内镜下脑脊液鼻漏修补术后颅内感染的影响因素

陈婷婷，赵进，刘芳卉（浙江省丽水市中心医院 耳鼻咽喉科，浙江 丽水 323000）

论著

内镜下脑脊液鼻漏修补术后颅内感染的影响因素

陈婷婷，赵进，刘芳卉
（浙江省丽水市中心医院 耳鼻咽喉科，浙江 丽水 323000）

目的探究经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的危险因素，以期能为后期治疗提供参考。方法选取2010年1月-2015年1月该院收治的80例经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术患者为研究对象，回顾性分析80例患者的临床资料，分析患者的年龄、性别、病因、漏口大小、漏口位置、既往有无颅内感染、预防性抗生素、术后应用抗菌药物＞7 d、手术次数、手术是否使用人工材料、修复材料的选择、脑脊液鼻漏修补失败与经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的相关性。结果80例患者中4例（5.00%）患者术后发生颅内感染，对4例患者进行脑脊液细菌培养，共分离出8株病原菌，包括3例革兰阴性菌和5株革兰阳性菌，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，占40.00%。单因素分析结果显示，脑脊液鼻漏修补失败、手术操作不当、修复材料的选择、既往有颅内感染病史和漏口大小直径＞1 cm与经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染有一定的相关性（P ＜0.05）。多因素Logistic分析结果显示，脑脊液鼻漏修补失败、手术操作不当、既往有颅内感染病史、修复材料的选择和漏口大小直径＞1 cm为经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的独立危险因素（P ＜0.05）。结论颅底漏口大小直径＞1 cm、有既往颅内感染史、脑脊液鼻漏修补失败和手术失败因素等多种因素均可能会增大经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术患者术后颅内感染的发生率。

鼻内镜；脑脊液鼻漏修补术；颅内感染

正常的颅腔是由脑膜和颅骨封闭起来的，脑膜间的蛛网膜下腔内有循环脑脊液，脑脊液能够对脑组织进行保护［1］。当颅骨和脑膜由于各种原因受到损坏时，蛛网膜下腔与鼻窦相通会形成脑脊液鼻漏，脑脊液鼻漏会导致气脑和颅内感染等并发症，对患者的生命产生威胁［2］。临床上多采用经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术治疗脑脊液鼻漏，不需要开颅，对患者造成的创伤较小，术后恢复快，且手术安全性较高［3］，但是患者术后颅内感染的发生率仍然较高。有研究指出［4］，造成经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术患者术后发生颅内感染的因素较多，本研究对经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的危险因素进行了探究，以期能为后期治疗提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月-2015年1月本院收治的80例经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术患者为研究对象，所有患者均为自发性鼻漏，且均自愿参加本项研究并已经签署知情书。其中，男54例，女26例。年龄7～65岁，平均为（33.28±5.68）岁。病程为1～48个月，平均病程为（9.53±2.18）个月。42例患者漏口直径≤1 cm，38例患者漏口直径＞1 cm。38例患者漏口位置为筛窦，31例患者为蝶窦，11例患者为额窦。

颅内感染的诊断标准［5］：①患者有不同程度的头痛、发热、颈项强直症状和体征；②外周血中白细胞＞10.00×109/L，脑脊液中白细胞＞0.01×109/L；③脑脊液中蛋白定量＞0.45 g/L，脑脊液中糖定量＜450 mg/L；④脑脊液细菌培养表现为阳性。

1.2 方法

1.2.1 修补材料①38例漏口位置为筛窦的患者取下鼻甲黏膜5例，鼻中隔黏膜骨膜16例，颞肌膜9例，8例患者漏口较大的患者中4例取大腿外侧阔筋膜，4例采用人工材料进行修补；②31例漏口位置为蝶窦和11例为额窦的患者中10例患者采用人工材料进行修补，其余32例均采用大腿内侧肌修补。1.2.2 手术方法所有患者手术前均进行鼻窦CT、鼻内镜检查、鼻窦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）扫描、鼻腔漏出液常规和生化检测等常规检查。患者经全身麻醉后根据术前确定的漏口位置入路，沿着脑脊液流出的方向经鼻内镜下寻找颅底漏口，确定漏口后将漏口周围的肉芽组织、黏膜、碎骨片清理干净，将正常骨质显露出来，在漏口边缘骨质制作新鲜的创面。根据患者漏口的大小和位置情况，选择合适的材料对漏口进行修补和填塞，严重者进行颅底重建，选择明胶海绵作为固定修复材料，并在外层使用碘仿纱条进行加压填塞。患者术后绝对卧床1周，避免用力擤鼻，采用低盐饮食，并给予患者甘露醇降低颅内压，常规给予患者抗菌药物，术后10～14 d抽出碘仿纱条。

1.3 分析指标

回顾性分析患者的临床资料，包括年龄、性别、病因、漏口大小、漏口位置、既往有无颅内感染、预防性抗生素、术后应用抗菌药物＞7 d、手术次数、手术是否使用人工材料、修复材料的选择和脑脊液鼻漏修补失败。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，有统计学意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析。以P ＜0.05表示为对比差异有统计学意义。

表1 颅内感染的病原菌分布及构成比

2 结果

2.1 颅内感染的病原菌分布及构成比

研究结果（表1）显示，80例患者中4例（5.00%）患者术后发生颅内感染，对4例患者进行脑脊液细菌培养，共分离出8株病原菌，包括3例革兰阴性菌和5株革兰阳性菌，革兰阳性菌主要为金黄色葡萄球菌，占40.00%。

2.2 经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后颅内感染的单因素分析

单因素分析结果显示，脑脊液鼻漏修补失败、手术操作不当、修复材料的选择、既往有颅内感染病史和漏口大小直径＞1 cm与经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染有一定的相关性（P＜0.05）。见表2。

2.3 经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后颅内感染的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析结果显示，脑脊液鼻漏修补失败、手术操作不当、既往有颅内感染病史、修复材料的选择和漏口大小直径＞1 cm为经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的独立危险因素（P ＜0.05）。见表3。

表2 经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后颅内感染的单因素分析　例（%）

表3 经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后颅内感染的多因素Logistic分析

3 讨论

正常人体的中枢神经系统有血液屏障、脑膜、颅骨和皮肤等进行保护，尤其是血液屏障具有的特殊保护作用，使得人体发生颅内感染的几率较低［6］。脑脊液鼻漏患者自身的脑组织与外界接通，其血脑屏障、颅骨和硬脑膜的保护作用受到不同程度的损害，会导致患者发生颅内感染的几率明显升高［7］。虽然多数脑脊液鼻漏患者进行经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术前后均使用抗菌药物，但是随着耐药菌株的不断增多，颅内感染的发生率也不断升高，对患者术后生存产生威胁［8］。因此，本研究对经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的危险因素进行了探究，以期能为后期治疗提供参考。

有研究指出神经外科手术后颅内感染的发生率为1.52%～15.51%，发生时间主要为术后3～7天。本研究多因素Logistic分析结果显示，脑脊液鼻漏修补失败、手术操作不当、既往有颅内感染病史、修复材料的选择和漏口大小直径＞1 cm为经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后发生颅内感染的独立危险因素（P ＜0.05）。在临床实践中发现，预防颅内感染的关键因素为严密封堵漏口，漏口大小对经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的手术复杂程度有较大的影响，特别是漏口直径＞1 cm、漏出部位多发且颅底骨质和硬脑膜缺损较严重的患者术后并发症的发生率较高。这是由于颅底骨质缺损严重时，经修补后的硬脑膜直接暴露在鼻腔内，在脑脊液的压力作用和脑组织的搏动下，脑组织和脑膜再次疝出，进而加大了脑膜炎等颅内感染的发生率［7，9］。同时若脑脊液鼻漏患者既往发生过颅内感染，常常会导致患者脑脊液循环通路不畅，不能较好地调控颅内压的变化，且患者长时间使用大量的抗生素会使患者对部分抗生素产生耐药性，若患者术后再次发生颅内感染，采用抗生素等进行治疗，由于存在耐药性将对临床疗效产生影响［10-11］。同时在手术过程中前期手术后局部解剖学改变而对漏口的判定产生影响、多种因素造成的局部血运差、给予较大漏口患者贴敷修补物时没有与周围组织贴敷紧密等均会造成手术失败，导致手术不能较好的封闭漏口，因而漏口长时间不愈合，会导致鼻漏再发，渗漏的脑脊液等增大了颅内感染的发生率。在临床实践中发现，经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的修补材料应以筋膜肌肉为主，最好为筋膜和大腿阔筋膜，柔韧性较强，代谢率较低，存活率较高，且来源较丰富，因而其为首选修补材料。为避免术后发生严重并发症，术中仅将患侧蝶窦部位的凹模剥除，保留部分瘘口周边黏膜能取得较好的临床疗效；同时对于创面平坦、术野清晰的筛顶缺损应选择下鼻甲黏膜、颞筋膜和鼻中隔黏骨膜等薄片状的修补材料。其次为了预防颅内感染在手术中需要确保严格的无菌操作，术前使用碘伏盐水对鼻窦和鼻腔内进行反复冲洗消毒，进行颅底缺损修补时也应当使用抗生素和生理盐水对术腔进行反复冲洗。同时若患者漏口较大，在修补脑脊液鼻漏时应当进行有效的颅底重建，预防脑膜脑膨出，提高脑脊液修补的成功率，降低颅内感染的发生率［12］。

综上所述，颅底漏口大小直径＞1 cm、有既往颅内感染史、脑脊液鼻漏修补失败、修补材料的选择和手术操作不当等多种因素均可能会增大经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术患者术后颅内感染的发生率。在临床中对于经鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后患者应当加强监控，一旦发现头痛、发热和颈项强直等症状，应及时进行腰穿检查脑脊液，若确诊患者发生颅内感染，应立即给予三代头孢类抗生素治疗，并根据药敏结果给予患者适当的敏感抗生素，必要时进行脑室内给药或者鞘内给药，提高患者的生存率。

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（吴静编辑）

Factors of postoperative intracranial infection after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea

Ting-ting Chen，Jin Zhao，Fang-hui Liu
（Departmentof E.N.T，Lishui Central Hospital，Lishui，Zhejiang 323000，China）

Objectives To investigate risk factors for postoperative intracranial infection after nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea，in order to provide a reference for later treatment.M ethods Selected 80 cases treated by nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea from January 2010 to 2015 as study object，retrospective analyzed the clinical data such as the patient's age，gender，etiology，leak size，the leak location，prior intracranial infection，prophylactic antibiotics and postoperative application of antibacterial drug＞7 d，the number of operations，whether or not the operation using artificialmaterials，repairmaterials，repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure and by nasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred between intracranial infection.Results 4 of them（5.00%）occurred intracranial infection.CSF bacterial culture show 8 strains of pathogenic bacteria were isolated，including 3 cases of leather of gram negative bacteria and 5 strains of leather of gram positive bacteria and gram positive bacteria weremainly Staphylococcus aureus and accounted for 40.00%.Univariate analysis showed that repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure，improper surgical procedures，previous intracranial infection history，the choice of restorative materials and the size of the leak diameter＞1 cm and after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea postoperative intracranial infection have some relevance（P＜0.05）.Logistic multivariate analysis showed that repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea failure，improper surgical procedures，previous intracranial infection history，the choice of restorativematerials and the size of the leak diameter＞1 cm of intranasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea independent risk factor for postoperative intracranial in－fection（P＜0.05）.Conclusions Skull size of the leak diameter＞1 cm，previous history of intracranial infection，cerebrospinal fluid rhinorrhea repair a variety of factors fail，surgery failure factors are likely to increase patient after endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea intracranial infection the incidence.

nasal endoscope；cerebrospinal fluid rhinorrhea repair；intracranial infection

R 765.24

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.014

1007-1989（2016）06-0052-04

2015-12-07