急性非创伤性胸痛无缝救援系统中临床路径管理模式探究

梁卓燕，袁慧欣，赵建国，马 冬，宁林红，贺竹梅，郇志华

急性非创伤性胸痛无缝救援系统中临床路径管理模式探究

梁卓燕，袁慧欣，赵建国，马 冬，宁林红，贺竹梅，郇志华

通过对急性非创伤性胸痛救援中临床路径的必要性及其应用进行分析，指出临床路径的应用可以充分利用有限卫生资源，随时监测患者救援过程，指导专家尽早参与到救援中，提高救援的成功率，缩短救援时间。同时建立科学、有效、规范、可操作的标准化措施，为全面提升无缝救援水平奠定基础，进一步提高医院的管理能力。

急性非创伤性胸痛；临床路径；管理模式

急性非创伤性胸痛是医学救援中常见的疾病，涉及多个器官和系统，与之相关的致命性疾病，主要包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、肺栓塞、主动脉夹层及张力性气胸等。急性非创伤性胸痛病因种类多，病情严重程度悬殊大，在救援中常面临着患者多、风险高、责任重等困难，故如何快速、准确鉴别诊断成为急救处理的重点和难点。我院以现代卫勤建设为契机，率先引入物联网、远程医疗、移动医疗等信息技术，构建了武警卫勤无缝救援系统［1］，同时，充分发挥大型三甲医院组织协调能力强的特点和技术优势，达到多学科（包括院前急救、急诊科、心内科、呼吸科及影像学科等）合作，促使非创伤性胸痛患者救治的无缝隙连接。临床路径是一组人员（医师、护士及其他专业人员）共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等制订的一个能够被大部分患者所接受的照护计划，是美国医院在临床医疗服务中用来控制医疗费用和保证医疗质量的一种成功手段，是急性非创伤性胸痛无缝救援系统中的重要组成部分。为确保医疗质量，减少资源浪费及患者康复的延迟，我院引入临床路径管理理念，使整个救援过程更加科学化、规范化、标准化。

1 引入临床路径的必要性

无缝救援系统的主要优势在于救治的及时性和专家指导的实时性，通过远程医疗、移动医疗等先进技术的应用，及时定位患者位置，寻求最佳路线，针对患者病情准备抢救用物，全程监测指导患者急救过程等，将救援服务延伸到院前急救及转运过程中，提高患者救治成功率。而规范化和标准化的救治流程可使专家意见的执行更为便捷易行，为患者救治成功提供了一定保障，但目前国内尚无类似方案。因此，根据急性非创伤性胸痛常规诊治流程，结合院前急救特点，将不同疾病诊治要点绘制成图表，并在实施过程中不断修订，为进一步提高患者救治率，制订更加规范、准确的临床路径管理模式奠定基础。

2 临床路径管理的制订

2.1 组织架构建设

2.1.1 一线救援系统 （1）一线救援人员：均经过系统的急救培训，熟练掌握非创伤性胸痛的疾病特点和救治临床路径，同时熟练操作救护车所配备的各种器材。（2）急救子系统：主要包括十二导联实时心电监护仪、无线血压计、无线血氧仪、无线血糖仪、肌钙蛋白分析仪、D-二聚体检测仪、血气分析仪、X光摄片仪等仪器。该系统能够完成急救现场及送院途中对急救患者生命体征数据的采集和监测。

2.1.2 院内专家组 （1）人员组成：院内急诊科、心内科、呼吸科、介入科、影像科等科室副主任医师以上级别人员。（2）主要职责：借助3G手机等建立与救护车通信，实时获取救护车内伤病员生命体征信息、跟踪伤病员病情变化、进行连续音/视频通信及远程救治指导等［1］。

2.1.3 医院领导组 医院领导组主要由三部分组成：（1）指挥协调组，以机关行政干部为主，主要承担全程指挥协调任务；（2）质量管理组，以医务处质控人员与信息人员为主，主要承担医疗质量管理任务；（3）后勤保障组，以机关行政人员与信息人员为主，主要承担远程医疗设备维护、药械物资保障等任务［2］。

2.2 临床路径的标准化救治流程

2.2.1 院前快速预检、分诊 一线救援人员接触患者后即刻完成采集病史、体检、心电图、肌钙蛋白、D-二聚体、血气等检查，并依据检查结果进行初步诊断，或将其检伤后依据生命体征、检查结果进行低危（患者生命体征稳定，无潜在生命危险）、中危（患者生命体征不稳定，有潜在生命危险）和高危（患者生命体征不稳定，必须立刻进行抢救）3级危险分层，并根据患者病情分别给予相应处理，如吸氧、建立静脉液路等，同时将结果传输给院内专家组，协助进一步确诊及调整治疗方案，流程见图1。

2.2.2 院内协调、指导 急诊科室专家收集、整理患者所有信息资料，根据初步诊断组织相关科室专家会诊。专业科室专家根据资料做出诊断，指示一线救援人员根据疑诊疾病的临床路径做好相应治疗，并全程跟踪指导，同时汇报医院领导组，协调相关科室做好入院后进一步诊疗的准备工作。一线救援人员执行专家意见，在转运过程中随时观察病情，调整治疗方案，入院后直接将患者送至预定科室，流程见图2。

2.3 规范化管理 无缝救援系统的建设，并不意味着非创伤性胸痛救治绿色通道就一定通畅，要使先进设备、精湛医术、一流服务得以协调运作，其重点在于管理。无缝救援系统由医院院长参与管理，心内科主任和急诊科主任共同担任专家组组长，医务处主任担任总协调员的管理架构，以便于对全院资源进行统一调配；心内科、呼吸科、导管室、检验科、影像科、护理部等围绕急诊科开展工作。

图1 武警山西某医院急性非创伤性胸痛患者标准化救治流程

图2 武警山西某医院急性非创伤性胸痛患者院内协调流程

此外，定期培训和例会也相当重要。针对相关人员开展专业化培训，使其掌握相应技能和设备应用；熟悉运行流程，并通过开展模拟急救训练明确各自分工；组织开展继续教育学习班，进行最新的胸痛急救理念培训，使整个救治过程形成完整的救治链。制订定期工作会议制度，由医务处、心内科、急诊科及相关科室共同参与，对当月救援情况进行点评和质量评价，并随时进行质量控制，包括表单的填写、时间管理、传输设备和诊断、救治流程的总结，针对运行过程中存在的问题协调、解决，以不断改进和优化救治的流程，使之更加合理，从而缩短救援时间，提高救治成功率。

3 讨 论

目前，急性非创伤性胸痛，尤其是危及生命的ACS、肺栓塞的临床诊治仍存在不少问题，如：鉴别诊断缺乏规范流程、ACS治疗过度、急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI）治疗延误等［3］。“胸痛中心”是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗，对ACS的治疗及预后改善起了关键性作用。国际化胸痛中心管理模式，可将院前急救系统与院内绿色通道整合起来，有效缩短STEMI患者的救治时间，降低病死率，是控制医疗费用和提高服务质量的有效方法［4］。我院建立的无缝医学救援系统，扩大了胸痛中心的诊疗范围，使专科医师介入患者诊疗活动的时间更加提前，在急救、转运等诊疗过程中都有专家指导，显著提高了救治质量，缩短胸痛的确诊和救援时间改善患者生活质量和就诊满意度。

临床路径管理使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。临床路径不同于常规医疗，它是经过标准化处理的常规医疗，通过对常规诊疗过程细化分析，以时间时程为横轴，以诊疗过程为纵轴［5］，根据时程的变化执行该时程内的标准诊疗类医嘱，每个时程执行完毕将对时程内患者的预期治疗效果进行分析评估。

在急性非创伤性胸痛的救援中采用临床路径管理模式，通过建立标准化、规范化、程序化的疾病诊治临床路径和流程，使各级救援人员了解其在整个流程中承担的角色，分工明确，职责分明，促进院内各科室的沟通合作，专家提供的治疗意见执行起来简洁明了，减少了不必要的医疗行为，医院管理者也能随程参与，加强了对医疗质量的管理。临床路径在急性非创伤性胸痛救援中的应用，对于全面提升医学救援质量和水平具有重要的现实意义。

［1］袁慧欣，赵建国，李小萍，等. 武警卫勤无缝救援系统的研究［J］. 武警医学，2013，24（12）： 1032-1034.

［2］宁林红，袁慧欣，赵建国，等. 武警现代卫勤无缝救援系统人员培训初探［J］.中华灾害救援医学，2014，2 （8）： 458-460.

［3］“胸痛中心”建设中国专家共识组.“ 胸痛中心”建设中国专家共识［J/CD］. 中华危重症医学杂志（电子版），2011，4（6）： 381-393.

［4］侯旭敏， 范小红， 张晓丽， 等. 胸痛中心管理模式在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的作用［J］. 上海交通大学学报（医学版），2013， 33（10）： 1376-1383.

［5］Yue B， Weaver E M， Bradley E H， et al. A critical evaluation of critical pathways in head and neck cancer ［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg， 2003， 129（1）： 89.

（2015-11-13收稿 2016-05-19修回）

（责任编辑 李 欢）

Investigation into clinical pathway management mode in seamless rescue system of acute non-traumatic chest-pain

LIANG Zhuoyan， YUAN Huixin， ZHAO Jianguo， MA Dong， NING Linhong， HE Zhumei， and HUAN Zhihua. The Second Department of Medicine， Shanxi Provincial Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Forces， Taiyuan 030006， China

By analyzing the necessity of clinical pathway for medical relief of acute non-traumatic chest-pain， this paper shows that the application of clinical pathway can take advantage of limited health resources efficiently， monitor process to rescue patients and guide experts to participate in rescue as soon as possible， improve success rate of rescue and shorten rescue time. Meanwhile， the establishment of scientific， effective， standardized， manageable measures will lay a foundation for improving the level of seamless rescue and improve hospital management capability.

acute non-traumatic chest-pain； clinical pathway； management mode

R561

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.07.010

梁卓燕，本科学历，副主任医师，E-mail：liangzuoyan710628@163.com 作者单位： 030006 太原，武警山西总队医院内二科