间苯三酚与米索前列醇在宫腔镜术前促宫颈成熟效果比较的Meta分析

孙景丽，王青，高绍凤，赵颖，李颖，王秀侠，王英俊（.山东省单县中心医院 妇产科，山东 单县 7400；.浙江省义乌市妇幼保健院 妇产科，浙江 义乌000；.浙江大学医学院附属妇产科医院 妇产科，浙江 杭州 0000）

论著

间苯三酚与米索前列醇在宫腔镜术前促宫颈成熟效果比较的Meta分析

孙景丽1，王青2，高绍凤1，赵颖1，李颖1，王秀侠1，王英俊3
（1.山东省单县中心医院 妇产科，山东 单县 274300；2.浙江省义乌市妇幼保健院 妇产科，浙江 义乌322000；3.浙江大学医学院附属妇产科医院 妇产科，浙江 杭州 310000）

目的评价间苯三酚与米索前列醇在宫腔镜术前促宫颈成熟的临床效果和安全性。方法计算机检索PubM ed、MEDLINE、Springer、CNKI、VIP、CBM、W anFang Data等数据库，文献检索起止时间均从建库至2015年6月，同时检索纳入文献的参考文献，纳入探讨间苯三酚在宫腔镜术前促宫颈成熟的临床效果与安全性的随机对照试验，并逐个进行质量评价和资料提取。统计学分析采用RevMan 5.3软件。结果该系统评价共收集到18个已完成的关于间苯三酚用于术前促宫颈成熟的临床效果和安全性分析的随机对照试验，共包括2 341例患者。M eta分析结果显示：应用间苯三酚比米索前列醇能更好地软化宫颈（1.96，4.45），P =0.000］；提高手术视野的清晰度］；能更好地缩短手术时间［OR＾=-4.12，95%CI（-5.75，-2.49），P =0.000］；能更好地减少术中漏水量0.000］；并且术后不良发应明显低于米索前列醇=0.01，95%C（I 0.00，0.04），P =0.000］，差异有统计学意义。结论本次M eta分析结果显示间苯三酚在用于宫腔镜术前预处理方面是安全有效的，故建议临床推广使用。

间苯三酚；米索前列醇；宫腔镜检查；随机对照试验；M eta分析

宫腔镜是一种常见的诊疗妇科疾病的腔镜手术。其操作过程中，容易发生如子宫颈裂伤、子宫穿孔等诸多并发症，在术前扩张宫颈促进宫颈成熟是十分重要的［1-2］。近年来间苯三酚和米索前列醇被广泛应用于宫腔镜操作前促宫颈成熟和软化，但它们的有效性及扩张子宫颈引起的并发症不尽相同，临床报道不尽一致。本研究对宫腔镜术前应用间苯三酚和米索前列醇促子宫颈成熟的有效性、手术顺利程度及术后并发症的风险进行Meta分析，为宫腔镜更好的术前准备提供循证医学证据。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究设计随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）。文种不限，无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.1.2 研究对象需行宫腔镜检查的患者，病种包括子宫内膜息肉、宫腔粘连、宫内节育器嵌顿、子宫黏膜下肌瘤、子宫纵隔和宫腔内异物等。

1.1.3 干预措施试验组：术前应用间苯三酚促子宫颈成熟；对照组：术前米索前列醇促子宫颈成熟。

1.1.4 结局指标①宫颈软化有效性；②手术视野的清晰度；③手术时间；④术中漏水情况；⑤术后不良反应。

1.2 排除标准

①原始文献未公开发表；②原始文献未设置对照组；③原始资料给予途径、药物剂量、给予时间及试验结果不全；④几种扩张宫颈的药物的联合应用。

1.3 检索策略

以“（Phloroglucinol or Misoprostol）AND（Hysteroscopy）”，检索PubMed（1966～2015.06）、EMbase （1974～2015.06）等。以“（间苯三酚or米索前列醇）AND宫腔镜检查”，检索CBMdisc（1978～2015.06）、VIP（1989～2015.06）、CNKI（1994～2015.06）、中国优秀硕士和博士学位论文数据库。

1.4 资料提取

由两位研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献，用事先设计的资料提取表格及相关信息，内容包括：作者、研究题目、发表杂志（年/ 卷/ 期/ 页码）、研究方法、样本量和治疗后有效率等。如遇分歧，讨论或征求第三方意见解决。

1.5 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的方法学质量评价使用最新版Cochrane手册“对随机试验的偏倚风险评估工具”（Version 5.1.0）对纳入研究的方法学质量进行评价，包括以下7个方面：随机方法，分配隐藏，盲法，意向性分析（intent-to-treat，ITT）分析，结果数据的完整性，选择性报告，其他偏倚。

1.6 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行 Meta分析。连续性变量采用均数差（mean difference，MD）为效应分析统计量，分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）为效应分析统计量，各效应量均给出其95%CI。各研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，并结合I2定量判断异质性的大小。若各研究结果间无统计学异质性（P ≥0.1且I2＜50%），则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性（P ＜0.1和/或I2≥50%），则分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析，若存在明显的临床异质性，则采用亚组分析等方法进行处理，或仅行描述性分析。P ＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的一般情况

初检出文献99篇，经逐层筛选后，最终纳入18 个RCT［3-20］，17为国内发表的中文文献，1篇为国外发表文献。纳入文献特征详见附表。

2.2 纳入研究的方法学质量评价

18个RCT［3-20］共纳入2 341例患者，其中试验组1 204例，对照组1 137例。6个研究［10-11，14，17，19-20］随机方法采用随机数字表，1个随机双盲对照［15］，18个研究均描述了两组基线资料且可比，但18个研究均未提及分配隐藏、ITT及是否选择性报告研究结果和其他偏倚。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 观察组与对照组宫颈软化效果的比较17个研究比较应用间苯三酚和米索术中宫颈软化效果，共计2 221例患者纳入分析。17个研究［3-19］均报道了临床疗效，为方便计算效应量，将所有文献报道的有效率采用计数资料二分法计算，并将临床显效和有效合并为一项，无效为另一项。纳入研究结果间存在异质性（P=0.000，I2=76%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，应用间苯三酚和米索术中宫颈软化效果方面，其差异有统计学意义

2.95，95%C（I 1.96，4.45），P=0.000］，说明应用间苯三酚术中软化宫颈效果更好。见图1。

2.3.2 观察组与对照组术中视野清晰度的比较5个研究就应用间苯三酚和米索术中视野清晰度进行比较，共计966例患者纳入分析。5个研究［11-12，15，17，19］均报道了临床疗效，纳入研究结果间无异质性（P= 0.230，I2=28%），采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，应用间苯三酚和米索术中视野清晰度方面，其差异有统计学意义13.98），P=0.000］，说明应用间苯三酚术中操作视野更清晰。见图2。

附表　纳入文献的特征

2.3.3 观察组与对照组手术时间的比较7个研究比较应用间苯三酚和米索手术时间的比较，共计1 144例患者纳入分析。7个研究［10-13，15，19-20］均报道了临床疗效，纳入研究结果间存在异质性（P=0.000，I2=90%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，应用间苯三酚和米索手术时间方面，其差异有统计学意义0.000］，说明应用间苯三酚更好的缩短手术时间。见图3。

2.3.4 观察组与对照组术中漏水情况的比较4个研究就应用间苯三酚和米索术中漏水情况进行比较，共计436例患者纳入分析。4个研究［4，6，9，17］均报道了临床疗效，结果显示，应用间苯三酚和米索术中漏水情况方面，其差异有统计学意义0.22，95%CI（0.10，0.49），P =0.000］，说明应用间苯三酚能更好的减少术中漏水情况。见图4。

2.3.5 观察组与对照组术后感染情况的比较17个研究比较应用间苯三酚和米索术后不良反应情况的比较，共计2 245例患者纳入分析。17个研究［3-12，14-20］均报道了不良反应，纳入研究结果间存在异质性（P = 0.000，I2=79%），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，应用间苯三酚和米索术后不良反应情况方面，其差异有统计学意义（0.00，0.04），P =0.000］，说明应用间苯三酚术后不良反应率更低。见图5。

图1 观察组与对照组宫颈软化效果的比较

图2 观察组与对照组术中手术视野清晰度的比较

图3 观察组与对照组手术时间比较

图4 观察组与对照组术中漏水情况的比较

图5 观察组与对照组术后不良反应情况比较

3 讨论

3.1 结果分析

作为一种微创妇科诊疗技术，宫腔镜近年来已在国内外妇科领域得到广泛应用。宫腔镜操作中，需将宫颈扩张至9.5～10.0 mm，如果扩张不良就会增加手术难度，甚至发生宫颈裂伤、子宫穿孔等危险。因此，宫颈扩张是宫腔镜手术中最重要最关键的因素。

米索前列醇是一种常用的宫腔镜术前预处理的药物，它是一种前列腺素E1的衍生物，临床证实其具有使宫颈软化，促进其成熟的作用，现已经广泛在临床应用，并取得良好的疗效［21-24］。但米索前列醇对患有青光眼、心血管疾病、哮喘、过敏体质和胃肠道功能紊乱等疾病的患者是禁忌的。并且如果应用米索后可能引起宫颈扩张过度，会使操作过程中膨宫液外漏，影响手术操作。间苯三酚作为一种非罂粟碱类及非阿托品类的平滑肌解痉药，可以直接作用于平滑肌，且在起效过程中不产生抗胆碱能的效应，不宜发生不良反应［25］。

本系统评价共收集到18个已完成的关于宫腔镜术前应用间苯三酚和米索前列醇促子宫颈成熟的有效性及并发症的随机对照试验进行Meta分析，共包括2 341例患者。本研究就宫颈软化有效性、手术视野的清晰度、手术时间、术中漏水情况和术后不良反应5个方面进行比较。Meta分析结果显示：应用间苯三酚比米索前列醇能更好地软化宫颈，提高手术视野的清晰度，能更好地缩短手术时间，减少术中漏水量，并且术后不良发应明显低于米索前列醇。差异有统计学意义。

3.2 本系统评价的局限性和存在的问题

本研究的局限性如下：①纳入研究质量较差，大多存在选择性偏倚、实施偏倚及测量性偏倚的高度可能性；②本研究检索虽不限文种，但检索后纳入文献只有1篇外文，可能因语言偏倚影响研究结果；③分析纳入的18个试验虽均以间苯三酚为试验组，但剂量不同，用药时间，用药方式，剂型、生产厂家也不一致。上述问题均提示，应慎重看待以上结论。

综上所述，本次Meta分析结果显示间苯三酚在用于宫腔镜术前预处理方面是安全有效的，故建议临床推广使用。但由于纳入研究存在多种偏倚的高度可能性，故今后应统一疗效评价标准、采用充分随机、充分实施方案隐藏和实施双盲，提高未来研究的报告质量。

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（吴静编辑）

Phloroglucinol and M isoprostol for cervix pretreatment before diagnostic hysteroscopy:ameta-analysisof random ized controlled trials

Jing-li Sun1，QingWang2，Shao-feng Gao1，Ying Zhao1，Ying Li1，Xiu-xia Wang1，Ying-jun Wang3
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，County Central Hospital，Shan county，Shandong 274300，China；2.Departmentof Obstetrics and Gynecology，Yiwu Maternity and Child Care Hospital，Yiwu，Zhejiang 322000，China；3.Departmentof Obstetrics and Gynecology，Women's Hospital，School of Medicine of Zhejiang University，Hangzhou，Zhejiang 310000，China）

Objective To determine the efficiency and safety of Phloroglucinol and Misoprostol for cervix pretreatmentbefore diagnostic hysteroscopy.M ethods Trialswere located through electronic searches of the PubMed，MEDLINE，Springer，CNKI，VIP，CBM，WanFang Data（from the date of establishment of the databases to June 2015）. Bibliographies of the retrieved articleswere also checked.Result A total of 18 trials involving 2 341 patients were included.The Meta-analysis showed:application of Phloroglucinol lenovo better open and dilate the cervix2.95，95%CI（1.96，4.45），P =0.000］；To better clarity of the operative field13.98），P=0.000］；To better shorten the operation timeter able to reduce the amount of intraoperative leakageerative adverse reactions should be significantly lower than Misoprostol0.000］.The difference was statistically significant.Conclusions Phloroglucinol ismore effective and safer than Misoprostol in inducing proper cervical priming and may be the optimal choice for cervical pretreatment before diagnostic hysteroscopy.

Phloroglucinol；Misoprostol；hysteroscope；randomized controlled trials；meta-analysis

R711

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.018

1007-1989（2016）06-0072-06

2015-08-20

王英俊，E-mail：wyj_0928@163.com