胸腔镜手术与开胸手术在胸段食管癌患者淋巴结清扫中的对比

陈成，宋永祥，徐刚，蔡庆勇（遵义医学院附属医院 胸心外科，贵州 遵义 563000）

论著

胸腔镜手术与开胸手术在胸段食管癌患者淋巴结清扫中的对比

陈成，宋永祥，徐刚，蔡庆勇
（遵义医学院附属医院 胸心外科，贵州 遵义 563000）

目的探讨胸腔镜手术与开胸手术下胸段食管癌患者的淋巴结清扫状况。方法选取2012年8月-2015年6月在该院接受胸腔镜手术治疗的胸段食管癌患者16例（微创组），选取同期经传统开胸手术的相同病理分期的胸段食管癌患者17例（传统组），比较两组患者清扫淋巴结数、阳性率及淋巴结转移情况。结果微创组16例，清扫淋巴结总数228枚，均数（14.27±5.61）枚，阳性率为12.50%；传统组17例，清扫淋巴结总数241枚，均数（16.20±6.24）枚，阳性率为11.76%。两组不同病理分期患者淋巴结清扫数差异无统计学意义（P ＞0.05）。微创组转移淋巴结例数7例，转移淋巴结45枚，转移率为43.75%，转移度为19.74%；传统组转移淋巴结例数8例，转移淋巴结55枚，转移率为47.06%，转移度为22.82%。结论微创手术能够取得与传统开胸手术一致的淋巴结清扫效果，在胸段食管癌的临床治疗方面具有较高可操作性。

微创；食管癌；淋巴结清扫

食管癌是一种常见的消化道肿瘤，主要由真菌感染、亚硝胺过量摄入、缺乏维生素及微量元素等引起，具有较高病死率［1］。早期食管癌无明显症状，患者仅在吞咽食物时出现不同程度的疼痛感，随着病情的发展，患者表现为脱水、黏液样痰、持续胸痛等症状［2］。食管壁肌层淋巴毛细管与黏膜下淋巴管相互交通，癌细胞浸润食管下层淋巴管后，可迅速累及食管全层，并进一步侵犯周围组织和器官。胸段食管淋巴引流可引流至食管旁淋巴结、气管旁淋巴结等，经甲状腺下动脉淋巴结，并最终注入颈深淋巴结，当食管周围血管、淋巴管浸润后，淋巴结转移风险大大增加，严重影响手术效果及患者预后［3］。微创手术在食管癌的临床应用较为广泛，但其在淋巴结清扫方面的效果尚不十分明确。本研究对微创手术与传统开胸手术的淋巴结清扫情况进行了全面对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年8月-2015年6月在本院接受胸腔镜手术治疗的胸段食管癌患者16例作为微创组。其中，男9例，女7例，年龄45～76岁，平均（58.20±6.80）岁，术前病理分期［美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）2009］：ⅠA期0例，ⅠB期1例，ⅡA期3例，ⅡB期10例，ⅢA期2例。选取同期经传统开胸手术的相同病理分期的胸段食管癌患者17例作为传统组。其中，男9例，女8例，年龄46～77岁，平均（59.50±6.10）岁，术前病理分期：ⅠA期1例，ⅠB期1例，ⅡA期2例，ⅡB期12例，ⅢA期1例。纳入标准：①符合胸段食管癌诊断标准［4］；②肿瘤直径≤5.0 cm；③所有患者均知情同意。排除标准：①术前有纵膈肿大淋巴结；②术前出现明显远处转移。两组患者的年龄、性别和病理分期等一般资料的组间差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者双腔气管插管全麻后，先取左侧卧位，于右胸第5肋间处取一20.0 cm切口，进行常规开胸手术切除食管肿瘤及纵隔淋巴结清扫，关胸后，再取平卧位，行正中开腹约15.0 cm切口游离胃部并制作管状胃后，行颈部吻合。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2.2 观察组所有患者均接受胸腹腔镜联合食管癌根治术：①全麻后，患者取左侧俯卧位，行单腔气管插管全麻，于右侧腋中线第7肋间为胸腔镜观察孔，探查胸腔情况；②分别于腋中线第4肋间，肩胛骨前缘第5肋间，肩胛下角线第8肋间取操作孔，建立人工气胸后，游离食管，并进行纵隔淋巴结清扫，留置引流管后缝合切口；③再取平卧位，取颈部切口显露颈段食管后，将胃管退至吻合口上部，于胸廓入口水平上方约1.0 cm处离断食管，远端缝合牵引线；④再行手辅助腹腔镜手术进行腹部操作，腹部正中取7.0 cm纵行切口，置入腹壁切口保护器行手辅助操作，脐上1.0 cm处取1.0 cm切口建立腹腔镜观察孔，观察孔水平线左右各10.0 cm处各取1.0 cm切口为操作孔，建立人工气腹后，游离胃部并制作管状胃；⑤通过预留的牵引线将管状胃牵引至颈部，在颈部行机械吻合。

1.3 观察指标

记录两组患者清扫淋巴结数、阳性率及淋巴结转移情况，其中转移率=转移淋巴结数/病例总数×100.00%，转移度=转移淋巴结数/清扫淋巴结数×100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，以P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中淋巴结清扫情况比较

微创组16例，清扫淋巴结总数228枚，均数（14.27±5.61）枚，阳性率为12.50%；传统组17例，清扫淋巴结总数241枚，均数（16.20±6.24）枚，阳性率为11.76%。见表2。

2.2 两组不同病理分期患者淋巴结清扫情况比较

两组不同病理分期患者淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后淋巴结转移情况比较

微创组转移淋巴结例数7例，转移淋巴结45枚，转移率为43.75%，转移度为19.74%；传统组转移淋巴结例数8例，转移淋巴结55枚，转移率为47.06%，转移度为22.82%。见表4。

表2 两组患者淋巴结清扫情况比较

表3 两组不同病理分期患者淋巴结清扫情况比较 （枚，±s）

表3 两组不同病理分期患者淋巴结清扫情况比较 （枚，±s）

组别　ⅠAⅠBⅡAⅡBⅢA微创组（n=16）16.43±4.96传统组（n=17）　17.59±5.2318.13±6.25 17.33±4.68 17.21±6.59　19.22±6.37　17.82±5.03　18.72±3.9118.74±5.2317.49±6.27t值1.30 P值　0.1981.61 0.079　0.327　0.227　0.112 1.790.821.15

表4 两组患者淋巴结转移情况比较

3 讨论

食管癌是一种恶性肿瘤，由于早期食管癌不具有明显的临床特征，多数患者入院治疗时已处于癌症中晚期，需要接受手术治疗［5-6］。研究发现，食管癌患者接受手术治疗后生存情况不容乐观，5年生存率仅为10.00%左右，其中50.00%左右的食管癌病死患者出现局部复发，是食管癌致死的主要原因之一［7-8］。随着微创技术的出现和发展，食管癌的手术质量得到较大提高，具有术后疼痛感小和患者恢复快的特点。但是，胸段食管癌淋巴管十分丰富，癌细胞易通过淋巴道扩散，由于食管癌是一种区域性疾病，一旦肿瘤细胞出现扩散或发生淋巴结转移常常累及周围血管及器官，患者长期生存率明显降低［9-10］。目前，微创技术在食管癌癌灶切除方面的效果已得到广泛认可，但其在淋巴结清扫上的应用价值存在较大争议。一般情况下，清扫淋巴结数目越多，肿瘤根治性越高，患者无瘤生存时间越长。本研究对微创技术下胸段食管癌患者的淋巴结清扫情况进行了综合评估。

研究数据显示，微创组清扫淋巴结数、不同病理分期淋巴结清扫数及阳性率与传统组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示微创手术能够较为全面地清除癌组织周围淋巴结，降低肿瘤复发率。实践经验发现，手术视野是淋巴结清扫效果的主要影响因素之一，多数学者据此认为微创手术无法达到与传统开胸手术一致的清扫效果。因此，是否能够扩大手术视野、充分暴露手术部位成了评价微创手术淋巴结清扫质量的重要参数［11］。微创组通过胸腔镜观察肿瘤情况，借助胸腔镜高倍放大技术直视操作，能够避免遗漏微小病灶，从而根治性清扫淋巴结，保证疾病治疗效果。本组病例显示，两组患者淋巴结转移率和转移度比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），表明微创手术下胸段食管癌患者的淋巴结清扫效果与传统开胸术基本一致。毛友生等［12］在研究中提到，与传统手术比较，微创手术在左侧喉返神经旁淋巴结清扫数明显降低。这是因为，左侧喉返神经于主动脉弓迷走神经始出，经主动脉弓下方、气管、食管间沟，于环甲关节后方进入喉部，结构较为复杂，胸腔镜在进行淋巴结清扫时具有一定难度。笔者建议胸段食管癌淋巴结清扫术由临床经验丰富的医生进行，在确保肿瘤切除效果的同时提高淋巴结清扫的根治性。但是，当微创手术无法达到满意的淋巴结清扫效果时，施术者可考虑改行开胸手术，以达到最佳的手术效果。

综上所述，微创手术能够取得与传统开胸手术一致的淋巴结清扫效果，在胸段食管癌的临床治疗方面具有较高可操作性。此外，微创手术创伤性小，术中仅需1.0～1.5 cm切口即可完成手术操作，手术切口能够在较短时间内愈合，有利于患者康复。因此，在符合手术适应证的情况下可将胸腔镜微创手术作为胸段食管癌的首选治疗方案。

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（吴静编辑）

Com parison of thoracoscopic surgery and open surgery in thoracic esophageal cancer patientsw ith lymph node dissection

Cheng Chen， Yong-xiang Song， Gang Xu， Qing-yong Cai
（Departmentof Thoracic Surgery，the Affiliated Hospital of ZunyiMedical College，Zunyi，Guizhou 563000，China）

Objective To explore the status of lymph node dissection under thoracoscopic surgery and open surgery in patients with thoracic esophageal carcinoma.M ethods 16 cases of thoracic esophageal cancer received thoracoscopic surgery from August 2012 to June 2015 as minimally invasive group（group M），17 cases of thoracic esophageal cancer with the same pathological staging received traditional open surgery during the same period as control group（group C），the number of lymph nodes and the positive rate of lymph nodemetastasiswere compared. Results In group M，the total number of 228 lymph nodes，mean（14.27±5.61）pieces，the positive rate was 12.50%；while in group C，the total number of 241 lymph nodes，mean（16.20±6.24）pieces，the positive rate was 11.76%.Two different pathological staging in patientswith lymph nodes dissection has no significant difference（P＞0.05）.In group M，7 cases with lymph nodemetastasis，45 metastatic lymph nodes，metastasis rate was 43.75%，19.74%degree of metastasis；while in group C，8 cases with lymph node metastasis，55 metastatic lymph nodes，metastasis rate was 47.06%，transfer degree was 22.82%.Conclusions Minimally invasive surgery can achieve the same effectwith the traditional open chest surgery，in treatment of thoracic esophageal cancerwith high operability.

minimally invasive；esophageal carcinoma；lymph node dissection

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.005

1007-1989（2016）06-0016-04

2016-01-21

宋永祥，E-mail：songyx_21364@163.com；Tel：13984949567