以护理程序为基础的临床实境考核在新护士规范化培训中的应用

2016-08-09金晓欢谢晓峰顾则娟

护理研究 2016年21期

金晓欢，林　征，谢晓峰，顾则娟，王　荣

金晓欢，林征，谢晓峰，顾则娟，王荣

摘要：[目的]对新护士的护理程序应用能力考核情况进行分析，探讨新护士在护理程序应用能力方面存在的问题，为规范化培训提供参考依据。[方法]依据自行设计的护理程序应用能力考核评分表对2012年新入职的80名新护士于入职的第5个月、第8个月、第10个月进行3次临床能力考核，并进行分析。[结果]新护士的总体护理程序应用能力得分为89.68分，其中护理评价能力最好，而护理诊断/问题能力、护理评估、理论知识相对薄弱。新护士3次考核的护理程序应用能力总分比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]以护理程序为基础的临床实境考核在新护士规范化培训应用中应对有效，针对新护士护理评估、护理诊断/问题能力的欠缺，医院需对其进行培训和考核，采取积极有效的应对措施。

关键词：新护士；护理程序；规范化培训；实境考核

临床护理能力是对护理专业人员进行临床护理实践的基本要求，包括运用护理程序实施护理，掌握护理操作技能、健康教育及心理指导、病情观察与应急处理的能力[1]。其中，护理程序是护士运用评判性思维，挖掘自身创造力的一种解决问题的科学工作方法，是护士在医院环境中进行专业护理活动的核心思想与基本方法[2]。护士规范化培训是为完善毕业后护理学教育，对临床护士所进行的专业培训，对于刚刚走出校门进入临床工作的新护士，规范而有针对性的培训有利于其尽快适应新的环境，实现从学生到专业护理人员的角色转变，胜任临床护理工作[3]。实境培训考核法以问题为基础，结合临床实际病例进行床边考核，考核时与临床实际工作紧密结合，注重临床工作中实际面临问题的解决，从而培养新护士评判性思维的能力[4]，使其严格规范执行各项操作规程，落实核心制度，关注人文关怀，锻炼心理素质。本研究探讨以护理程序为基础的临床实境考核在新护士规范化培训中的应用效果。

1对象与方法

1.1对象选择我院2012年新入职的护士80名，其中男4名，女76名；年龄22.06岁±1.30岁；本科40名，专科40名。

1.2方法

1.2.1考核方法由护理部制定规范化培训与考核要求，制定以护理程序为基础的护理程序应用能力考核评分表，明确评分细则。科室护士长、专科导师组成临床实境考核培训小组，采用护理程序应用能力考核评分表，分别于护士入职的第5个月、第8个月、第10个月选择其分管的1例病人，对新护士进行床边临床实境考核。每人应考核3次，共240份成绩，其中有1人因故缺考2次，故实际有效成绩238份，有效率为99.2%。

1.2.2考核内容①护理评估能力(28分)：考察新护士全面、准确地评估病人的信息资料以发现问题、独立思考和评判性思维的能力，包括病史采集、身体评估方法、资料层次、汇报语言、资料收集系统性、沟通、观察敏锐性7个评分点。②确立护理诊断/问题能力(16分)：考察新护士运用评判性思维分析评估资料、确定健康问题的能动性思维过程，包括问题排序合理、问题体现个体差异、问题符合病情、问题相关因素明确4个评分点。③护理计划/措施能力(16分)：考察新护士的临床思维能力，根据病人病情评估进行综合分析，提出个性化护理问题和措施，包括措施有针对性、按轻重缓急排序、病人教育恰当、教育符合需求4个评分点。④护理评价(8分)：包括护理措施有效、评价目标有针对性2个评分点。⑤护理操作(20分)：包括操作熟练、准备充分、熟悉相关理论、操作规范不违反原则、态度认真5个评分点。⑥理论知识(12分)：包括3个问题，主要涉及与考核病人情境相关的专科知识，包括治疗、护理、实验室检查、可能出现的并发症、应急处理、健康教育等。将6个项目中每个考核项目的平均分除以该项的总分，计算该项的得分率。

1.2.3考核反馈与培训每次考核结束采取护士自评、导师点评、护士长总结的方式进行反馈和总结，围绕新护士护理程序应用能力及技能操作能力、知识掌握情况，并将考核结果、考核问题记录于规范化培训考核手册，作为科室以及一对一导师进一步培训的重点。

2结果

2.1新护士护理程序应用能力总体情况

2.1.1新护士护理程序应用能力总分及各项目的总体得分率新护士护理程序应用能力考核总分为89.68分±3.92分，见表1。

表1　新护士护理程序应用能力得分及各项目得分率情况

2.1.2护理程序应用中存在的问题将3次考核中导师标注存在的所有问题进行汇总，总计有946项问题，将每个考核项目错误例次占总问题例次的比例进行统计发现，问题发生构成比从高到低分别为护理评估(33.51%)、护理诊断/问题(17.55%)、护理操作(16.70%)、理论知识(16.17%)、护理计划(12.68%)、护理评价(3.38%)。具体分析护理程序考核6个方面存在的问题，发现在护理评估中易发生问题的是病史采集、身体评估方法；护理诊断/问题中易发生问题的表现在问题的排序、问题的个体差异性；护理操作中易发生问题的为操作熟练程度、准备充分程度；在护理计划中以措施的针对性、措施的轻重缓急排序问题突出，见表2。

表2　新护士护理程序应用能力不同项目问题发生情况

2.2不同学历新护士护理程序应用能力考核情况(见表3)

表3　不同学历新护士护理程序应用能力考核得分比较　分

2.3不同考核阶段护理程序应用能力考核情况(见表4)

表4　不同考核阶段护理程序应用能力改善情况±s)　分

3讨论

护理队伍的培训考核是护理管理、护理教育的重要环节。传统的培训考核，特别是对于新护士的培训考核，多以专科理论、专科技能为主，但随着生物-心理-社会医学模式的转变，以病人为中心的整体护理理念的更新，临床培训的目标应体现以病人为中心的现代护理观，强调培养新护士临床决策和解决问题的评判性思维能力。护理程序被认为是解释护理本质、科学基础、技术，鼓励评判性思维、创新性，利用专业实践解决问题的人道主义假设的适当方法[5]。本考核采用护理程序与技能考核相结合的考核方式，并且采用临床实境考核，打破了传统培训只局限于理论、技能操作考核的局面，从而使培训工作更贴近临床，真正起到规范护理程序应用，规范护理技能操作，指导临床实践的培训作用。

3.1新护士护理评估能力最为薄弱护理评估作为护理程序的第一环节，并始终贯穿护理程序中，在整个护理工作中显得尤为重要。本研究结果显示，新护士在考核中护理评估能力最为薄弱，得分率为88.14%，护理评估问题发生例次最多，占护理程序应用能力总体问题例次的33.51%，其中出现问题最多的是病史采集，为36.59%。分析原因：一方面，新护士缺乏临床经验，专科知识薄弱，对病情进一步发展会有什么临床表现，会有什么并发症，什么因素会加重病情等问题不了解，所以在护理评估、病史采集的过程中往往会无目的性、无针对性，不知道评估哪些内容，不能预见性评估[6]；另一方面，学校灌输式的教育方式，教会学生应该怎么做，而缺少对学生评判性思维的培养与锻炼，缺少对学生评估能力的训练，必然导致新护士的评估能力“先天不足”，而不管是医院的招聘还是培训考试，虽都有对评估能力的考核，但其重视程度明显不够，考核者最关注的仍然是护士完成某一项操作的过程，动作是否“漂亮”，而非如何“思维”，这样的教育与考核必然使护理学生甚至临床护士不能充分认识护理评估等思维活动的重要性；再者，新护士的人际沟通能力欠缺，缺乏灵活多变的沟通技巧，往往在与病人交流时使用的语言过于形式化，提问方式过于单一，从而不能获得与病人相关的有效的资料信息；同时，新护士接受考核的经历较少，特别是以真实病人为基础的临床实境考核，考验新护士的应变能力，面对考核，难免心理紧张，影响正常的思维过程。

3.2新护士护理诊断/问题能力相对薄弱确定护理诊断/问题在护理程序中起着承上启下的枢纽作用，准确的护理诊断/问题是制定护理计划并组织实施整体护理的根本保证，也是整体护理的质量保证。本研究结果显示，护理诊断/问题是仅次于护理评估的第二大薄弱环节，其问题发生例次占护理程序应用能力总体问题例次的17.55%，其中出现问题最多的是问题排序合理和问题体现个体差异，分别为45.78%和33.73%。分析原因：首先，新护士对于很多护理问题的认识更多地来自于书本的学习，实践机会少，缺乏临床经验，对护理问题的理解停留于理论阶段，缺乏深层次的认识和研究，导致在诸多的护理问题中并不能明确把对病人生命构成威胁的首要问题放在首位，容易将护理问题任意罗列；其次，新护士对临床问题缺乏个性化护理的理念，提出护理诊断时未结合病人目前病情进行个性化评估，缺乏专科特点；再者，护理问题是以护理评估为基础，如若在评估环节未能收集到全面、准确、有针对性的信息，因而也就不能提出有个性化的护理问题。

3.3新护士专科理论知识薄弱新护士在学校接受系统全面的医学理论知识，应具备很强的理论基础，本研究结果显示，理论知识在所有考核方面的得分率最低，为84.25%，可能是因为新护士从学校离开到临床，其在理论知识上会经历一个由“理想”到“现实”的过渡期，由之前的死记硬背式的掌握转变为将理论联系实际落实到临床，运用评判性思维综合分析临床具体情境从而灵活运用理论知识，这势必对缺乏临床工作经验的新护士是很大的考验。

3.4不同学历新护士护理程序应用能力的差异目前，我国护理教育涵盖了中专、高职专科、本科、硕士、博士多个层次，不同层次接受的教育不同，解决问题的能力也不同。研究表明，不同学历的综合临床护理程序应用能力，包括护理程序的应用能力、护理技能操作能力方面都存在一定的差异[7]。本研究结果显示，不同学历的新护士总体护理程序应用能力得分情况以及各个考核方面并未表现出差异。一方面，我院的新护士都为本科或者专科学历，不涉及中专学历。中专学历的护理人员在校学习年限短，年龄较小，在总体临床护理程序应用能力、专业知识等方面会明显较本科或专科学历者薄弱；专科学历和本科学历的护理人员，目前是医院护理团队中的重要的组成部分。有调查显示，专科与本科学历组，在护士核心能力、临床护理能力、评判性思维能力方面无差异[8]；其在护理能力方面，对于应急事件反应能力、实施配合抢救能力、循证护理程序应用能力等一些方面弱于本科学历，在专科护理操作能力、基础护理操作能力与本科学历者并无差异[7]。另一方面，在本次以护理程序为基础的临床实境考核中，本科学历和专科学历的新护士都能较好地应对这种考核模式。

4建议

在一项国外的报道中，几乎所有的调查对象都积极认可护理程序，但是绝大多数的调查对象认为自身护理程序知识欠缺，并没有将护理程序完全应用于临床[9]。要求在新护士的培训中，医院不仅要关注新护士的技能培训，更要注重新护士思维能力的培养，引导他们运用护理程序解决病人现存的、潜在的生理、心理、社会等问题，能在复杂的临床情境中具备质疑能力和分析推理技巧的评判性思维能力，是医院培训的重要工作。目前，基于问题的学习法[10]、基于案例的学习法[11]已逐渐运用在护理教学中，对于培养护生的思维能力显示出了一定的成效，但目前更多地应用于学校的教学和临床的实习带教，如何将其应用于临床规范化培训、融入临床序贯的培养模式中，值得护理科研工作者去探索。

参考文献：

[1]高学琴,赵振娟,林平，等.护理本科生内科护理学PBL学习效果评价标准的建立[J].中国护理管理,2012,12(3):43-46.

[2]丁敬美,李武平,张敏，等.护士对护理程序掌握及应用程度调查分析[J].护理研究,2014,28(7C):2608-2610.

[3]陈雁,陈璐.新护士规范化培训的实践与管理[J].护理实践与研究,2012,9(14):88-90.

[4]匡晓红,李丽娟,蒋玉华，等.实境考核培训法提高年轻护士临床护理能力探讨[J].护理学杂志,2013,28(21):7-9.

[5]Ledesma-Delgado ME,Mendes MMR.The nursing process presented as routine care actions:building its meaning in clinical nurses’perspective[J].Revista Latino-Americana de Enfermagem，2009，17(3):328-334.

[6]彭加珠.低年资护士病情观察能力培养存在问题与对策[J].齐鲁护理杂志,2014，20(5):119-121.

[7]林红,徐敏丹,马琳.不同文化程度初级护理人员的临床工作能力分析[J].广东医学院学报,2014，32(4):581-582.

[8]欧尽南.某三级综合医院护士核心能力与职业规划相关研究[D].长沙：中南大学,2014：1.

[9]Hagos F,Alemseged F,Balcha F,etal.Application of nursing process and its affecting factors among nurses working in Mekelle Zone hospitals,Northern Ethiopia[J].Nurs Res Pract，2014,2014:675212.

[10]庞晓丽,王红云,王汕珊,等.基于PBL理论实践一体化教学对本科护生临床思维能力的影响[J].齐鲁护理杂志,2015，21(2):121-122.

[11]李青,王艳娜,秦殿菊,等.以问题为基础的教学法结合案例教学法的应用研究[J].中华护理教育,2015，12(1):28-31.

(本文编辑苏琳)

基金项目江苏省重点学科建设项目“护理学”基金资助项目，编号：JX10617801。

作者简介金晓欢，硕士研究生，单位：210029，南京医科大学护理学院；林征(通讯作者)单位：210029，南京医科大学护理学院(南京医科大学第一附属医院)；谢晓峰、顾则娟、王荣单位：210029，南京医科大学第一附属医院。

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.21.019

文章编号：1009-6493(2016)07C-2621-04

(收稿日期:2015-12-16;修回日期:2016-06-27)

Application of clinical reality check based on nursing procedure in standardized training of new nurses

Jin Xiaohuan,Lin Zheng,Xie Xiaofeng,et al