围术期目标导向液体治疗用于老年高危患者的研究

郑　彬　郭静文　唐晶晶　罗　兵　阮祥才　许立新　佘守章

广州市第一人民医院麻醉科(广州 510180 )



围术期目标导向液体治疗用于老年高危患者的研究

郑彬郭静文唐晶晶罗兵阮祥才许立新佘守章

广州市第一人民医院麻醉科(广州 510180 )

【摘要】目的评价围术期目标导向液体治疗用于老年高危患者的优越性。方法50例行择期全髋关节置换术的老年患者，随机分成传统液体治疗组(C组)和目标导向治疗组(GDT组)，每组25例。C组以MAP和CVP为指导进行围术期液体管理，GDT组以每搏量(SV)和氧供指数(DO2I)最大化进行围术期液体管理。观察和比较两组患者围术期液体出入量、MAP、HR、SV和CI等参数。 结果GDT组总输液量、晶体液和胶体液的输注总量均高于C组(P<0.05)；GDT组各时点MAP、HR、SV和CI高于C组(P<0.05)，与基础值比较，GDT组无变化，而C组在麻醉后和应用骨水泥后，MAP、HR、SV和CI一过性下降(P<0.05)。结论与传统围术期液体管理方案相比，以SV和DO2I最大化为目标的GDT方案用于高危病人全髋置换手术，能使心脏前负荷处于更理想的充盈状态，血流动力学更稳定，并能有效预防骨水泥引起的循环抑制作用。

【关键词】液体治疗每搏量氧供指数优化老年高危

老年高危患者实施全髋关节置换术有极大的风险，由于患者自身心脏储备功能差、手术和麻醉的影响，术中血流动力学波动剧烈，术后并发症和死亡率都很高，据报道，其死亡率高达10%[1]。充足的循环血容量是保证围术期血流动力稳定的有效手段之一。大量循证医学证据表明：围术期采用基于流量相关血流动力学参数的目标导向治疗(goal-directed therapy，GDT)用于高危手术患者，不仅改善其近期预后，而且影响其长期生存率[2-7]。本研究应用FloTrac/Vigileo监测设备，以每搏量(SV)和氧供指数(DO2I)最大化为目标指导围术期液体管理，评估GDT用于老年高危患者全髋关节置换术是否优于传统液体管理策略。

1资料与方法

1.1一般资料本研究方案经广州市第一人民医院伦理委员会批准(批号：2012穗一院伦审字第50号)。50例拟在连续腰麻下行全髋关节置换术术老年患者，年龄70～87岁，美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级3～4级，随机分成传统液体管理组(C组)和GDT组，每组25例，两组患者基本情况见表1。排除标准：拒绝区域麻醉者、拒绝参加该研究者、凝血功能障碍、全身或局部感染、局麻药过敏、颅内压增高、中枢神经系统疾病和神经精神疾病不能配合者。

1.2研究方法所有患者进入手术室后常规鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。建立外周静脉通路，静脉注射0.02 mg/kg咪唑安定镇静，腰麻注药前30 min开始持续输注乳酸林格氏液10 mL/(kg.h)，另根据监测指标输注6%羟乙基淀粉(HES)130/0.4(万汶，德国费森尤斯卡比公司)以达到本研究的目标参数。由专门的麻醉医生进行麻醉操作和围术期处理，但该麻醉医生不参与围术期资料的收集以及术后并发症的评估。常规监测NIBP、ECG、SPO2、HR、CVP, 采用FloTrac/Vigileo设备经桡动脉监测IBP、SV和CO等血流动力学参数，并根据需要抽动脉血进行血气分析。两组患者均经L3/4椎间隙行连续腰麻穿刺置管，首次剂量均为0.5%罗哌卡因5 mg，然后分次追加，2.5 mg/5 min，直至麻醉的无痛平面达到T12。所有患者手术结束后送PACU观察，血流动力学稳定后回病房接受常规的治疗和护理，并以离开PACU的时间作为终止试验的时间点。

C组：以SPO2>94%、MAP 60～100 mmHg、HR<100 bpm 和Hb>8 mg/dL为前提，参考Cecconi[3]和Mayer[7]的文献，以MAP和CVP为指标，目标是保证MAP>65 mmHg，CVP 8～12 cm H2O, 尿量>0.5 mL/(kg.h)。如果满足上述要求，不需做任何处理，5 min后重新评估。如果MAP<65 mmHg，CVP<8 cm H2O,先给予HES 200 mL，如果达到目标，不作处理，5 min后重新评估；如果不能达到目标，继续给予HES 200 mL，如此反复，术中根据情况静注麻黄素或泵注多巴酚丁胺，直至达到上述目标。

GDT组：以SPO2>94%、MAP 60～100 mmHg、HR<100 bpm 和Hb>8 mg/dL为前提，以SV和DO2I为目标。基于Pearse[2]和Cecconi[3]的研究方案，单次给予HES 200 mL后，如果SV增加幅度大于10%或者失血量大于200 mL，继续输注HES 200 mL，HES总量达到25 mL/kg后，改用单次输注200 mL乳酸林格氏液继续扩容，直到SV增加幅度小于10%。如果在此状态下，DO2I小于600 mL/(min· m)，持续泵注多巴酚丁胺，起始剂量为2 μg/(kg·min),如效果不明显，每20 min增加相同的剂量，直至达到目标需要；如出现HR大于100 bpm或心肌缺血征象，减少多巴酚丁胺输注剂量或停止输注。

1.3观察指标记录患者麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、手术开始时(T2)、骨水泥即刻(T3)、骨水泥5 min(T4)、骨水泥10 min(T5)、骨水泥20 min(T6)和术毕(T7)等时间点的MAP、HR、SV、CI，以及术中出血量、尿量、总输注液体量、术中血管活性药物用量以及输血量。

2结果

2.1一般情况的比较两组患者一般情况比较差异无统计学意义(见表1)。

项目A组B组年龄(岁)79.6±4.977.7±5.1身高(cm)161.24±7.43159.95±7.12体重(kg)55.53±8.2354.74±7.64体表面积(m2)1.56±0.111.53±0.14ASA分级(Ⅲ/Ⅳ)18/716/9

2.2术中液体出入量的比较与C组相比，GDT组总液体入量、晶体液输注量和胶体液输注量均更多(P<0.05)，术中出血量和尿量差异无统计学意义(见表2)。

2.3两组患者各时点MAP、HR、SV和CI的比较与C组比较，GDT组在手术前、骨水泥即刻、骨水泥后5 min和10 min等时点MAP明显高于C组(P<0.05)；与基础值相比，应用骨水泥即刻和骨水泥后5 min，C组MAP下降(P<0.05)，而GDT组MAP保持稳定；GDT组HR在骨水泥即刻直到手术结束始终高于C组(P<0.05)，且C组在骨水泥即刻HR下降(P<0.05)，GDT组无变化；实施了GDT后，GDT组各时点SV和CI均明显高于C组(P<0.05)；与基础值比较，C组在麻醉后、手术前、骨水泥即刻和骨水泥后5 min各时点SV和CI均下降(P<0.05)，GDT组无变化(见图1)。

表2　两组患者术中液体出入量的比较

注：与C组比较，*P<0.05

图1　两组患者各时点MAP、HR、SV和CI的比较

3讨论

全髋关节置换术有几大特点：①失血量大；②采用侧卧位，可能会发生通气/血流失调并导致低氧血症；③骨水泥综合症；④肺栓塞可能。而老年病人，常合并有多种系统性疾病，多个系统功能退化，心肺代偿能力差，实施全髋关节置换术有极大风险，术后并发症和死亡率都很高[1]。充足的血容量是保证重要脏器灌注、避免缺血缺氧的前提，高危病人围术期液体管理尤其重要。

MAP和CVP常用来指导围术期液体管理，但MAP和CVP并不能直接获得血流相关的信息，因此并不可靠。当失血量 < 20%时，虽然血流量减少，但外周阻力代偿性增加，MAP 却仍可保持稳定，组织低灌注往往早于低血压的出现，该类型患者的氧供和 MAP 之间并无必然联系，单纯监测MAP无法反映低容量状态，反而可能掩盖了低灌注状态，因此MAP 不能精确预估容量反应性[8]； CVP容易受心室顺应性和胸廓内压等因素的影响，约50%的危重病人CVP不能反映心室前负荷[9]。显然，MAP和CVP无法满足高危手术患者麻醉的要求。大量循证医学证据表明：围术期采用基于SV最大化的GDT方案用于高危手术患者，不仅改善其近期预后，而且影响其长期生存率[2-7]。而以SV结合DO2I最大化为目标的GDT方案用于区域麻醉下高危患者行全髋关节置换术目前尚未见报道。

本研究中，GDT组围术期液体输注量明显高于对照组，且在实施GDT后SV较术前基础值明显升高，与传统输液方案相比，GDT更能使SV最大化，从而提供理想的容量状态。我们还发现，GDT组在围术期各时间点的血流动力学更稳定。特别是在应用骨水泥后，对照组在骨水泥即刻、骨水泥后5 min和10 min时MAP、SV和CI均比基础值明显下降，而GDT组各时间点MAP、SV和CI无明显变化，且均明显高于对照组。沈文振等[10]的研究认为GDT对骨水泥引起的血流动力学变化无预防作用，其原因可能是其研究只采用了SV最大化为目标的GDT，虽可改善患者前负荷，而骨水泥的成分甲基丙烯酸甲酯(LMMA)单体，具有负性变力效应，可能会直接抑制心肌从而影响SV或CO[11-12]。本研究在SV最大化的基础上强调DO2I最大化，当SV最大化实现后，通过强心药物等实现患者氧供最大化，结果表明，以SV和DO2I最大化为目标的GDT可有效预防全髋关节置换术中骨水泥引起的血流动力学抑制效应，与传统的以CVP和MAP为指导的围术期液体管理方案相比，血流动力学更稳定。

综上所述，与传统围术期液体管理方案相比，以SV和DO2I为目标的GDT方案用于高危病人全髋置换手术，能使心脏前负荷处于更理想的充盈状态，血流动力学更稳定，并能有效预防骨水泥引起的循环抑制作用。

参考文献：

[1] 肖心恩，罗惠珍. 老年髋关节置换术后并发症的预防与护理[J]. 现代医院, 2012, 12(2): 86-87.

[2] PEARSE R, DAWSON D, FAWCETT J, et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and hospital stay. A randomised, controlled trial[J]. Crit Care, 2005, 9(6):R687-R693.

[3] CECCONI M, FASNAO N, LANGIANO N, et al. Goal-directed haemodynamic therapy during elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia[J]. Crit Care,2011, 15(3):132-141.

[4] JOOSTEN A, ALEXANDER B, DELAPORTE A, et al. Perioperative goal directed therapy using automated closed-loop fluid management: the future[J] Anaesthesiol Intensive Ther, 2015, 47(5):517-523.

[5] KANDA H, HIRASAKI Y, IIDA T, et al. Effect of fluid loading on left ventricular volume and stroke volume variability in patients with end-stage renal disease: a pilot study[J]. Ther Clin Risk Manag, 2015, 11(10):1619-1625.

[6] WALKER LJ, YOUNG P. Fluid administration, vasopressor use and patient outcomes in a group of high-risk cardiac surgical patients receiving postoperative goal-directed haemodynamic therapy: a pilot study [J]. Anaesth Intensive Care, 2015, 43(5):617- 627.

[7] MAYER J, JOACHIM B, ANDINET MM, et al. Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized,controlled trial[J]. Crit Care,2010,14(1):R18.

[8] 蓝岚, 欧阳葆怡, 岑燕遗 ,等. 无创血流动力学监测在全肺灌洗患者中的应用[J]. 广州医药, 2012, 43(4):8-10.

[9] DAVSION D, JUNKER C. Advances in critical care for the nephrologist: hemodynamic monitoring and volume management[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3(2): 554-561.

[10] 沈文振, 吴安石, 岳云. 目标导向液体治疗对老年髋关节置换术术中循环影响的研究[J]. 北京医学,2012,34(8):644- 647.

[11] 庞贵春, 叶颂霖, 刘海亮, 等．48例骨水泥髁式针钢丝组成外固定支架的临床应用 [J]. 广州医药, 2010，41(5)：17-19．

[12] 张国富, 卢尔海, 郭志荣,等. 人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折16例[J]. 广州医药, 2009，40(3)：14-16．

基金项目：广东省医学科研基金(A2013502)

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.006

(收稿日期：2015-12-22)

Effect of perioperative goal-directed fluid therapy on high risk elderly patients

ZhengBin,GuoJingwen,TangJingjing,etal.

DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180，China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the priority of goal-directed fluid therapy(GDT) in high risk elderly patients.MethodsFifty elderly patients undergoing total hip replacement were randomly divided into traditional fluid therapy group(group C) and goal-directed fluid therapy group(group GDT). Group C received perioperative fluid management based on MAP and CVP, while Group GDT received goal-directed fluid therapy based on SV and DO2I optimization. MAP, HR, SV, and CI were recorded at different time points; the intraoperative blood loss, fluid volume, and urine volume were also recorded.ResultsThe total fluid volume, colloid volume and crystal volume of group GDT were much more than group C(P<0.05); the intraoperative MAP, HR, SV, and CI in group GDT were much higher than group C(P<0.05); compared with baseline of MAP, HR, SV, and CI, there were no obvious change in group GDT, while there were significant decline in group C, especially after anesthesia and implantation of bone cements(P<0.05).ConclusionCompared with traditional fluid management strategy, SV and DO2I optimization based goal-directed fluid therapy has a significant priority in high risk elderly patients undergoing total hip replacement.It can maintain better preload and provide more stable hemodynamic status, and prevent cardiac side effect induced by implantation of bone cements.

【key words】Fluid therapy; Stroke volume; DO2I; Optimization;Eelderly; High risk