地震后挤压综合征的肾脏替代治疗

2016-08-11吴碧青综述涂致远审校

中华灾害救援医学 2016年7期

吴碧青综述涂致远审校

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地震后挤压综合征的肾脏替代治疗

吴碧青1综述涂致远2审校

挤压综合征（crush syndrome，CS）是地震中仅次于建筑物坍塌导致直接创伤死亡的第二大死亡原因。肾脏替代治疗在地震后CS伤员救治中发挥着至关重要的作用。通过回顾文献，笔者分析总结了地震后CS的肾脏替代治疗介入时机，并对常用的肾脏替代治疗方式进行比较，为临床选择合理的透析治疗模式和提高CS伤员肾功能恢复概率提供借鉴。

地震；挤压综合征；肾脏替代治疗

挤压综合征（crush syndrome，CS）是地震等灾害后仅次于建筑物倒塌引起直接死亡的第二大死亡原因［1］，被解救出来的伤员往往因高钾血症、急性肾损伤（acute kidney injury， AKI）、严重感染、弥散性血管内凝血等面临新的死亡威胁。与慢性肾衰竭发病机制不同，由CS导致的AKI病理生理过程是复杂且不断进展的，其治疗重点是纠正引起AKI的可逆危险因素，维持水、电解质、酸碱平衡，清除肾毒性物质。肾脏替代治疗（renal replacement treatment，RRT）被认为是实现体内代谢平衡、预防体液过负荷及新发脏器衰竭的一种器官支持疗法，RRT在救治地震后CS伤员中发挥至关重要的作用。在震惊世界的汶川地震后华西医院共收1845位住院伤员，其中CS147例，48例伤员接受血液净化治疗，无一例入院伤员因CS所致的电解质紊乱及AKI而死亡［2］。对CS伤员进行RRT近年已有很大的进展，但透析时机选择仍有争议；此外，笔者所在课题组曾探讨过地震救援队模块化研究［3］，但是将肾脏替代治疗引入地震医疗救援的一些问题还待深入研究，笔者拟就RRT应用于地震后CS伤员救治的相关问题做一探讨。

1 CS的RRT时机

传统观念认为，对具有以下任一情况的AKI患者应开始RRT［4］：（1）少尿48 h 或无尿24 h（需除外肾前性和肾后性的AKI）；（2）容量负荷过重（高度水肿、急性左心衰、稀释性低钠血症呈水中毒者）；（3）血钾＞6.5 mmol/ L；（4）代谢性酸中毒（血碳酸氢根＜10 mmol/L）；（5）严重氮质血症或尿毒症症状（BUN ≥20 mmol/L或Scr ≥500 μmol/L）；（6）高分解代谢状态（血清尿素氮每日上升＞10 mmol/L，或者血钾每日上升＞1. 5 mmol/L，或者血肌酐每日上升＞150 μmol/L）。

随着对CS认识的不断深入，许多研究都已证明了早期RRT能减少CS并发症、降低病死率。Vanholder等［5］认为与CS相关的AKI较其他原因所致的AKI而言，常常伴随容量过负荷、高分解代谢、代谢性酸中毒、无尿和危及生命的高钾血症，因此考虑合并上述并发症时，无需拘泥于以上传统观念来决定透析治疗的时机。王质刚［6］提出只要确认重度挤压伤史，解压后出现明显的酱油样尿，可无须等待肾功能、肌酸激酶、肌红蛋白等化验结果，即应开始RRT治疗。汶川地震中，华西医院根据国际肾脏病学会下属救灾行动组/无国界医生组织在重大灾害后CS伤者处理指南提出了五条透析指征［6］，其中前三条符合传统的AKI透析指征；而其余两条包括肾功能的临床症状（即使以上检验指标没有异常或实验室检查无法进行，任何肾衰竭相关的临床症状或体征，如容量负荷过重、持续恶心呕吐），也是透析的绝对指征和预防性透析指征（即使以上指征均缺如，在血钾水平有迅速增高趋势的伤员中也需考虑预防性透析）。Bagshaw等［7］认为对于合并AKI的危重患者，RRT开始时机的确定需基于原发病及液体负荷过重的严重程度、肾外器官衰竭的数量和类型、脏器进一步衰竭的风险以及该患者是否好转或恶化等诸多因素，而不是具体的血清肌酐或尿素氮数值。Ostermann等［8］指出在目前探讨开始RRT最佳时机的多数研究中，将血清肌酐、尿素水平及尿量等参数主观界定出某一特定的截断值，并以之判断 “早期”和“延迟”RRT介入时机的试验设计并不合理，因为上述指标并非肾脏特异性。季大玺［9］指出：AKI患者的透析干预不单是肾脏替代，还要考虑对机体的支持治疗。笔者认为基于大量肌红蛋白引起肾小管堵塞是导致CS后AKI主因的观点，不能完全用普遍的AKI 行RRT的指征来决定CS后AKI伤员的治疗时机，因为CS伤员一旦出现肌红蛋白尿及少尿、无尿表现，就预示AKI即将发生，此种情况下采用预防性RRT就很有必要了，因此建议在时机的选择内加入肌红蛋白尿的表现。目前，临床上仍然没有一个可行的治疗量化指标，现有的资料显示新的AKI生物标记物如肾脏损伤分子-1（kidney damage molecule-1， KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）、基质金属蛋白酶-2组织抑制物（tissue inhibitor of metalloproteinases-2，TIMP-2）、胰岛素样生长因子结合蛋白-7（insulin-like growth factor binding protein-7，IGFBP-7）等出现异常有助于早期诊断肾实质损伤［10，11］，虽然依据这些新的生物标记物测定结果来确定RRT开始时机仍缺乏充分的理论依据，但其应用前景仍值得期待。

2 常用的RRT方式及其优缺点

RRT是CS相关AKI最有效的治疗手段，常用的RRT方式包括间歇性血液透析（ intermittent hemodialysis，IHD ）、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）、持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。朱愿等［12］选取横纹肌溶解综合征合并AKI患者51例，在一般治疗基础上进行连续性静-静脉血液滤过治疗均取得良好疗效；肖志英等［13］在多发性创伤相关CS中对比36例连续性血液净化及21例腹膜透析患者，两组均疗效显著，但前者在缩短病程方面更具优势。

2.1 间歇性肾脏替代治疗（ intermittent renal replacement treatment，IRRT）地震后常突然出现大量需要接受透析的伤员，常规 IHD 仍是主要的替代治疗模式［14］。

2.1.1 优点（1）能快速有效地清除液体潴留、纠正电解质紊乱及酸碱失衡；（2）对抗凝方法要求不高；（3）操作简便，单台透析机和人员每日可序贯治疗多名伤员，在灾区大批伤员的急救中发挥了重要作用；（4）联合使用高通量透析、血液透析滤过技术对肌红蛋白有一定的清除能力。

2.1.2 缺点（1）因治疗时间所限，必需在较短时间内完成溶质和液体清除，治疗结束时伤员必将处于一定程度容量不足的状态，才能保证透析间期不发生急性左心衰、肺水肿等严重并发症，而容量不足导致血液浓缩及溶质浓度升高，由此加重肌红蛋白的肾毒性并使肾功能恢复延迟。而在下次治疗前又将处于容量过多的状态，容量负荷大幅度波动影响了血流动力学稳定性，并可能引起新的缺血性肾损伤；（2）治疗间期必需控制蛋白质和液体的摄入量，不利于合并高分解代谢CS伤员的营养支持治疗；（3）不适用于合并颅脑外伤伤员；（4）需要特殊的设备（透析机和水处理设备）及专业技术人员。

2.2 腹膜透析及其优缺点 PD可作为CS相关AKI的紧急救援手段，其优点是手术不需复杂特殊设备，操作简便安全，可以应急开展，尤其对于基础设施损坏、专业人员缺乏、血管通路建立困难而无法实施血液透析时；不需全身抗凝；特别是持续性非卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）对中分子物质清除好；血流动力学稳定、对残存肾组织损害小、对机体内环境影响小，适用于心血管功能不稳定、有活动性出血、颅脑外伤等患者。缺点是易发生腹膜炎；加重血浆蛋白丢失；在伴有严重慢性肺部疾患、急性呼吸窘迫综合征、近期接受腹部手术、腹部皮肤或腹腔有损伤和感染、肠梗阻存在时不宜使用；对水和溶质的清除效率低是其最大不足。一般仅用于婴幼儿或血液透析无法进行的临时救援。

2.3 CRRT 是近30余年来发展迅速的一项血液净化技术，最初用于AKI的肾脏替代治疗，现已成为生命支持系统的重要组成部分。

2.3.1 优点与其他血液净化模式相比，在重症CS伤员的救治中CRRT 具有显著优势：（1）清除肌红蛋白。在发生CS时，快速清除肌红蛋白有利于肾功能的恢复，但肌红蛋白分子量达17 800 u，不能通过常规血液透析清除，CRRT具有强大的对流作用，使用高通透性生物相容性好的滤器，膜的孔径大，能更加有效清除肌红蛋白等大分子毒性物质［12，15］。（2）血流动力学稳定。在补充置换液（或透析液）的同时，缓慢持续地超滤使水分从组织间隙渗入血管内，细胞外液晶体渗透压降低较缓，能够更精确地调节控制伤员的体内容量状态和水负荷，保持有效循环血容量和器官灌注，符合生理要求，可减少肾脏的缺血性再损伤；血液滤过的体外血流速度较慢，对伤员循环状态影响较小，不易发生透析低血压；能清除对心肌有害的物质，增强心肌对血管活性药物的敏感性。因此，对病情复杂、心血管系统极不稳定不能接受IRRT治疗者尤其有利。（3）为营养支持及手术治疗创造条件。CS存在严重的高分解代谢，伤口常有大量的出血和渗出，伤员需要输注大量的晶体、胶体和营养支持治疗，CRRT可在容量调整方面发挥重要作用。（4）清除细胞因子和炎性介质。严重的CS伤员，特别是合并感染败血症者，循环中有大量的细胞因子和炎性介质，且其释放是多次或持续的，只有连续性的替代治疗才可能清除过量的细胞因子和炎性介质、降低其峰值浓度，减轻氧化应激及瀑布样连锁炎性反应，调节机体免疫环境，减轻其对心、肺、肝等重要脏器的损伤。（5）稳定内环境。通过弥散、对流、吸附等多种方式，能够更加稳定地维持伤员的电解质、酸碱平衡、体温，维持内稳态。（6）逐渐去除血中毒素及有害溶质，避免了透析失衡综合征的发生。（7）由于创伤导致的活动障碍，伤员不易搬动，床旁CRRT 治疗有明显优势。

2.3.2 缺点（1）对水负荷和溶质的清除速度相对缓慢；（2）需要持续抗凝以保证CRRT的顺利进行，因此存在潜在出血风险，易诱发活动性出血及弥散性血管内凝血等；（3）应用过程中造成氨基酸、维生素和一些治疗药物的丢失；（4）需要特殊的设备、专业人员和较多的置换液，治疗时间较长，一定时间内救治伤员数量有限，成本昂贵。

2.3.3 适应证（1）合并多脏器功能障碍、全身性炎性反应综合征；（2）血流动力学不稳定，无法耐受IHD 或IHD无法有效控制循环容量；（3）严重感染、败血症；（4）持续的高分解代谢状态，顽固的电解质紊乱和酸碱失衡。

3 CS透析方式的选择

CS导致的AKI并没有固定的RRT模式。从控制血钾、高效、经济、实用的角度来说，IHD应是CS导致的AKI首选RRT模式。在地震灾后早期，IHD短时间的治疗（2～3 h）即可达到有效缓解高钾血症、清除小分子尿毒症毒素和纠正酸中毒的目的，而且1台血透机器可救治多名伤员，因此，在灾区无条件行CRRT时选择IHD解除致命的高钾血症是可行的。大多数需RRT的震后伤员在接受IHD后肾功能可逐渐好转。而少数血流动力学不稳定、高分解代谢、合并多器官功能衰竭综合征、严重感染、不宜搬动的危重伤员应首先考虑CRRT。对于基础设施损坏、专业人员匮乏、血管通路建立困难以及其他任何原因无法进行IHD 而腹部条件允许的伤员可行PD。

这3种RRT方式并不是各自独立，而是互相补充的，临床医生应了解每一种治疗模式的原理和优缺点，在病情需要的情况下可以进行不同治疗模式的联合使用，如IHD+PD、IHD+CRRT等，并根据伤员病情在不同阶段进行不同模式的轮替转换应用［16］，同时还应结合影响RRT模式选择的其他因素，包括医院透析资源配置状况、临床医师对于各种治疗模式的掌握及其临床经验等来选择适当的透析方式。

多数关于AKI治疗的随机对照研究结果显示，在患者总体病死率方面，CRRT 虽没有明显优于IRRT，但在肾功能恢复率、稳定血流动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT［17，18］。地震后由于急诊透析资源及透析工作人员的缺乏等原因，往往难以做到随机分配CS伤员，在一线灾区多选择IHD解除致命并发症，转移至后方三级医院时方有条件进行CRRT。目前国内已成功研制出能够在摇摆、颠簸和震动等特殊条件下使用的便携式连续性血液净化机［19］，大大提前了CRRT介入的时机，使得在地震等灾难现场开展CRRT 救治成为可能，提高伤员肾功能恢复的概率。

总之，适时进行透析干预在CS成功救治和肾功能的康复过程中起着关键作用。3种常用透析模式各有优缺点，在重症CS伤员的救治中CRRT 具有显著优势，然而考虑到灾后实际情况，不可能为所有CS致AKI伤员实施CRRT治疗，因此需要根据各种透析疗法特点，结合伤员的具体病情选择合适的透析模式。

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（2016-04-25收稿 2016-07-08修回）

（责任编辑郭晓）

Renal replacement therapy in crush syndrome after earthquake

WU Biqing1and TU Zhiyuan2. 1. Department of Internal Medicine， 2. Hospital Administration Office， Fujian Provincial Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Forces， Fuzhou 350003， China

Crush syndrome is the second cause of death in earthquake， next only to the direct trauma and death caused by collapsed buildings. Renal replacement therapy for patients with crush syndrome after earthquake plays a vital role. Through the review of literature， the author summarized the timing of renal replacement therapy for patients with crush syndrome after earthquake， and compared common ways of renal replacement therapy， providing reference for the reasonable choice of clinical dialysis mode and the enhancement of renal function recovery probability in patients with crush syndrome.

earthquake；crush syndrome；renal replacement therapy