扩张法耳再造术预扩张方法探讨

王 璐，董立维，郭树忠，刘超华，郝冬月



耳再造

扩张法耳再造术预扩张方法探讨

王 璐，董立维，郭树忠，刘超华，郝冬月

目的 探讨先天性小耳畸形扩张法耳再造术预扩张的方法及相关问题。方法 本组患者418例，均行局部皮瓣预扩张术，术前设计选用改良后扩张器，术中注意剥离层次及范围，止血彻底，术后早期自行注水，适当固定。结果 407例患者扩张器均扩张良好，5例出现感染，6例扩张皮瓣局部破溃，经及时处理后均能继续扩张。Ⅱ期手术后血运良好，再造耳郭外观轮廓较理想。结论 采用改良后扩张器及术中、术后的综合处理治疗措施后，扩张效率较高，安全性好，为Ⅱ期耳再造手术打下了良好的基础。

小耳畸形； 耳再造术； 扩张术； 内窥镜； 并发症

完全扩张法小耳再造因再造耳郭外形清晰、耳后外观良好，皮肤质地色泽与健耳几乎完全一致，受到整形外科医师及患者的广泛好评。但因扩张法耳再造术预扩张治疗过程较长，并发症较多，推广应用受到很大影响。自2013年1～12月，第四军医大学西京医院全军整形外科研究所经临床实践，并进行多次改进后，应用改良扩张器治疗418例先天性小耳畸形，术后并发症低，效果确切。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共418例，男性266例，女性152例；年龄7～28岁。共428个扩张器；10例为双侧；左侧171例，右侧247例。注射肿胀麻醉液量(以下简称注水量)77～128 ml，平均注水量103 ml。

2 手术方法

肿胀麻醉液配制：2%利多卡因10 ml+0.75%布比卡因10 ml+肾上腺素0.1 mg+0.9%生理盐水100 ml。以健侧耳郭范围设计患侧扩张器埋置位置。一般采用80 ml椭圆形或长方形扩张器1个，先按扩张器展平后的最大范围，在预扩张区用亚甲蓝画线，切口设计在发迹后3～5 cm。术中以内镜技术辅助操作，能明显缩短手术切口，切口约3 cm。局部肿胀麻醉后切开头皮至帽状腱膜，在帽状腱膜深层锐性剥离，沿发迹外深至骨膜，在骨膜浅层剥离，向前至耳屏线、向下至残耳垂平面。在耳垂及乳突部位，注意保护面神经，尽可能保护耳后动脉及其他穿支血管，必要时电凝或结扎止血。剥离至设计的大小范围后，用湿盐水纱布填塞压迫止血5～10 min后,取出纱布仔细结扎或电凝止血；将扩张器置入已剥离好的腔隙内，并将扩张器的导水管或阀门外置，在切口边缘1 cm缝合“栅栏”(图1,2)，囊腔内放负压引流管1根(图3,4)，缝合切口，术中注水15 ml。术后48～72 h若无活跃出血，可拨除引流。扩张器置入术后5～7 d即可注水扩张，1 ml/次，1次/d的扩张方案缓慢扩张，扩张周期约3个月，总注水量110～120 ml，然后即可Ⅱ期手术。后期使用激光脱去部分扩张头皮毛发。

3 结果

本组患者共418例，6例出现扩张皮瓣局部破溃，5例出现扩张器感染，经手术清创及抗生素滴注治疗后，炎症控制后继续注水扩张；其余407例均扩张顺利。Ⅱ期手术顺利，皮瓣血运可。随访6～12个月，再造耳郭外观较好(图5)。

4 讨论

皮肤软组织扩张器广泛应用于瘢痕修复、创面覆盖及体表器官再造等诸多临床领域[1]。耳再造常规扩张方案以耳后及乳突无毛发区扩张为主，但因皮肤面积有限且皮肤较薄，因此很难扩张出质地好且面积较大的皮肤。而再造耳郭上部需要较多扩张皮肤，方可形成较好的耳轮及颅耳角。因此，我们改进设计，将扩张位置提高，以扩张耳后乳突区及耳上头皮为主，增加了扩张皮肤量，扩张皮瓣上毛发可行激光脱毛去除。结合笔者的临床实践，在注水扩张后期，接近预期扩张容量时行2、3次激光脱毛，效果较好，头皮毛发基本脱落，皮瓣质地色泽较好，且不会影响扩张皮瓣血运。

扩张术的术前设计极为重要，应按Ⅱ期皮瓣转移的方法设计Ⅰ期预扩张术方案，这样才能取得最佳效果[2]。扩张器置入腔隙位于残耳后上方，包括部分头皮组织及耳后乳突区的全部。乳突耳垂部组织薄，故剥离层次应较深。在骨膜浅层剥离时，形成较厚的皮瓣，才能使扩张后颜色质地佳，乳突局部皮瓣破溃减少。置入部位并非临床常用的颞浅筋膜切取部位，在剥离腔隙的前方可能涉及颞浅筋膜的后缘，此时应当位于颞浅筋膜深面，但应注意不可过度向前下方剥离，以免损伤颞浅血管及面神经分支。剥离的腔隙上端在颞肌前面，剥离要充分，边界最好扩大剥离1 cm，以使皮瓣远端充分扩张。置入的扩张器要充分展平，以免被形成的尖角“刺”破正常皮肤。术中注水量一般在10～15 ml，以扩张皮肤有一定张力又不影响血运为度。

术中必须充分止血，在观察囊腔基底出血的同时，皮瓣面亦应彻底止血。以内镜辅助扩张器置入，能够有效降低并发症的发生率[3]。内镜下明确出血点位置，利于彻底止血，并有助于显露及保护面神经，并能缩短切口长度。如果皮瓣出血积聚于扩张囊和皮瓣间，形成血肿并机化，将使皮瓣变薄，毛细血管扩张，影响皮瓣远端的血供，甚至造成皮瓣破溃、扩张囊外露。因此，引流管摆放位置应能保证扩张囊与剥离腔隙基底间充分的引流[4]。剥离完全后冲洗腔隙，缝合“栅栏”并关闭切口。可靠地 “栅栏”缝合是防止切口裂开的主要预防措施。

术后应早期清理分泌物及血痂，减少对切口的影响，促进伤口愈合。充分引流，待引流液变为黄色清亮且每日引流量不超过5 ml后拔除引流管[5]。术后采用缓慢恒压扩张，每日注水，每次注水1 ml，持续注水时间约3个月，待总注水量约110 ml时，可进行耳再造手术。患者或家属可自行注水，恒压扩张。防止因一次注射过多而导致皮瓣血运障碍及皮瓣破溃。

扩张器感染及外露是较为常见的手术并发症[6-8]。若发生扩张囊感染或自切口处外露，均需手术清创[9-10]。将囊内液体抽净，重新消毒，同时用双氧水、碘伏、甲硝唑反复冲洗囊腔后，再将扩张器重新置入，并留置2根引流管，持续滴注引流3～6 d，以控制感染。我们采用此法治疗扩张器感染，并将其应用于其他植入物感染的治疗，均取得了满意效果，绝大多数感染控制后可继续扩张，不会影响最终手术效果，因此值得推广[11]。 对于注射壶的处理，以外置为宜。因耳部面积小，若注射壶内置会影响扩张器放置，且注水疼痛、感染的概率也会增加。小耳畸形患者相当数量为儿童，由于反复注射而致疼痛、恐惧,使患者及家属心理负担较重。我们将注射壶改为外置，不仅注水方便，减轻了患者的疼痛，而且医源性感染亦可降低。经大量的临床实践证明，注射壶外置未增加扩张器感染率，且安全可靠。使用改良后的扩张器注水阀门，不仅将以往扁平型的注水阀门改良为圆柱形，并将注水针头穿刺部位增厚，便于操作的同时，可耐受反复穿刺而不渗漏。术后缓慢恒压扩张，扩张效率及安全性高，患者及家属自行注水安全方便，减少了患者负担，极大地方便了患者，提高了手术治疗的认可度。

完全扩张法耳再造术对于绝大多数小耳畸形的患者，均可取得较为理想的手术效果。但对以下4种情况，手术方案应根据患者的实际情况做出调整：⑴患者在扩张过程中出现并发症，如扩张皮瓣破溃、扩张器外露且无法继续扩张；⑵严重的半侧颜面发育不良，患侧乳突区凹陷明显；⑶耳后局部组织条件较差，如曾受过外伤、接受过手术等导致瘢痕形成；⑷耳后皮肤过厚、过紧，肤质较坚韧的患者，多见于矮胖、健壮的男性患者。以上各种情况，其根本问题都在于扩张后组织量仍相对不足，但除第一种情况外，均可采取延长扩张时间，增加扩张容量的方法进行改善。若仍存在组织量不足的情况，在保证耳前形态的前提下，可能需要牺牲颅耳沟的深度作为代价，必要时，可通过Ⅲ期手术行耳后植皮加深颅耳沟。此时经过Ⅱ期手术后数月的恢复，耳后组织已经有了较为理想的厚度，绝大部分患者无需进行颞筋膜转移而直接在耳后创面植皮。不仅保留了颞筋膜，也为术后远期可能出现的各种并发症，留下了处置的余地。因此，完全扩张法耳郭再造术是一种较为理想的耳再造术式，值得进一步推广。

图1 内镜下显示耳后动脉 图2 内镜下引流管摆放位置 图3 持续滴注引流 图4 改良后的扩张器及注射方法 图5 耳再造手术前后对比 a. 术前 b. 扩张后 c,d. 术后1年
Fig 1 Posterior auricular artery under endoscope. Fig 2 Placement of drainage under endoscope. Fig 3 Continuous irrigation and drainage. Fig 4 Modified expander. Fig 5 Comparison between the preview and the postiew of auricular reconstruction. a. perview. b. postview after expansion. c,d. postview at 1 year.

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Approach of pre-expansion for auricular reconstruction of microtia

WANGLu,DONGLi-wei,GUOShu-zhong,LIUChao-hua,HAODong-yue.

(DepartmentofAestheticandPlasticSurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

GUOShu-zhong,Email:shuzhong@fmmu.edu.cn

Objective To explore the surgical procedure of pre-expansion for auricular reconstruction and the relevant issues. Methods All 418 patients underwent the local flap pre-expansion for auricular reconstruction. The modified soft tissues expander was selected before operation. Dissecting layer and range should be noticed and haemostasis should be complete during the operation. Early affusion into the expander was carried out with proper fixation after implantation. Results 407 patients had good expansion, while 5 patients experienced infection and 6 patient had ulceration of the expanded flap. Appropriate treatment was subsequently performed, and expansion was able to continue. At the stage of ear reconstruction, satisfactory results were achieved in all patients. Conclusion With the modified soft tissues expander and appropriate treatment for the perioperative period, good expansion was achieved with few complications.

Microtia; Auricular reconstruction; Soft tissue expansion; Endoscopic; Complications

710032 陕西 西安，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所

王 璐(1978-)，男，陕西西安人，主治医师，医学硕士.

郭树忠，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：shuzhong@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.04.005

R622

A

1673-7040(2015)04-0206-03

2015-11-09)