缺血性脑卒中病人Essen评分复发风险分层分析临床特点及近期预后

刘黔云，燕　飞，张云云



缺血性脑卒中病人Essen评分复发风险分层分析临床特点及近期预后

刘黔云，燕飞，张云云

上海中医药大学附属岳阳中西结合医院(上海 200437)

摘要：目的对缺血性脑卒中(IS)复发病人使用Essen卒中风险评分量表(ESRS)进行危险度分层，探讨脑卒中不同复发危险度病人的临床特点及近期预后。方法研究对象为2008年3月—2010年12月收治的124例急性缺血性脑卒中病人，根据ESRS分为IS复发高危组(ESRS≥3分，高危组)75例和IS复发低危组(ESRS<3分，低危组)49例。比较两组人群的卒中危险因素、入院即刻和14 d神经功能缺损程度(NIHSS)、日常生活依赖程度(MRS)，分析脑卒中复发高危与低危病人的临床特点和近期预后。结果高危组与低危组病人ESRS相关危险因素，高危组年龄、高血压病、糖尿病、心肌梗死病史、短暂性脑缺血发作(TIA)/脑梗死病史的伴发率显著高于低危组(P<0.05)。脑卒中复发高危组较复发低危组NIHSS评分低(6.59±4.52 vs 7.80±4.36；t′=-2.198，P=0.030)。治疗14 d后，低危组NIHSS差值较高危组改善明显(-1.81分±2.19分 vs -2.65分±2.32分，P<0.05)，日常生活不依赖(MRS≤2分)增加人数明显多于高危组(20.4% vs 6.7%，P<0.05)。结论两组病人相比较，高危病人卒中危险因素显著多于低危病人，高危病人入院时神经功能缺损程度轻于低危病人，高危病人神经功能缺损改善程度较低危病人差。提示ESRS高危低危各组病人各具临床特点，近期预后不同，对卒中病人进行ESRS高危低危分组有助于卒中疗效及近期预后评估。

关键词：缺血性脑卒中；脑卒中复发；Essen卒中风险评分；神经功能缺损

脑卒中作为我国第一位死亡及致残原因，给脑卒中病人、家庭及社会带来了沉重的负担。而缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)作为最多见的脑卒中类型，占据了脑卒中总发病率的43%～79%[1]。经过多年心脑血管病防治工作的努力，我国脑卒中病人的卒中复发风险有所降低，但是脑卒中复发率仍然高达11.2%～14%[1-2]。反复发作IS使得病人的神经功能缺损进一步加重，增加病人痛苦及家庭与社会的负担，复发病人预后更差[3]。Essen卒中风险评分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)是基于IS人群判断一年内卒中复发风险的预测工具，简便易于临床操作，预测非瓣膜性房颤卒中复发价值稳定有效[4]。本研究对IS病人进行复发危险度分层分析，探讨IS不同复发危险度病人的临床特点及近期预后。

1资料与方法

1.1临床资料入选2008年3月—2010年12月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科和卒中单元住院治疗的急性缺血性脑卒中病人，且经头颅MRI和CT证实，符合纳入标准。纳入标准：发病7 d(≤7 d)以内；年龄40岁～90岁(≥40岁，且≤90岁)。排除标准：既往有房颤病史；发病前精神异常和痴呆病人；卒中后语言、认知功能障碍，且不能从其家属处得到可靠病史资料者。本研究共纳入124例IS病人。

1.2研究方法

1.2.1ESRS评分及脑卒中分组界定ESRS总分为0～9分，包括：年龄65岁～75岁1分>75岁为2分、高血压病(1分)、糖尿病(1分)、既往心肌梗死(1分)、其他心脏病(除外心肌梗死或心房颤动，1分)、外周动脉疾病(1分)、吸烟(1分)、既往缺血性卒中或TIA史(1分)。其中ESRS≥3分者，为脑卒中复发高危病人(高危组)，ESRS<3分者，为脑卒中复发低危病人(低危组)[5]。

1．2.2观察指标所有病人在入院时由专一研究者评定量表，且评分前对病人的影像学和实验室资料均不知情；所有研究者在接诊病人前均经过规范化脑血管病诊疗培训。①脑卒中相关危险因素：包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死(MI)及其他心血管疾病、外周动脉疾病(PAD)、吸烟史、既往短暂性脑缺血发作(TIA)/缺血性脑梗死病史、高胆固醇血症、卒中家族史、饮酒史等。②临床症状：包括视野障碍、言语障碍、感觉障碍、共济失调、不自主运动、吞咽障碍、头痛、肢体瘫痪、排尿障碍、排便障碍。③脑梗死类型：按照OCSP分为前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死。④神经功能缺损程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，于入院时和入院14 d时各评定1次。⑤日常生活能力： 采用Barthel指数(Barthel Index，BI)记分法。⑥日常生活依赖程度：根据改良Rankin量表(the modified Rankin Scale，MRS)评定，按照MRS≥3和MRS≤2将病人分为依赖和不依赖两类[6]。⑦生化指标检查：包括白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血红蛋白浓度(Hb)、血小板计数(PLT)；凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、部分凝血活酶时间(KPTT)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、血肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(a)[Lp (a)]、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)。⑧预后：在入院2周时，评定NIHSS、BI，MRS，以2周时NIHSS减分值、BI增分值，以及MRS≤2病人的增加比例作为近期预后指标。

2结果

2.1分组资料总病例124例，男性74例，女性50例，年龄67.03岁±10.12岁；高危组(ESRS≥3分)共75例；低危组(ESRS<3分)共49例。2.2两组脑卒中危险因素比较IS常见的危险因素，包括ESRS相关因素[(年龄、高血压病、糖尿病、非房颤性心脏病、既往TIA /脑梗死史、吸烟、外周动脉疾病(peripheral arterial disease，PAD)]及高胆固醇血症、卒中家族史、饮酒、性别等其他因素比较。 详见表1。

在入选的124例脑卒中病人中，脑卒中复发高危组的年龄高于低危组(P<0.05)。两组病人性别构成无明显差异(P=0.928)。高危组常见的危险因素是高血压病、糖尿病、高胆固醇血症及TIA/脑梗死史；低危组常见的危险因素是高血压病、吸烟和高胆固醇血症；高危组高血压病、糖尿病、心肌梗死史、TIA或脑梗死病史的伴发率较低危组高。

表1　两组病人卒中危险因素比较

2.3临床症状言语障碍、肢体偏瘫、感觉障碍是脑卒中病人最常见的临床症状。脑卒中复发高危组与低危组病人视野障碍、言语障碍、肢体瘫痪、感觉障碍等临床症状经比较无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2　两组病人临床症状比较　例(%)

2.4梗死类型参照OCSP分型法，腔隙性梗死和部分前循环梗死是脑卒中最常见类型。两组病人梗死类型整体构成有不同的趋势(Z=-1.938，P=0.053)，低危组完全前循环梗死(12.2% vs 4.0%)、部分前循环梗死(51.0% vs 41.3%)较高危组组多。详见表3。

表3　两组病人OCSP分型比较　 例(%)

2.5两组病人入院时量表评分比较采用NIHSS对入院病人入院时的神经功能缺损程度进行评分，发现脑卒中复发低危组评分较高，神经功能缺损程度重；脑卒中复发高危组评分低，神经功能缺损程度相对轻；与低危组比较有统计学意义(6.59分±4.53分 vs 7.80分±4.37分；t′=-2.198，P=0.030)。

采用Barthel指数记分法，对病人入院时的日常生活能力进行评分，高危组与低危组无统计学意义(59.93±28.68 vs 59.08±28.82；Z=-0.28，P=0.77)。

根据改良Rankin Scale(MRS)评定病人日常生活依赖程度，按照MRS≥3和MRS≤2将病人分为依赖和不依赖两类，发现高危组与低危组不依赖人数无统计学意义(38例，50.7% vs 19例，38.8%；χ2=1.687，P=0.194)。详见表4。

表4　两组病人入院时量表评分比较

2.6实验室指标两组外周白细胞计数、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等生活指标发现，高危组红细胞计数、血红蛋白浓度显著低于低危组(P<0.05)；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、尿素氮、血肌酐水平显著高于低危组(P<0.05)。详见表5。

两组病人白细胞计数、血小板计数、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白(a)、凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、纤维蛋白原、尿酸水平无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5　两组病人实验室指标比较(±s)

2.7近期预后参照缺血性脑卒中治疗指南，两组病人均给予血压管理、抗血小板治疗和康复治疗等。在病人入院14 d时，对病人神经功能缺损程度、日常生活能力和日常生活依赖程度再次评分。高危组治疗14 d后NIHSS减少(1.81±2.19)分，低危组减少(2.65±2.32)分；低危组NIHSS差值显著高于高危组(Z=-2.130，P=0.033)。详见表6。

采用Barthel指数记分法，对病人入院14 d时的日常生活能力进行评分，高危组与低危组Barthel指数评分差值无统计学意义(P>0.05)。详见表7。高危组治疗14 d后不依赖人数增加5例(6.7%)，低危组增加10例(20.4%)，低危组不依赖增加人数显著多于高危组(χ2=5.263，P=0.022)。详见表8。

表6　治疗2周后NIHSS量表评分比较(±s)　分

表7　治疗2周后BI比较(±s)

表8　治疗2周后Rakin评分　例(%)

3讨论

脑卒中是一种多因素疾病[3]。常见的危险因素包括高血压病、糖尿病、血脂异常、缺血性心脏病、TIA史、脑卒中史、家族史、年龄、吸烟和饮酒史等[7-12]。本研究124例缺血性脑卒中病人危险因素的伴发率和以往文献报道类似。

为研究脑卒中病人复发危险度与脑卒中危险因素的关系，比较高危组与低危组卒中危险因素的伴发率发现：高危组年龄、高血压病、糖尿病、心肌梗死、既往TIA/脑梗死史等危险因素的伴发率显著高于低危组；而高胆固醇血症、吸烟、PAD等比较无统计学意义。

两组病人最常见的危险因素都是高血压病，在脑卒中复发高危组病人中糖尿病、高胆固醇血症、TIA或脑梗死病史等危险因素也较常见；而复发低危组病人的危险因素如吸烟却比较多见。

对于脑卒中复发高危病人危险因素的研究。Hier认为与脑卒中复发有关的危险因素是高血压病、糖尿病和既往卒中史[13]。2010年的一项荟萃分析表明对于糖尿病病人来说，经对脑卒中其他危险因素进行校正后，其脑卒中发病率仍比无糖尿病的病人高两倍之多[14]。本研究结果与上述研究类似，高危组既往心肌梗死史的伴发率显著高于低危组，应对这种危险因素引起重视。

吸烟、外周动脉疾病是ESRS纳入的危险因素，两组病人吸烟、外周动脉疾病伴发率比较无统计学意义。本研究中所有脑卒中病人PAD检出率仅为2.4%，远远低于国外脑卒中病人PAD的伴发率[10]。

脑卒中复发高危与低危病人临床表现比较尚未见报道。本研究中，脑卒中复发高危组与低危组病人各种临床症状伴发率比较无统计学意义。

本组资料中，脑卒中复发低危病人虽然既往病史单一、年龄相对较轻，但神经功能缺损程度较重；而脑卒中复发高危病人多合并高血压病、糖尿病、心脏病等多种慢性疾病，神经功能缺损程度却相对较轻。由于以ESRS作为分组依据，脑卒中复发高危组年龄、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死、既往缺血性脑血管病史的伴发率较低危组高，造成了两组病人发病背景的不平衡。本研究结果显示，脑卒中复发低危病人的神经功能缺损程度较高危组轻。分析可能的原因：高危组病人虽年龄高、合并慢性疾病多，但对健康的关注和对慢性病的早期防治要优于低危组；从IS病理生理的角度分析，高危组病人在高血压病、糖尿病、心脏病等多种因素综合作用，可能使脑血管处于长期的缺血缺氧状态，考虑可能在慢性缺血区域已开始有侧支循环的建立和开放，故神经功能缺损程度轻。

本研究脑卒中复发高危组的尿素氮、血肌酐平均水平明显高于低危组病人。对脑卒中病人入院14 d时再次评定神经功能缺损程度，发现脑卒中复发低危病人NIHSS减分值高于脑卒中复发高危病人；不依赖MRS≤2分人数增加比例较高危组高。表明在脑卒中急性期复发低危病人神经缺损及日常生活依赖改善程度更明显。可能提示血肌酐可能和脑卒中复发高危相关。既往的流行病学研究提示，肾功能与卒中复发风险相关[15]，Holliday等[16]对肾功能及脑卒中的多基因研究表明，高肾小球滤过率相关基因得分与大血管动脉硬化性卒中风险降低相关。既往研究表明，脑卒中病人高糖血症与卒中预后不佳相关，高糖血症增加皮质毒性反应及梗死面积[17]。在本组资料中，高危组高血压病、糖尿病伴发率显著高于低危组，高危组空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平高于低危组，这些可能都与高危组病人近期预后差相关。

ESRS高危低危各组病人各具临床特点，近期预后不同，对卒中病人进行ESRS高危低危分组有助于卒中疗效及近期预后评估。

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(本文编辑王雅洁)

通讯作者：张云云，E-mail：zhangyyun@hotmail.com

中图分类号：R743.3R256.2

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.007

文章编号：1672-1349(2016)13-1461-05

(收稿日期：2015-07-14)

Clinical Features and Short-term Prognosis in Ischemic Stroke Patients with Risk Gradation of Recurrence

Liu Qianyun，Yan Fei，Zhang Yunyun

Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437 China Corresponding Author：Zhang Yunyun

Abstract：Objective To investigate the clinical features and short-term prognosis in ischemic stroke patients with high-risk and low-risk of recurrence.MethodsIn this study，124 patients with acute ischemic stroke were recruited from March 2008 to December 2010.According Essen Stroke Risk Score (ESRS)，the groups were as follows：Stventy-five cases with high-risk of stroke recurrence (ESRS ≥ 3，high-risk group) and 49 cases at low-risk of stroke recurrence(ESRS<3，low-risk group).stroke risk factors，clinical symptoms，infarction type，laboratory examination，NIH Stroke Scale (NIHSS)，Modified Rankin Scale(MRS)，Barthel index(BI) at admission and 14 day after admission were investigated.The data was analyzed to compare the clinical characteristics of patients at different risks of stroke recurrence.Results Ischemic stroke in high risk recurrent groups had a higher rate of risk factors，including age，hypertension，diabetes，ischemic heart disease，TIA /cerebral infarction associated with a history was significantly higher than the low risk group(P<0.05).Patients with an ESRS≥3 tended to have lower NIHSS scores(6.59±4.529 vs 7.80±4.368，t′=-2.198，P=0.030).After 14-day treatment，the result of NIHSS improved significantly in the patients with an ESRS≥3(P<0.05)，the number of patients who could rely on themselves in daily life(MRS≤2) increased significantly in the patients with an ESRS≥3(P<0.05).Conclusion The risk factors of stroke in patients with high-risk of recurrence were more than those at low-risk of recurrence.Neurological impairment of high-risk group was lighter than the low-risk group.The risk factors of stroke in patients with low-risk of recurrence were lesser than those at high-risk of recurrence.Whereas neurological impairment of low-risk group was much severer than the high-risk group，further more the short outcome was better.To determine the patient with high-risk of stroke recurrence may be helpful in access the prognosis of stroke patient.

Key words：ischemic stroke；recurrence；Essen Stroke Risk Score；neurological impairment