巨幼细胞性贫血76例临床分析

陕西省汉中市人民医院消化血液科(汉中 723000)　梁　影



巨幼细胞性贫血76例临床分析

陕西省汉中市人民医院消化血液科(汉中 723000)梁影

摘要目的：探讨巨幼细胞性贫血(MA)患者的临床特征，加深对该病的临床认识。方法：回顾性分析76例MA患者的临床表现、实验室检查特征及治疗反应。结果：MA以中老年患者为主(中位年龄67.5岁)，农村居民多见，病因主要为不良饮食习惯及胃肠道疾患，52.6%呈三系细胞减少，仅13.1%表现为单纯贫血。所有患者均存在贫血，以中重度贫血为主。生化检查示78.9% TBiL增高，且以IBiL增高为主(66.7%)，78.9%出现LDH升高。治疗后，胃肠道症状最先得到改善，三系细胞中WBC恢复最快，其次为PLT，Hb一般于1～2个月恢复正常。结论：中老年MA以Vit B12缺乏为主，血常规、网织红细胞、胆红素、乳酸脱氢酶为MA简便实用的临床筛查手段。

主题词贫血，巨幼细胞性 胆红素乳酸脱氢酶类叶酸维生素B12

巨幼细胞性贫血(MA)是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种大细胞性贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。病因多样，但以叶酸和或维生素B12(Vit B12)缺乏最常见，以血液系统、消化系统、神经系统症状为主要临床表现，部分患者以全血细胞减少为首发表现。为提高对MA患者临床特征的认识，现对我科近几年确诊的MA患者的临床特征做一回顾性分析，报道如下。

资料与方法

1一般资料2012年6月至2015年6月在我科住院确诊的76例MA患者，其中男42例，女34例，年龄最小18岁，最大92岁(中位年龄67.5岁)，对所有患者进行病史询问、查体和病因学检查。

2方法实验室检查：对所有患者行血常规、网织红细胞(Ret)计数、大肝功(包括总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、乳酸脱氢酶)、贫血三项(包括叶酸、维生素B12、铁蛋白)、骨髓涂片检查，部分患者针对病因行胃肠镜检查。治疗：确诊为MA患者，给予口服“叶酸片 10mg 3次/d”，肌肉注射“维生素B12500ug 2次/周”治疗，合并缺铁性贫血的患者予以“硫酸亚铁片 0.3 3次/d”口服，治疗期间每2～3d复查血常规1次。贫血较重的患者予以输注浓缩红细胞纠正贫血，伴有出血倾向的患者，予以止血药物及输注血小板治疗。

3统计学方法采用SPSS15.0软件对数据进行统计分析，以均数±标准差表示计量资料，采用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

结果

1临床特点76例患者中，50岁以上70例(92.1%)，以中老年患者为主。其中农村居民44例，城镇居民及退休人员31人，高中学生1例，病史由1周至5年不等，病因主要为不良饮食习惯及胃肠道疾患。临床表现为乏力、食欲不振、活动后心悸、气短、头昏、头痛为主，其他常见表现有指端麻木感、双下肢水肿、腹泻、便秘、出血、感染等。

2合并其他疾病76例患者均同时合并其他疾病，合并缺铁性贫血8例，合并慢性胃炎42例，其他常见伴随疾病有冠心病、高血压、呼吸道感染、2型糖尿病等。

3实验室特征

3.1血常规特点:76例患者中，40例患者(52.6%)呈三系细胞减少，28例患者(36.8%)表现为两系细胞减少(其中白细胞减少64%，血小板减少36%)，10例患者(13.1%)仅表现为单纯贫血。所有患者均存在贫血，以中重度贫血为主，均为大细胞性贫血，Ret多轻度增高(68%)。

3.2血液生化特点:78.9% TBiL增高，且以IBiL增高为主(66.7%)。本组患者中60例患者LDH升高(78.9%)。76例患者中，单纯叶酸缺乏16例(21.1%)，单纯维生素B12缺乏40例(52.6%)，二者共同缺乏8例(10.5%)，同时检查正常者18例(26.3%)，仅有2例患者检查结果大于正常值(0.26%)。

3.3骨髓像特点:骨髓增生活跃，红系细胞增生明显增多，各系髓细胞均呈巨幼变特征，以红系细胞最为明显，胞质比胞核成熟(核质发育不平衡)，可见明显的发育异常或病态造血。巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞在发病早期即可出现。巨核细胞胞体巨大，分叶过多，以颗粒巨核细胞多见。

4治疗前后各指标比较见表1。

表1　76例患者治疗前后各指标比较

注:与治疗前比较，P<0.05

讨论

MA是一种主要由叶酸和(或)维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍引起骨髓和外周血细胞异常的贫血。西方国家，MA主要由于恶性贫血导致Vit B12缺乏而发病。在我国，MA具有地区性，以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3%[1]。陈志云等报道国内MA多以FA缺乏为主，以婴幼儿、孕妇较多[2]。由于近年来我国人口老龄化日益明显，中老年人MA的发病率有增加趋势，约占老年人贫血的9%，且以Vit B12缺乏为主[3]。本组中亦以中老年患者为主，50岁以上占92.1%，以Vit B12缺乏为主，农村居民占绝大多数，主要为独居老人、子女疏于照顾老人，存在较严重伴随疾患，部分老人因牙齿脱落影响进食。

MA起病隐伏，特别是Vit B12缺乏者，常需数月，而叶酸由于体内贮存量少，发生较快。绝大多数患者就诊时多已有中至重度贫血，相当一部分患者存在三系细胞减少，本组患者中存在三系细胞减少的Hb：27～82g/L，个别年轻患者虽存在重度贫血，但WBC及PLT计数是正常的，可见贫血与WBC、PLT及年龄并非呈正相关，与文献报道不一致[4]。大部分MA患者虽存在中重度贫血，但Ret最高仅为7.46%，与严重贫血不匹配。另外，由于未成熟红细胞Hb合成较少，但却富含LDH，大部分在骨髓中原位破坏或凋亡存在无效造血，所以MA患者TBiL及LDH多升高。给予MA患者FA和Vit B12治疗后，胃肠道症状最先得到改善，三系细胞中WBC恢复最快，其次为PLT，Hb一般于1～2个月恢复正常。

临床工作中常有三系细胞明显减低的MA，此类患者易误诊为溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等。文献报道，无需骨髓检查，凭借FA、Vit B12检测及其他检查等，即可诊断MA[5]。对于检查手段有限的基层医院，通过询问病史、血常规、Ret、TBiL、LDH等常规检查即可初步诊断(尤其是MVC>125fl者大多为MA)。如无条件进行检查，可实验性给予FA、Vit B12治疗，治疗开始后，Ret细胞在4～6d内即见上升，10d左右达高峰，伴以血红蛋白的上升即可诊断。对于确诊的MA患者，除补充造血原料外，应积极寻找病因并予以相应治疗。

参考文献

[1]李建勇.血液疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学出版社，2007:10.

[2]陈志云，马绍钧.巨幼细胞贫血病：中文医学期刊临床报告资料综述及提示[J].临床血液学杂志，2012，25(7)：421-424.

[3]李焱，崔鹤仙.巨幼细胞性贫血102例临床分析[J].疑难病杂志，2006，5(5):366-367.

[4]黄振东，邵英起，聂能，等.巨幼细胞性贫血初始临床特征-90例患者回顾性分析[J].临床血液学杂志,2013，26(9):631.

[5]Wickramasinghe S N. Diagnosis of megaloblastic nanemias[J].Blood Rev,2006,20:299-318.

(收稿：2016-02-25)

【中图分类号】R556.2

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.063