糖皮质激素单用或联合丙种球蛋白治疗SJS/TEN的临床疗效：基于SCORTEN评分的回顾性分析

韩永智　韩　芳　赵文伟　司徒欣欣

1　广东省人民医院,广东省医学科学院皮肤科(广州 510080)2　广州市第一人民医院病案统计科( 广州510180)3 西安大兴医院皮肤科(西安 710016)



糖皮质激素单用或联合丙种球蛋白治疗SJS/TEN的临床疗效：基于SCORTEN评分的回顾性分析

韩永智1韩芳2赵文伟3司徒欣欣1

1广东省人民医院,广东省医学科学院皮肤科(广州 510080)2广州市第一人民医院病案统计科( 广州510180)3 西安大兴医院皮肤科(西安 710016)

【摘要】目的评估SCORTEN评分与我国SJS/TEN患者疾病严重程度的一致性，比较单用糖皮质激素(TCS)和糖皮质激素—丙种球蛋白冲击(TCS-IVIG)联合治疗SJS/TEN的临床效果。方法 收集我院2005年6月—2015年5月住院的SJS/TEN患者，计算每例患者的SCORTEN评分，采用Hosmer-Lemeshow检验评估SCORTEN模型的预期死亡率和实际死亡率的拟合度；比较单用TCS和TCS-IVIG联合治疗的患者在疾病严重程度、住院天数、疾病控制时间和死亡率方面的差异。结果SCORTEN模型的预期死亡率和实际死亡率之间的拟合度良好(各组P值均大于0.5)；二组患者在住院天数、疾病控制时间和死亡率方面的差异没有统计学意义(P分别为0.105，0.910，0.701)，但TCS-IVIG组患者的疾病严重程度显著高于TCS组(P=0.017)。结论SCORTEN评分可以用于评估国内SJS/TEN患者的病情严重程度，并预测患者预后；与单用TCS相比，联合IVIG有助于提高重症SJS/TEN患者的救治效果。

【关键词】Stevens-Johnson综合征中毒性表皮坏死综合征SCORTEN临床疗效

Stevens-Johnson综合征(SJS)和中毒性表皮坏死综合征(TEN)是由药物引起的一种临床少见、死亡率高的皮肤病，发病急骤，进展迅速。目前认为SJS和TEN属于同一疾病谱系的两端[1]。

糖皮质激素是目前治疗SJS和TEN的最常用药物。近年来，静脉丙种球蛋白冲击治疗(IVIG)作为联合治疗用药，也被广泛使用于SJS和TEN的治疗。但对于TCS和IVIG的治疗效果学术界一直存在着很大争议[1-3]。而开展临床疗效评价的前提，是制定疾病严重程度的客观评价标准。本文回顾性分析了我院69例SJS/TEN病例，首先评估了SCORTEN评分与临床疾病严重程度的一致性，在此基础上，对单用TCS和TCS-IVIG联合治疗SJS/TEN的临床效果进行了评价。

1资料与方法

1.1病例入选查阅我院2005年6月—2015年5月出院诊断为“Stevens-Johunson综合征、中毒性表皮坏死松解症(TEN)、大疱性表皮坏死松解症、重症多形红斑、重症药疹、药物性皮炎(全身性)”的病历资料，凡具有以下临床表现者纳入本研究[1]：①表皮松解剥脱，Nicosky征阳性，伴有多形红斑样皮疹，和/或松弛性水疱，和/或烫伤样皮肤外观。②临床高度怀疑药物所致，病史具有明确或可疑的致敏药物使用史。③排除葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、自身免疫性大疱病等相关疾病。

1.2数据收集根据入选病例的治疗方案，将单独使用糖皮质激素治疗的患者纳入TCS组，将使用糖皮质激素的同时，联合使用丙种球蛋白冲击治疗的患者纳入TCS-IVIG组(IVIG治疗方案为10～20 g qd×3-5 d)，收集患者年龄、性别、表皮剥脱面积占比(剥脱面积/体表面积BSA×% )、入院延迟时间(发病-入院天数)、基础疾病、致敏药物、入院当天的心率、血糖、肾功能、血HCO3-、病情控制时间(入院到控制疾病进展的时间)、住院天数、出院状况等。根据患者入院当天的病情记录和实验室检查结果，计算每例患者的SCORTEN评分，并计算预期死亡率。预期死亡率=elogit/1+elogit，logit=-4.448+1.237[4]。

病情控制标准：无新增皮疹，原有皮疹颜色转暗；Nicosky征转阴；糜烂面干燥无渗出[1]。

1.3统计方法计量资料使用t检验，有序分类变量使用秩和检验，计数资料使用卡方检验或Fisher精确概率值检验，所有统计结果以P<0.05为差异有统计学意义。标准死亡率=实际死亡例数/预期死亡例数×100，用以比较实际死亡率和预期死亡率之间的差异。采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型预期死亡率和实际死亡率的拟合度。统计软件采用spss 19.0。

2结果

2.1一般资料共检索到病案428例，符合诊断标准的SJS、SJS-TEN overlap和TEN患者共69例。其中2例患者入院时均已在外院治疗30天左右，转入时1例伴发严重肺部感染，另一例伴发严重肺部感染和骨髓抑制，入院24 h内即转入ICU救治，为避免统计偏移予以剔除，最终入组67例。其中男35例(52.2%)，女32例(47.8%)；年龄最大93岁，最小18岁，平均(50.8±19.2)岁；入院延迟时间最短2天，最长21天，平均(6.3±4.1)天。各组基本资料见表2。

2.2SCORTEN评分、预期死亡率和实际死亡率的一致性 67例患者中，SCORTEN评分最高为5分，最低0分，没有评分为6分和7分的患者，其中0～3分的患者占绝对多数(64例，95.5%)。67例患者的实际死亡率11.9%，明显低于预期死亡率15.3%(标准死亡率=78.0)，除SCORTEN分值为5分的患者的实际死亡率高于预期死亡率之外(100% vs 85%，标准死亡率=117.6)，其余各分值水平的实际死亡率均低于预期死亡率(表1)。随着SCORTEN评分的增加，实际死亡率也随之增加(见表1)。

表1　SCORTEN 评分、预期死亡及标准死亡率

TCS组24例患者中，最高SCORTEN评分为3分，最低评分0分，实际死亡率8.3%，略低于预期死亡率9.2%(标准死亡率=90.5)，但SCORTEN分值为3分的患者的实际死亡率明显高于预期死亡率(50.0% vs 32.4%，实际死亡率=154.5)，而0～2分的病例全部存活(见表1)。

TCS-IVIG组43例患者，最高SCORTEN评分为5分，最低评分0分，其中1～3分的患者占绝对多数(35例，81.4%)，实际死亡率14.0%，明显低于预期死亡率18.7%(标准死亡率=74.5)。除过SCORTEN分值为5分的患者之外，其它各分值的实际死亡率均低于预期死亡率(见表1)。各分值的实际死亡率与SCORTEN评分之间显示出良好的一致性(见表1)。

使用Hosmer-Lemeshow检验，评估了SCORTEN模型的预期死亡率与所有患者、TCS组和TCS-IVIG组的实际死亡率的拟合度(表1)，结果显示拟合度良好(P分别为0.618，1.000，0.779，均大于0.5)，其中尤以TCS组的拟合度最好(P=1.000)。

2.3TCS单用或联合IVIG治疗的临床疗效(表1)TCS组和TCS-IVIG组入选患者的年龄、性别、入院延迟时间差异均无统计学意义(P分别为0.231，0.813，0.999，详见Table 2)。二组患者在住院天数、病情控制时间和死亡率三个方面差异均无统计学意义(P分别为0.105，0.910，0.701)，但TCS-IVIG组的疾病严重程度(SCORTEN评分)明显高于TCS组(P=0.017)。

表2　TCS单用或联合IVIG治疗SJS/TEN

3讨论

Steven-Johnson综合症(SJS)和中毒性表皮坏死综合症(TEN)同属于一个疾病谱系，根据表皮坏死松解的面积分为三个疾病组：坏死松解面积小于体表面积10%者为SJS，大于30%者为TEN，介于10%～30%之间者为SJS-TEN overlap[1, 5]。

对疾病严重程度的准确评估是制定治疗方案和评估治疗效果的基础。TEN疾病严重程度评分(Severity-of-illness Score for TEN, SCORTEN)由法国学者于2000年建立[4]，获得了西方学者的广泛认可，被用以预测TEN患者的预后、评估疾病严重程度、评估治疗方案的临床疗效[6-7]。但也有学者认为，由于不同国家TEN治疗方案的明显差异，以及TEN患者严重程度的不同，SCORTEN评分系统在某些国家和严重病例的使用中，存在准确性不足的问题[8]。

SCORTEN评分在国内并未得到较多应用，对其适用性和准确性也没有进行过评估。我们的研究显示，SCORTEN评分可以准确预测SJS/TEN患者的预后，其模型预期死亡率与患者实际死亡率的拟合度较高(见表1，P>0.5)，尤其对于单用糖皮质激素(TCS)治疗的患者，模型拟合度最高。各组患者的死亡率和SCORTEN分值之间存在明显的一致性。因此，SCORTEN评分可以被用于评估中国人的SJS/TEN严重程度，并预测患者预后。

糖皮质激素(TCS)是目前治疗SJS/TEN的最常用药物，但对其临床治疗价值却存在极大争议[1-2]。大剂量丙种球蛋白(IVIG)作为联合治疗用药，有学者认为可以有效降低SJS/TEN患者的死亡率[8- 9]，因此近年来在SJS/TEN的治疗中得到广泛使用，但也有学者研究认为，没有证据显示IVIG可以改善TEN患者的预后[2-10]。至今最大样本的回顾性研究纳入了281例SJS/TEN患者，结果发现其中75例使用IVIG治疗的患者与单独使用支持疗法的患者相比，死亡率并没有明显降低，研究者认为IVIG治疗SJS/TEN的疗效可能被临床医生高估了[2]。

由于SJS/TEN的疾病特点，难以开展前瞻性随机对照研究，因此，我们回顾性分析了67例SJS/TEN的病例资料，以SCORTEN评分来评估疾病严重程度，对比评价单用TCS和TCS-IVIG联合治疗的临床效果。TCS-IVIG组的住院天数、病情控制时间和死亡率均与TCS组没有明显差异(P分别为0.105，0.910，0.701)，但TCS-IVIG组患者的疾病严重程度明显高于TCS组(TCS-IVIG组的SCORTEN评分显著高于TCS组，P=0.017，见表1)，说明TCS-IVIG联合治疗可以提高重症SJS/TEN患者的治疗效果。

我们的研究表明，可以使用SCORTEN评分系统来评估国内SJS/TEN患者的病情严重程度，并准确预测患者预后；与单用TCS相比，联合IVIG有助于提高重症SJS/TEN患者的救治成功率。有必要开展临床对照研究或大样本量的回顾分析，进一步明确TCS和IVIG的临床价值。

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DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.015

(收稿日期：2015-12-24)

Efficacy of single corticosteroid or with Intravenous immunoglobulin in the treatment of SJS/TEN: a SCORTEN-based retrospective analysis

HanYongzhi,SituXinxin.

DepartmentofDermatology,GuangdongGeneralHospital&GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou, 510080,ChinaHanFang.DepartmentofStatisticsandMedicalRecord,GuangzhouFirstPeople’sHospital,Guangzhou510180,ChinaZhaoWenwei.DepartmentofDermatology,Xi’anDaxingHospital,Xi’an710000,China

【Abstract】ObjectivsTo evaluate the performance of SCORTEN in severity of SJS/TEN in China, and to compare the efficacy of corticosteroid therapy (TCS) and intravenous immunoglobulin combined therapy (TCS-IVIG).MethodsCollected retrospectively the data of the SJS/TEN patients from June 2005 to May 2015 in our hospital. Hosmer-Lemeshow statistic were used to assess SCORTEN model calibration. And the differences between TCS group and TCS-IVIG group were compared in severity-of-illness, length of hospitalization, disease control time and mortality.ResultsA good calibration were found in all groups (all P>0.5). Although the severity-of-illness in the TCS-IVIG group was significantly higher than that in the TCS group (P=0.017), there was no statistical significance between the two groups in length of hospitalization, disease control time and mortality (P=0.105, 0.910, 0.701, respectively).ConclusionSCORTEN can be used to assess the severity-of-illness in Chinese patients with SJS/TEN and to predict the prognosis. Compared with single TCS, It could improve the clinical outcomes of patients with severe SJS/TEN combined with IVIG.

【Key words】Steven-Johnson syndrome; Toxic Epidermal Necrolysis; Severity-of illness for TEN; Efficacy