以反复右侧胸腔积液为临床表现的原发性系统性淀粉样变一例并文献复习

周　璐，李　芳，王焕勤，黄亚辉，田文娴，王　静

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 郑州 450052



以反复右侧胸腔积液为临床表现的原发性系统性淀粉样变一例并文献复习

周璐，李芳，王焕勤，黄亚辉，田文娴，王静#

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 郑州 450052

关键词淀粉样变；胸腔积液

系统性淀粉样变是指以细胞外异常折叠(β折叠)蛋白为主的淀粉样物质在器官组织细胞外沉积所引起的一组疾病，可累及机体任何器官，常累及肾脏、皮肤、胃肠道、肝脏和神经系统，但累及胸膜并以顽固性胸腔积液为主要表现的淀粉样变则少见[1-2]。现将郑州大学第一附属医院收治的一例原发性系统性淀粉样变的资料结合国内外相关文献总结论述如下。

1临床资料

患者，男，63岁，6月前无诱因出现胸闷、呼吸困难，无胸痛、发热，平卧位加重，给予对症支持治疗及胸腔穿刺引流后好转，此后症状反复出现，至当地医院反复治疗，于2015年3月23日至郑州大学第一附属医院入院。当地查胸部CT示：右侧胸腔积液。行胸腔穿刺术抽出500 mL淡黄色透明胸水，结果示漏出液，后反复出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术，每天引流400～1 000 mL胸水，先后共引流出3 000 mL胸水。既往“高血压病”7个月，最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),现口服“硝苯地平缓释片 20 mg，1次/d”，血压控制于140/75 mmHg左右。无糖尿病史，无肝炎、结核病史，无外伤史。入院体检：体温36.7 ℃，呼吸26 min-1，脉搏89 min-1，血压140/82 mmHg。神志清晰，呼吸稍促。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，舌体无肥大，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈无抵抗，颈动静脉未见异常，气管居中，肝颈征阴性，甲状腺正常。右侧胸廓饱满，右肺语颤减弱，叩诊浊音，右肺呼吸音消失，无啰音。心界不大，心率89 min-1。律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及腹部异常包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢未见浮肿，病理征阴性，无杵状指趾。

诊断为：①原发性系统性淀粉样变(累及胸膜、肾脏、心脏及骨骼)。②高血压病3级，很高危组。治疗：胸腔引流；口服泼尼松龙片10 mg/次，3次/d。3 d后未再有胸水流出，拔管出院院外治疗，目前处于随访状态。

箭头示颅骨穿凿样破坏。图1　头颅侧位片

右侧少量胸腔积液。图2　胸部CT检查结果

可见管腔通畅，黏膜尚光滑；A:隆突；B：右主支气管。图3　气管镜下气管支气管腔

图4　胸膜活检病理表现(HE,×40)

2讨论

患者为老年男性，以反复右侧胸腔积液就诊，胸水常规生化均提示为漏出液。入院后检查示尿蛋白+，β2微球蛋白增高，血清总蛋白减少，血清球蛋白λ轻链减少，κ/λ增加，尿本周氏蛋白阳性κ型，头颅侧位片可见颅骨破坏。有文献[3]报道10%～15%的淀粉样变与多发性骨髓瘤有关，但该例骨髓穿刺提示骨髓细胞学未见明显异常，血固定电泳为多克隆增生，不支持血液系统疾病。结合其胸膜病理结果考虑淀粉样变，经各项检查排除肿瘤、结缔组织疾病及其他慢性感染性疾病，考虑原发性淀粉样变。该患者心脏为左室壁非均匀性肥厚，左室前壁、侧壁、室间隔增厚，以室间隔为著。文献[4]报道在淀粉样变中超声心动图“心室向心性肥厚”诊断心脏淀粉样变的敏感性为72%，特异性为92%，头颅侧位片可见穿凿样改变。该例最终诊断为原发性系统性淀粉样变，主要累及胸膜、肾脏、心脏及骨骼。

淀粉样变是由于蛋白折叠异常导致纤维性淀粉样物质沉积于组织、器官的细胞外区引起的一组疾病，在HE染色切片中为淡红色均质状，电镜下则为纤细的丝状(直径10～15 nm)，长度不定，相互交织排列形成海绵状的支架结构。病理组织学检查以刚果红染色最具确诊意义。淀粉样蛋白沉积在不同的组织或器官可引起相应组织或器官的功能障碍及损害，系统性淀粉样变累及胸膜很少见。根据发病原因的不同，临床分型为[5-6]:①原发性或免疫球蛋白轻链淀粉样变病，在临床上最常见、最严重。②继发性或反应性系统性淀粉样变病，继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病。③遗传性(家族性)系统性淀粉样变病，是一种罕见的常染色体显性遗传病，也称为家族性多发性淀粉样神经病。④老年性系统性淀粉样变病，常见于70岁以上男性，并随年龄增长发病率升高。⑤血液透析相关性淀粉样变病，是由于β2微球蛋白的集聚导致的淀粉样变病。

原发性淀粉样变在我国为临床少见病，国外报道发病率0.09%～0.80%，国内报道为0.03%[7]。而主要累及胸膜的淀粉样变更为少见，国外文献[8]报道包括多发性骨髓瘤在内所致的淀粉样变患者中，有顽固性胸腔积液者仅占6%，可能与累及胸膜者较少及临床漏诊误诊有关。作者检索Pubmed及万方资源数据库，共有19例累及胸膜的淀粉样变的报道，总结其临床特点为：男性10例，女性9例；年龄30～77岁，中位年龄63岁；双侧胸腔积液13例，右侧胸腔积液6例；胸水渗出液6例，漏出液13例；其中7例累及心脏，5例累及骨髓，5例累及皮肤，4例累及肾脏，2例累及牙龈，1例累及肝脏，1例累及结肠，1例累及胃。淀粉样变诊断主要依靠组织病理学，因此如临床怀疑胸膜淀粉样变，经皮针活检胸膜为创伤性小、简便安全获取病理样本的途径[2]。

淀粉样变目前尚无有效的治疗方法，治疗原则为减少引起淀粉样物质前体蛋白和淀粉样纤维的合成；抑制淀粉样物质在细胞外沉积；促进已形成的沉积物溶解；对症处理。Bhat等[9]报道，对于原发性淀粉样变，可用MP(马法兰加泼尼松龙)方案治疗，但效果不佳，并可引起继发白血病、感染等；对于继发于其他疾病的淀粉样变，主要是治疗原发病。淀粉样变的预后因类型不同而不同，原发性淀粉样变预后不佳，主要取决于脏器受累的部位及程度。呼吸系统淀粉样变患者多死于大咯血、呼吸衰竭、继发感染和全身衰竭。

参考文献

[1]MANSALIS KA,KLEIN DA,DEMARTINI SD,et al.Pleural findings in a patient with persistent pulmonary effusions from systemic amyloidosis[J].Amyloid,2011,18(1):29

[2]王志虹,林江涛.肺及胸膜淀粉样变长期误诊一例[J].中华医学杂志,2002,82(4):243

[3]KYLE RA,GERTZ MA.Primary systemic amyloidosis: clinical and laboratory features in 474 cases[J].Semin Hematol,1995,32(1):45

[4]RAHMAN JE,HELOU EF,GELZER-BELL R,et al.Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(3):410

[5]Merlini G，Bellotti V.Molecular mechanisms of amyloidosis[J]．N Eng J Med，2003，349:583

[6]DESAI HV,ARONOW WS,PETERSON SJ.Cardiac amyloidosis approaches to diagnosis and management[J].Cardiol Rev,2010,18(1):1

[7]李玉林.病理学[M].北京：人民卫生出版社，2004：16

[8]SCHWARZ D,JUE C,SIKOV W.Primary systemic amyloidosis and persistent pleural effusions[J].Amyloid,2009,16(4):239

[9]BHAT A,SELMI C,NAGUWA SM,et al.Currents concepts on the immunopathology of amyloidosis[J].Clin Rev Allergy Immunol,2010,38(2/3):97

(2015-10-10收稿责任编辑王曼)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.028

#通信作者，女，1958年11月生，博士，教授，研究方向：肺癌的发病机制和早期预警，E-mail：wangjing@zzu.edu.cn