手指皮肤脱套伤的再植治疗

郑 波,吴彩风,刘春雷,刘明明,丁小珩



论 著

手指皮肤脱套伤的再植治疗

郑 波,吴彩风,刘春雷,刘明明,丁小珩

目的 探讨手指皮肤脱套再植治疗的临床疗效。方法 自2013年1月至2015年9月，对收治的17例具有再植条件的手指皮肤脱套伤患者，根据患者伤指情况选取再植手术方案，术后随访3～12个月，观察其临床效果。结果 18指再植指体中存活17指，再植存活率94.4%；患者对再植指体术后外观及功能满意，两点辨别觉6～10 mm；据中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准评定优良率为88.9%。结论 对于脱套指体软组织完整、挫伤不重患者行再植手术治疗，临床疗效可靠，值得推广应用。

手指皮肤脱套伤； 再植； 临床疗效； 挫伤； 软组织损伤

手指皮肤脱套伤是手外科常见的一种特殊类型的断指，外伤时患者手指被机器或者重物挤压，受伤瞬间患者本能的保护性回抽伤手，导致手指的皮肤、肌腱以及关节的撕脱[1-3]。手指的皮肤脱套伤因创伤较重，传统上认为不宜做再植治疗，多采用各种皮瓣进行修复[4]。然而皮瓣修复需对供区造成损伤，且修复指体的外观和功能均较差。自2013年1月至2015年9月，青岛解放军第四○一医院手外科对收治的18指具有再植条件的手指皮肤脱套伤患者行再植手术,效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共17例(18指)。男性12例(12指)，女性5例(6指)；年龄5～65岁，平均35.3岁。指别：拇指8例，示指5例，中指3例，环指1例，小指1例；致伤原因：机器挤伤10例(11指)，重物压伤7例；受伤至手术时间为3～10 h，平均4 h。

2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉完善后，于上肢气压止血带下手术。对离断指体及近端，以0.01%新洁尔灭、3%过氧化氢溶液、0.9%生理盐水冲洗3遍。探查远近端血管神经并标记，彻底清创，剪除坏死失活组织；伴骨折者先行骨折复位，克氏针交叉固定骨折断端；伴肌腱断裂者先修复断裂肌腱，肌腱缺损者可行掌长肌腱移植或待Ⅱ期修复。显微镜下进一步对断指远近端清创，观察脱套指体血管走行全程，血管是否有塌陷以及血管外膜挫伤程度，必要时行通液实验[2]，评估血管床的损伤程度，同时剪除挫伤严重的动静脉，选择损伤较轻的动静脉标记待用；将脱套的指体套回近端，以3-0丝线简单缝合固定，对皮肤缺损或血管缝合张力过大者，咬除末节部分指骨(注意保留肌腱止点)；对于血管缺损严重者取前臂浅静脉桥接修复。在显微镜下，对动静脉、神经进行吻合，吻合前用肝素生理盐水对血管断端进行冲洗，以防止血管形成栓塞。注意：由于脱套伤通常血管损伤较为严重，因此血管吻合数量应尽量多(尤其静脉数量)，以确保脱套指体有足够的血供及静脉回流。

术后绝对卧床1周，室温保持25℃，伤手持续灯烤；常规抗炎、抗凝、抗痉挛消肿治疗；隔日伤口换药；按疼痛分级，进行相应镇痛治疗。对于哭闹患儿行冬眠疗法。术后2周拆线，6～8周视门诊复查X线情况拔出克氏针。

3 结果

18指再植指体中存活17指，再植存活率为94.4%；术后出现血管危象4指，手术探查存活1指，指端切口放血存活2指。18指随访3～12个月，平均6个月。再植指体功能、外形满意，两点辨别觉6～10 mm。据中华医学会手外科学会断指再植评定试用标准[5]评定：优10指，良6指，可1指，差无，优良率88.9%。

4 典型病例

患者男性18岁，因机器挤伤至左手拇指及手掌皮肤脱套。术中探查见拇指双侧指固有动脉、神经断裂，第1～4指总动脉断裂，小指尺侧指固有动脉断裂，左手1～5指均无血运。术中吻合拇指双侧动脉神经，第1～4指总动脉及小指尺侧动脉，掌侧皮肤2根静脉，掌背皮肤1根静脉。术后因手掌小鱼际部分皮肤及小指末节坏死，遂行手掌小鱼际部植皮及小指截指术。术后6个月复查，左手抓握及对捏功能可(图1，2)。

5 讨论

手指皮肤脱套伤根据手指脱套的组织动脉损伤情况，将其分为顺行脱、逆行脱套以及混合性脱套3型。其基本特征如下：致伤原因多为钝性伤，创缘不整齐，离断平面损伤严重，而距离断平面远的部位，损伤相对轻；脱套的血管、神经以及皮下组织损伤较重，而肌腱及骨关节损伤较轻或完好；创伤过程中因血管、神经受牵拉，多存在血管多段损伤、断裂以及内膜的挫伤，导致血管外膜内外有淤血[6-7]。

皮肤脱套伤指体能否再植治疗的关键是脱套远端软组织的完整性[8]。脱套指体的存活主要依靠良好血运的重建，而脱套指体血管床的完整性是血运重建的关键条件[9]。笔者在手指皮肤脱套伤再植过程中的经验是：首先，在再植条件判断方面，于显微镜下观察脱套指体血管走行全过程，观察血管是否有塌陷以及血管外膜挫伤程度等；必要时行通液实验[10]评估血管床的损伤程度，术中用肝素生理盐水自脱套指体指固有动脉近端加压注入，如果能从静脉流出则证明血管床大部分是完好的。其次，在血管吻合方面，应尽可能多地吻合条件较好的血管，若没有可以吻合的指固有动脉，可将脱套指体条件好的静脉动脉化，与近端的指固有动脉进行吻合，脱套指体仍然有较大存活可能；若动脉血管自近端抽出，而近端没有可以吻合的动脉，可采取邻指血管转位的方法，牺牲邻指的一条指固有动脉，与脱套指体动脉吻合，重建脱套指体的血液循环。另外，术中为防止血管长度不够，通常可截除部分末节指骨，直接吻合血管，可以在不影响术后手功能的前提下，减少手术时间，减少血管吻合口的数量，降低血管危象的发生率，提高再植存活率。值得注意的是短缩指骨时，应注意关节和肌腱止点的保留；如果骨质短缩后，血管仍然缺损时，可行前臂浅静脉移植修复。最后，关于术后处理，特别是血管危象的处理，相对于其他再植手术手指皮肤脱套伤因局部血管床损伤较重，发生血管危象的概率更大，术后应密切观察再植指体的血液循环，通过皮温、毛细血管反应、手指张力、指体颜色等方面进行观察，对于无法确定血液循环情况的指体，可针刺出血进行判断；脱套伤血管危象多发生静脉危象，其表现为再植指体张力明显增高，指温降低，颜色为暗紫色，针刺出血暗红[11]；一旦发生应立即拆除部分伤口缝线，于指腹处做一小切口，以肝素生理盐水棉球覆盖伤口，使伤口缓慢出血，维持再植指体的正常血液循环；对于血管痉挛，可以温生理盐水对再植指体进行湿敷，罂粟碱注射液局部注射。笔者认为，对于再植指体发生动脉危象者48 h内应该积极探查，对栓塞的吻合口重新吻合，提高再植的存活率。

图1 术前伤指情况 图2 术后6个月伤指对捏情况
Fig 1 Preview of injuries. Fig 2 Postview of pinching features of the injury hand at 6 months.

总之，对于脱套指体软组织完整、挫伤不重、血管床较为完整的患者，脱套指体再植是首选治疗方案。术后可以最大限度地恢复伤手的外观及功能。

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Replantation of finger skin avulsion injury

ZHENGBo,WUCai-feng,LIUChun-lei,LIUMing-ming,DINGXiao-heng.

(WeifangMedicalUniversity,Weifang261041,China)

DINGXiao-heng,E-mail:dxhqd@126.com

Objective To investigate the clinical effect of replantation of finger skin avulsion injury.Methods Eighteen patients with finger skin avulsion injury were chosen from January 2013 to September 2015 in our hospital. Replantation treatments were performed according to the condition the patients′ finger skin avulsion injuries. Postoperative follow-up was carried out for 3 to 12 months; and the clinical effects were also observed. Results Of 18 replanted fingers, 17 survived, with a survival rate of 94.4%. All were satisfied with contour and function. The two-point discriminations were 6 to 10 mm. This survival rate is tremendously successful, since the probational standard for amputated finger replantation set by the Hand Surgery Society of Chinese Medical Association rates an 88.9% survival rate as “excellent”. Conclusion For avulsion injury patients with intact soft tissue, in patients without heavy contusion patients, replantation treatment is possible with reliable clinical effects. It is worth applying widely.

Finger avulsion injury; Replantation; Clinical effect; Contusion; Soft tissue injury

261041 山东 潍坊，潍坊医学院(郑 波,吴彩风)；青岛解放军第四○一医院 手外科(刘春雷,刘明明,丁小珩)

郑 波(1990-)，男，湖北利川人，硕士研究生.

丁小珩，266001，解放军第四○一医院 手外科，电子信箱：dxhqd@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.04.009

R642

A

1673-7040(2016)04-0218-03

2015-10-21)