社区糖尿病管理病例药物治疗管理与疾病控制及相关病症的关系

倪云霞，刘素珍，李继平



·科研论著·

社区糖尿病管理病例药物治疗管理与疾病控制及相关病症的关系

倪云霞，刘素珍，李继平

[目的]了解社区糖尿病管理病人药物治疗现况，探讨其对疾病控制及进展的影响。[方法]采用横断面调查方式，对参与社区管理的387例糖尿病病人进行药物治疗及管理行为、空腹血糖、血压、血脂和相关病症调查。[结果]接受药物降糖治疗者363例(93.8%)，空腹血糖、血压、血脂指标均达标仅63例(16.3%)，315例(81.4%)病人自述罹患糖尿病相关病症。Logistic回归分析显示，年龄、口服降糖药是否联合使用和是否自行增减药物对空腹血糖、血压和血脂控制的影响差异有统计学意义；病程、是否遵医嘱服药、是否根据广告或别人推荐买药对糖尿病相关病症的影响差异有统计学意义。[结论]社区糖尿病病人药物治疗率较高，年龄、病程、口服降糖药方案及药物依从行为对疾病控制及相关病症发生有影响。

社区卫生服务；糖尿病；药物疗法；疾病管理

我国已成为糖尿病的重灾区，20岁以上成年人糖尿病患病率达到9.7%[1]，糖尿病病人占全世界总人数的1/4[2]，且糖尿病相关病症的发生率高，超过50%的病人罹患大血管病变[3],其中高血压的患病率达34.2%～50.9%[4-5]。这可能与我国糖尿病规范化管理率较低(34.9%)[5]有关。因此，为了减少糖尿病危害，国家从2009年开始将社区糖尿病病例管理纳入基本公共卫生服务范畴，要求基层卫生服务机构按相应规范和指南实施糖尿病病例管理，并采用管理率等过程指标对这项常规工作进行考核。而目前，有关社区糖尿病病例管理的结果评价报道还较少，上海某区2014年的调查发现病人的血糖、血压和血脂控制理想率不高[6]。为了进一步探讨社区糖尿病病例管理的效果，本研究从药物降糖的角度出发，探讨社区糖尿病病例管理对病人疾病控制及进展状况的影响，以期为促进社区糖尿病病例管理工作的不断完善提供实证依据。

1　对象与方法

1.1对象为成都市某区两社区卫生服务机构纳入管理的2型糖尿病病人。采用便利抽样的方法纳入调查对象。纳入标准：在社区卫生服务机构建立健康档案，并接受社区规范化管理的2型糖尿病病人；有自主活动能力且愿意接受此次调查的病人。排除标准：空腹血糖受损和糖耐量受损的病人；继发性血糖增高的病人；有严重听力障碍、认知功能障碍无法进行交流配合的病人。

1.2调查工具在中华医学基金会(CMB)“中国新型社区护理模式研究——社区慢性病的护理与管理”项目的调查问卷基础上，结合本次调查的目的确定调查内容：①病人的一般资料，包括性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、职业、家庭人均月收入、医保类型、烟酒嗜好、体重指数(BMI)；②糖尿病病情，包括病程、最近一次空腹血糖、血压、血脂(总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、糖尿病相关病症(并发症与相关合并症)；③目前所用降糖药物和药物治疗管理行为，行为包括药物治疗依从行为(4个条目)和疾病及治疗监测行为(3个条目)，采用Likert 5级评分法，1分表示“从不”，5分表示“总是”，得分越高代表药物治疗和监测的自我管理行为越好。

1.3指标判定标准采用《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》(以下简称“指南”)[4]中空腹血糖、血压、血脂控制的达标值，病人3项指标均达标记为“达标”，3项指标不清楚或不清楚其中1项或2项，而其余达标这两种情况均记为“不清楚”。血脂控制达标指4项指标均在规定的范围内，否则为不达标。糖尿病相关病症主要指高血压、高血脂、心脑血管病变、肾脏病变、眼部病变和神经病变等代谢性疾病和糖尿病慢性并发症。

1.4资料收集在2013年12月—2014年3月进行，按纳入和排除标准，对到两所社区卫生服务机构接受管理服务的病人进行面对面的访谈，调查人员代为填写。调查前对调查员进行集体培训，统一询问方式和对条目的理解，并介绍相关注意事项。

1.5资料处理用Epidata 3.0建立数据库，双人核查录入。采用逻辑纠错和随机抽查方式查错并复核、纠正，然后采用SPSS 19.0进行统计学处理。

2　结果

2.1一般资料本次共调查387例病人，男187例(48.3%)，女200例(51.7%)；年龄(68.18±9.14)岁，小学及以下文化者74例(19.1%)，初中112例(28.9%)，高中103例(26.6%)，大学及以上者98例(25.3%)；344例(88.9%)病人有配偶；离退休者344例(88.9%)；所有病人均享有基本医疗保险，其中258例(66.7%)享有特殊疾病门诊医疗保险(简称“特殊门诊”)；273例(70.5%)病人家庭人均月收入在1 500元～4 500元；生活中从不饮酒和吸烟者分别为310例(80.1%)和283例(73.1%)；病程(8.50±6.86)年；BMI<24.0 kg/m2171例(44.2%)，BMI≥24.0kg/m2206例(53.2%)，不清楚BMI10例(2.6%)。

2.2病人的药物治疗及管理情况

2.2.1降糖药的使用情况387例病人调查时363例(93.8%)接受药物降糖治疗者，单用口服降糖药者268例(73.8%)，口服降糖药和胰岛素注射联合治疗者70例(19.3%)，单用胰岛素注射治疗者25例(6.9%)。338例口服降糖药的病人中，服一种药者145例(42.9%)，联合用药者160例(47.3%)，不清楚口服药种类者33例(9.8%)。联合用药病人(160例)中132例 (82.5%)采用两药联用。口服药的种类和联合用药的方案见表1。口服双胍类药物病人中有2例罹患肾脏疾病；口服磺脲类药物病人中有88例(72.1%)是老年病人(≥65岁)。

表1　病人口服药的种类和联合用药方案(n=338)

2.2.2药物治疗管理行为病人药物治疗依从行为及自我监测行为得分及各条目得分见表2。

表2　387例病人药物治疗管理行为得分±s)

2.3病人的糖尿病相关病症及空腹血糖、血压、血脂达标情况315例病人(81.4%)自述罹患糖尿病相关病症,相关病症具体情况及疾病控制见表3、表4。

表3病人的血糖、血压、血脂达标情况(n=387)例(%)

疾病控制达标不达标不清楚空腹血糖189(48.8)168(43.4)30(7.8)血压230(59.4)148(38.3)9(2.3)血脂153(39.5)184(47.5)50(12.9)血糖、血压、血脂63(16.3)289(74.7)35(9.0)

表4　病人糖尿病相关病症(n=387)　例(%)

2.4病人药物治疗管理与血糖、血压、血脂控制达标和罹患相关病症的关系是否接受药物降糖治疗、是否使用胰岛素与血糖、血压、血脂控制达标与否及罹患相关病症与否间差异无统计学意义，且P>0.1,其余P<0.1的因素见表5、表6。采用向前逐步法将P<0.1的因素纳入Logistic回归分析，结果见表7。变量赋值情况：年龄≥65岁=0，<65岁=1；病程>7年=0，≤7年=1；特殊门诊：是=1，否=0；口服药方案单一用药=1，联合用药=0。

表5　一般资料对病人血糖、血压、血脂控制达标及罹患相关病症的影响　例(%)

表6　病人药物治疗管理行为对血糖、血压、血脂控制达标及罹患相关病症的影响±s)　分

表7　影响病人血糖、血压、血脂控制达标及罹患相关病症的多因素分析

3　讨论

3.1社区糖尿病病人药物治疗率较高，且基本遵循指南调查显示：93.8%的病人接受药物降糖治疗，高于范军星等[5]在中国4个城市社区调查的结果(90.2%)，表明社区糖尿病病例管理落实较好。病人应用最多的药物是α-葡萄糖苷酶抑制剂，与王晨秀等[7]的研究结果一致，而二甲双胍作为指南推荐的一线药物治疗主要路径应用比例稍低，可能是因为本研究纳入的病人年龄较大，α-葡萄糖苷酶抑制剂在老年人中的耐受性较好[4]，且致低血糖的风险小有关。口服降糖药联用方案以与双胍类联用常见，指南也建议二甲双胍为药物联合应用中的基础用药，符合糖尿病病人用药原则。研究显示，服用二甲双胍的病人中，2例自述罹患肾脏疾病，指南建议二甲双胍禁用于肾功能不全，是否合适还需要结合病人的肾功能检查及具体情况。再者，服用磺脲类药物的大部分是老年病人，若该类药物使用不当易致低血糖反应[4]，尤其是老年人群，因此需要加强使用磺脲类药物病人血糖的监测，而药物治疗管理行为也显示，药物使用的监测行为得分较低，提示社区管理需要加强病人尤其是药物治疗病人疾病的监测，避免发生不良反应[8]。

3.2社区糖尿病病人空腹血糖、血压、血脂控制达标率较低，罹患相关病症比例较高结果表明，病人空腹血糖的达标率仅为48.8%，低于于平等[9]对北京地区糖尿病管理病人空腹血糖的调查(53.5%)；可能与北京地区社区规范化管理实施较早，而西部地区起步较晚有关[10]。而血压、空腹血糖、血脂3项均达标的病人不足20%，同时研究表明高血压、高血脂的发生率也较高，因此糖尿病病人疾病的控制不仅仅局限于血糖，血压和血脂同样需引起重视，以减少糖尿病大血管并发症的发生[11-12]。调查显示，社区糖尿病病人罹患微血管并发症的比例也不低，尤其是眼底病变，表明虽然病人在接受社区的管理，但是在延缓并发症发生和发展方面可能仍然存在薄弱的环节[13]，后期的管理需要在预防并发症或伴发症方面给予更多干预。

3.3影响社区糖尿病病人疾病控制及罹患相关病症的因素多样多因素分析显示，低龄是疾病控制达标的危险因素，口服药单一服用、不自行增减药物是疾病控制达标的保护因素。低龄病人控制不易达标可能是由于工作等原因，使其用于疾病关注和管理的时间较少。口服药单药服用者可能由于病情较轻仅用一种口服药即能控制疾病，多药联用者病情较重而使得疾病控制不佳。短病程、遵医嘱服药、不根据广告买药是罹患糖尿病相关病症的保护因素。表明病程越长，发生并发症和伴发症的机会越大，这与张志军等[14]研究结果一致，提示在病程早期就应加强糖尿病相关并发症的预防。药物依从行为直接影响病人疾病的控制，从而影响糖尿病相关病症的发生[15]，所以，社区在关注用药方案的同时，需要加强用药的行为指导，切实提高社区糖尿病病例管理效果。

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(本文编辑孙玉梅)

Relationship between drug therapy management and disease control of community management of diabetes cases and related disorders

Ni Yunxia,Liu Suzhen,Li Jiping

(School of Nursing,West China Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China)

Objective:To know about the status quo of drug therapy of community management of diabetes patients,and probe into its influence on disease control and progress.Methods:A total of 387 diabetes patients participating in community management were investigated on drug therapy,management behaviors,fasting plasma glucose,blood pressure,blood lipid and related disorders by using cross-sectional survey model.Results:There were 363 cases of patients who received the drug hypoglycemic therapy(93.8%),63 cases(16.3%) with compliance of fasting plasma glucose,blood pressure and lipid,315 cases(81.4%) of patients said they had diabetes related disorders.Logistic regression analysis showed that there was statistically significant difference in the influence of age,whether the combined use of oral hypoglycemic agents or not and whether increasing or reducing the drug by themselves on control of fasting plasma glucose,blood pressure and lipid;there was statistically significant difference in the influence of course,whether prescribed medication or not according to the ad or whether to recommend others to buy medicine or not on diabetes related disorders.Conclusion:The rate of drug therapy for community diabetes patients was higher,the age,course,oral hypoglycemic agents programme and medication compliance had influence on disease control and occurrence of related disorders.

community health services;diabetes mellitus;drug therapy;disease management

中华医学基金会“中国新型社区护理模式研究——社区慢性病的护理与管理”项目，编号：11-085。

倪云霞，护师，硕士研究生在读，单位：610041，四川大学华西医院(华西护理学院)；刘素珍(通讯作者)、李继平单位：610041，四川大学华西医院(华西护理学院)。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.007

1009-6493(2016)08A-2711-04

2015-12-07;

2016-05-06)