腹腔镜下倒刺缝线与可吸收缝线缝合胆总管切口的效果比较研究

肖宏，孙科，田刚，尹思能，李连博（.四川省成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 6007；.遵义医学院，贵州 遵义 563003）

论著

腹腔镜下倒刺缝线与可吸收缝线缝合胆总管切口的效果比较研究

肖宏1，孙科1，田刚1，尹思能1，李连博2
（1.四川省成都市第二人民医院 肝胆胰外科，四川 成都 610017；2.遵义医学院，贵州 遵义 563003）

目的评价免打结倒刺缝线运用于腹腔镜下胆总管切开取石后Ⅰ期缝合的临床效果。方法选取2015年1月-2015年10月到该院就诊的胆囊结石伴有胆总管结石并行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开、探查取石和Ⅰ期缝合术的患者共计66例，并随机分为两组。实验组30例在术中采用倒刺缝线连续缝合胆总管切口。对照组36例在术中采用可吸收缝线连续扣锁缝合。术后比较两种缝合方式在手术时间、术中胆漏发生率及术后胆漏发生率的差异。结果两组患者共计66人均成功于腹腔镜下完成手术，无中转开腹，其中实验组在缝合时间、术中胆漏发生率上与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组在缝合时间上少于对照组，在术中胆漏的发生率低于对照组，但在术后的胆漏发生情况上，实验组与对照组的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论倒刺缝线在腹腔镜下连续缝合胆总管切口与传统可吸收缝线相比，具有手术时间短，术中及术后胆漏发生率低等特点，值得临床推广。

胆总管结石；Ⅰ期缝合；倒刺缝线；腹腔镜

胆石症是肝胆外科的常见病，根据美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的调查报告，1992年美国10.00%～15.00%的成年人患有胆石病，总计超过2000万，而其中伴发胆总管结石的患者发生率为8.00%～36.00%［1-6］。而在我国，成人胆囊结石的患病率从既往的 6.93%上升到了7.89%［7-8］，其中约5.00%～29.00%，平均18.00%的患者合并胆总管结石［9］，继而胆总管结石亦是一种常见的肝胆外科疾病。自1987年开展了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以来，LC已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉等多种胆囊良性疾病的首选外科手术方法与金标准，腹腔镜手术亦是迅速发展，可以完成多科目、多种类手术，随之应运而生的则是腹腔镜胆总管切开取石术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），其在治疗胆总管结石上具有创伤小、恢复快和住院时间短等特点，是目前治疗胆总管结石的一种主要方法。在其中，腹腔镜下胆总管切开取石并Ⅰ期缝合也是一种经典的手术方式。随着时代的进步，Ⅰ期缝合的手术缝线由最早的丝线到可吸收缝线，然后再到最新的免打结倒刺缝线（QuillTMSRS线），因其手术过程中无需助手辅助打结、缝合时间快和胆漏发生率低而在缝合胆总管时所采用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均为2015年1月-2015年10月本院住院患者，胆囊结石伴总管结石共66例。其中，男性32例，女性34例，年龄22～78岁，平均56.48岁。将其随机分为对照组及实验组，实验组30例在术中采用倒刺缝线连续缝合胆总管切口。对照组36例在术中采用可吸收缝线连续扣锁缝合。所有患者术前常规完善腹部彩超、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）明确胆囊结石合并胆总管结石，同时排除胆管炎合并胆总管结石、胆管及胰腺肿瘤所继发的胆总管结石。全部66个患者其胆总管直径在0.80～1.30 cm区间，平均0.97 cm。其中，伴随肝功能异常者6例，伴随黄疸者2例。两组患者均采用相同麻醉方法；术后腹腔均于网膜孔处留置引流管一根，术后无并发症并痊愈出院。两组患者的年龄、性别、体重、身高、术前胆红素水平、碱性磷酸酶、r-谷氨酰胺转肽酶和胆总管的直径差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

66例患者均由同一手术组医生完成，麻醉均采用丙泊酚静脉麻醉，顺式阿曲库铵作为肌松药物，舒芬太尼作为止痛药物。手术中分别于剑突下1.00 cm、脐下1.00 cm、右锁骨中线肋下1.00 cm、腋前线肋下5.00 cm打入穿刺鞘，其中位于剑突下及脐下的为直径5.00 cm穿刺鞘，右锁骨中线及腋前线为直径2.00 cm穿刺鞘。用穿刺针穿刺入腹腔后，接医用瓶装二氧化碳CO2，气腹压力为12 mmH2O。标准术式行LC术，胆囊摘除后装入无菌手套自制口袋内后，电钩纵行切开胆总管前壁1.00 cm，行胆道镜胆总管探查术，术中用结石网套拉出胆总管内结石，探查十二指肠乳头，要求乳头可通过半张开套篮，探查及取石术后给胆总管予以Ⅰ期缝合。实验组（倒刺缝线组）：用倒刺缝线行连续缝合关闭胆总管切口，要求缝合的第1针在胆总管切口上方约0.10 cm处，缝合的最后一针在胆总管切口的下方0.10 cm处。对照组（普通可吸收缝线组）：用普通可吸收缝线于胆总管切口上方0.10 cm处行8字缝合第一针，并行扣锁缝合方式缝合致切口下端0.10 cm处。缝合完毕后温水清洗腹腔，并用干净自制纱条轻压胆总管切口，并观察有无胆漏现象，术后网膜孔留置腹腔引流管一根引流腹腔积液以及观察术后胆漏的情况。

1.3 观察指标

①手术时间：从缝合胆总管切口的第1针开始计时，并在胆总管缝合结束时结束计时；②术中胆漏的发生率、术后胆漏发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，对数据进行统计学分析，手术平均时间等计量资料以均数±标准差（±s）表示，行正态检验，再行独立样本t检验，对于手术中及手术后发生胆漏的情况，行χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

共计66例患者中，全部顺利完成手术，两组的手术时间、术中胆漏的发生率差异有统计学意义，用倒刺缝线行胆总管Ⅰ期缝合的患者的手术时间平均（5.47±0.42）min，普通缝线行胆总管Ⅰ期缝合的患者手术时间平均（11.42±1.05）min，差异有统计学意义（t=-70.34，P =0.000）。实验证明倒刺缝线应用于胆总管切口的缝合，其缝合的速度高于普通可吸收手术缝线。

2.2 两组胆漏发生率比较

在手术中及手术后的胆漏发生率来说，免缝合倒刺缝线在手术中发生了1例，手术后未出现胆漏。而普通可吸收缝线在手术中发生了7例胆漏，而在手术后出现了3例。将手术中及手术后发生的胆漏情况分别行方差分析，结果表明，在术中胆漏的发生率上，免缝合倒刺缝线要少于普通可吸收缝线，其差异有统计学意义，而术后胆漏的发生率来说，虽然免缝合倒刺缝线例数要少于普通可吸收缝线，但其没有统计学意义。见表1和2。

表1 实验组及对照组手术中胆漏的发生情况　例

3 讨论

随着外科手术技术的进步，微创外科技术已收到了广泛的关注，自从1987年MOURET开展了世界上第1例腹腔镜胆囊切除术后，腹腔镜技术在全球范围受到了广泛的关注，并在短时间内成为了胆囊切除术的新标准［10］。随着腹腔镜技术的成熟，手术操作者的手法的熟练，既往需要行腹部大切口的胆总管切开及缝合，到现在也可以在腹腔镜下完成了。

腹腔镜下的胆总管切口缝合，可以行连续扣锁缝合、8字缝合和间断缝合等方式，而其中，又以连续扣锁缝合的术后并发症（胆漏和T管滑脱等）发生率最少。但其也有缝合时间长、操作难度大和需要助手辅助等特点。

而随着科技的进步，倒刺缝线（QuillTMSRS线）出现，有效地解决了以上问题，倒刺缝线首先在国外的妇产科和整形外科［11-12］进行应用，国内也有在妇科的腹腔镜手术［13］、及肾脏［14］和手术中应用，也有报道在腹壁的缝合中使用［15］，结合上述参考文献，提供了倒刺缝线的共同特点，即出血少，缝合时间短，而正是这些特点，使得其在腹腔镜下缝合胆总管有着特殊的优势。

免打结倒刺缝线是一种在线的表面附着有微小倒刺的免打结创口缝线，这些小倒刺呈相反方向位于缝线的两端，中心段为过渡的平滑线。缝合线顺着倒刺的方向进入胆总管的组织后，随着另一端倒刺的打开，嵌入胆总管的四周组织，形成自我锚定而无需打结。有省时、无需打结、不会回缩、不需要采用止血式缝合（如锁边或8字缝合）和无需助手等优势［16］。而且QuillTMSRS的自我锚定功能，可以减少胆管切口缝合的张力，避免缝合打结过紧导致胆总管壁局部的缺血坏死从而引发的迟发性胆漏。上述的特性，也使得胆总管缝合后，胆漏的发生率降低。同时，此缝线的使用，简化了术中腹腔镜下打结、缝合等操作，降低了技术门槛。对于初学者，倒刺缝线的出现缩短了腹腔镜下缝合技术的学习曲线。实验组胆总管的缝合时间平均为（5.47±0.42）min，明显短于对照组的时间（11.42±1.05）min，且未增加胆漏和胆道狭窄等并发症的发生率。

综上所述，新型倒刺缝线在腹腔镜下对胆总管的Ⅰ期连续缝合，与传统的可吸收缝线行连续扣锁缝合相比，安全、有效、简化了操作，降低了手术难度，可以有效地减少手术时间，降低术中胆漏的发生率及术后迟发性胆漏的发生率，有利于患者的康复，是一项值得推广的改良方法。

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（吴静编辑）

Com parison of unidirectional barbed suture and traditional suture for closing choledoch incision

Hong Xiao1，Ke Sun1，Gang Tian1，Si-neng Yin1，Lian-bo Li2
（1.Departmentof Hepatopancreatobiliary Surgery，the Second People's Hospital，Chengdu，Sichuan 610017，China；2.ZunyiMedical University，Zunyi，Guizhou 563003，China）

Ob jective To evaluate the efficacy and safety of continuous suture by QuillTMSRS self-retaining suture for closing choledoch incision.M ethods From January 2015 to October 2015，66 patients with gall bladder calculi combined with common bile duct stones who received laparoscopic gallbladder excision，common bile duct exploration，laparoscopy choledochotomy，suture choledoch immediately were random ly divided into two groups，experimental group using QuillTMSRS self-retaining suture for closing choledoch incision and control group using traditional absorbable suture for closing choledoch incision.Then observe the operation time，the risk of bile leakage occurred in the operation and the risk of bile leakage after operation.Results All patients successfully completed in laparoscopic surgery without laparotomy.Operation time，the risk of bile leakage occurred during operation in experimental group has statistically significant difference compared with control group（P＜0.05）.The operation time and incidence of intraoperative bile leakage of the experimental group was less and lower than control group，while the risk of bile leakage after operation show no statistically difference（P＞0.05）.Conclusion Compared with interrupted suture by normal sutures，continuous suture by QuillTMSRS self-retaining suture for closing choledoch incision has the characteristics of shorter operation time and lower incidence of intraoperative and postoperative bile leakage.It is worthy of promoting.

choledoch calculi；primary suture；QuillTMSRS；laparoscope

R 657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.011

1007-1989（2016）06-0040-04

2015-12-28