can be useful in diagnosis of venous thromboembolism in pregnancy[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012，148(1)：27-30.

[9] 徐静.106例产后母体D-二聚体升高的临床观察[J]. 中国实用医药,2012,7(20):88-89.

基金项目：2015年东莞市医疗卫生科技计划一般项目(2015105101238)

通信作者：谢增霞，Email：xiezengxia@126.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.030

(收稿日期：2015-09-10)