儿童严重过敏反应29例临床分析

张 潮 姜 毅 陈志远 宋显相 朱 凯

儿童严重过敏反应29例临床分析

张 潮 姜 毅 陈志远 宋显相 朱 凯

儿童；严重过敏反应；早期诊断；治疗

世界变态反应组织（world allergy organization，WAO）将严重过敏反应定义为“一种严重的、威胁生命的、全身性或系统性的超敏反应”[1]。儿童严重过敏反应缺乏特异性的临床诊断标准，延误诊断是主要死亡原因。为更好地了解该病的临床特点，认识早期诊断及治疗重点，本文总结29例儿童严重过敏反应及治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月—2015年12月我院住院治疗的严重过敏反应患儿29例，其中男18例，女11例，男女比例1.63：1；年龄小10个月～大11岁，＜12个月6例，～3岁10例，～6岁9例，～11岁4例。患儿既往均无严重过敏反应史，亦无明确家族遗传史。四季均有发病，无发病高峰季节。不同过敏反应与患儿性别、年龄无显著相关。

1.2 诊断标准根据欧洲变态反应及临床免疫学会（2009年）提出的儿童严重过敏反应指南的诊断标准[1]。

1.3 实验室检查过敏反应发生后5min内取肘静脉血5mL，送检乳酸（采用山东省科学院生物研究所生产的SBA-40E血糖-血乳酸生物传感分析仪）、B型脑利钠肽（采用干式免疫荧光定量法检测，试剂盒由南宁基蛋生物科技股份有限公司提供）、血常规（采用迈瑞BC-5500全自动五分类血液细胞分析仪）等。

1.4 调查方法采用回顾性调查方法，对29例严重过敏反应患儿的临床表现及实验室检查资料进行总结及分析。

1.5 统计学方法使用SPSS18.0软件。定性资料用率表示，组间比较采用Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 临床表现29例严重过敏反应患儿中，医源性（主要为青霉素及头孢霉素）和食源性（主要蛋白类、芒果、坚果等）严重过敏反应发病率相似。主要临床表现有皮肤风团疹、瘙痒28例，口唇及眼睑肿胀、潮红25例，低血压15例，毛细血管再充盈时间延长14例，呼吸困难14例，两肺哮鸣音12例，经皮血氧饱和度测定＜90%12例，呕吐7例，腹痛4例。其中发生多系统损害者12例。10min内发生严重过敏反应者以医源性居多，而20min以上发生者以食源性居多，10～20min内发生者医源性和食源性相似。见表1。

表1 29例严重过敏反应于暴露变应原后发生时间及病例分布[例（%）]

表2 29例儿童严重过敏反应临床表现[例（%）]

2.2 严重过敏反应不同临床表现分布提示严重过敏反应以皮肤或黏膜受累和口唇及眼睑肿胀、潮红表现最多，低血压和毛细血管再充盈时间延迟＞3s次之，少数可表现为呼吸困难，吸气性凹陷和肺部哮鸣音等。见表2。

2.3 实验室检查严重过敏反应以血乳酸升高和B型脑利钠肽升高最为明显，而外周血白细胞和中性粒细胞增高次之。（1）血乳酸升高（＞2mmol/L）占75%（22/29）；（2）B型脑利钠肽升高（＞1 900pg/mL）占68%（20/29）；（3）外周血白细胞升高（＞10.0×109/L）占51%（15/29）；（4）外周血中性粒细胞升高（＞7.0×109/L）占37%（11/29）。

2.4 治疗和随访29例患儿确诊后，根据2014年欧洲变态反应与临床免疫学会发布的严重过敏反应指南，立即于大腿中外侧肌注肾上腺素，同时辅以生理盐水扩容，多巴胺或去甲肾上腺素等血管活性药物升压，糖皮质激素抗过敏，吸入肾上腺素、β2受体激动剂减轻支气管痉挛，高流量给氧等治疗。11例患儿10min内血压回升至正常范围、毛细血管再充盈时间＜3s；10例10min内呼吸开始平稳、听诊两肺哮鸣音消失，经皮血氧饱和度复测＞95%；7例呕吐，4例腹痛症状缓解；其余4例低血压和呼吸困难患儿肌注第二剂肾上腺素20min内症状得到控制。所有病例未发现严重不良反应，部分病例仅出现短暂的不适症状，如四肢抖动（16/29）、面色苍白（14/29）、轻度头痛（4/29）、恶心（1/29）。呼吸系统受累者监护6～8h，循环系统不稳定者监护12～24h，离院时进行宣教并给于糖皮质激素和抗组胺药物3天剂量，均未出现双相和迟发反应。29例患儿全部抢救成功，无死亡病例。

3 讨论

严重过敏反应属于临床急危重症，食物和药物是最常见与年龄差异相关的过敏性反应的激发因素。其中，食物是儿童严重过敏反应最主要的原因。本文发生严重过敏反应中食源性过敏占51.7%，且均在进食后30min内发生；静注医源性变应原是发生严重过敏反应另一主要原因，且大部分在10min之内发生，提示口服医源性或食源性变应原亦发生严重过敏反应，但相对发生时间较静注医源性变应原长。由于儿童严重过敏反应进展迅速且有潜在致死性，病情严重程度难以预料，早期诊断非常重要。然而，至今国内尚缺乏统一而又分级清晰的儿童严重过敏反应诊断标准，不可避免地会导致临床过度用药或遗漏部分隐匿病例。

皮肤黏膜症状是过敏反应的最常见症状。汤蕊等[2]研究显示,严重过敏反应患者中，73.8%发作时有皮肤表现，主要表现为皮疹、瘙痒、风团、红肿等。本组资料中皮肤风团疹、瘙痒患儿占96%，口唇及眼睑肿胀、潮红患儿占86%，与文献基本一致。因此，急性起病（数分钟至数小时），有皮肤、黏膜或两者受累患儿应警惕发生严重过敏反应可能，对疑似病例应早期询问过敏史、暴露于变应原史，同时监测血压、经皮血氧饱和度、呼吸系统状况等。

心血管系统和呼吸系统受累提示严重过敏反应。本文中动脉血压降低患儿占51%，毛细血管再充盈时间延长＞3s、呼吸困难患儿占48%，两肺哮鸣音、经皮血氧饱和度测定＜90%患儿占41%。马翔等[3]研究显示，严重过敏反应呼吸系统受累占58.0%，心血管系统92.8%，其呼吸系统受累与本研究相似，但心血管系统受累本研究偏低，可能与马翔等主要研究对象为药源性过敏有关。当过敏病例出现快速进展的危及生命的心血管系统和(或)呼吸系统受累症状，应立即想到严重过敏反应可能。

邱双凤等[4]报道注射脂溶性维生素致严重过敏反应，首先表现为腹痛伴呕吐，提示严重过敏反应可仅表现为胃肠道症状。本组病例中，呕吐患儿占24%、腹痛患儿占13%，提示严重过敏反应以胃肠道症状作为临床表现的病例不在少数，尤其以突发持续性的严重腹绞痛、伴呕吐和（或）腹泻为表现的过敏反应患儿，需引起重视。

严重过敏反应主要依靠询问暴露变应原及临床表现，但缺乏特异性实验室检查。本组资料显示，29例严重过敏反应急性期中22例血乳酸升高、20例B型脑利钠肽升高，提示血乳酸和B型脑利钠肽对早期诊断有较高的价值；15例外周血白细胞计数和11例中性粒细胞升高，提示上述指标有一定的早期诊断价值。

严重过敏反应常表现为多系统受累，不积极治疗常可危及生命,首选治疗药物是肾上腺素，可显著降低死亡率[2]。对于儿童肾上腺素没有绝对禁忌证，但患有肥厚型梗阻性心肌病的儿童存在心动过速的危险，故儿科医生在使用肾上腺素时应权衡利弊。临床研究[5]表明,皮下注射肾上腺素相较于肌肉注射吸收延迟。据国外研究[6]证实，股外侧肌注射相较于三角肌更有助于肾上腺素的吸收。因此，推荐股外侧肌（大腿外侧）肌肉注射肾上腺素为最佳方式，剂量为1：1000肾上腺素0.01mL/kg，单次最大剂量为0.5mL[7]，每隔10min可以重复此剂量给药，直到患儿的状况稳定。如果两次肌注肾上腺素无效或有循环衰竭，需考虑静脉泵注肾上腺素，剂量为0.1～1μg/kg/min。然而静脉内注射足量的肾上腺素可导致致命性的高血压、心肌缺血和心律失常。因此，给予静脉肾上腺素时应持续心电监护，脉搏血氧饱和度和动态血压监测。如果无法建立静脉通道，需考虑骨髓腔内注射。

综上所述，食物和药物是最常见的过敏性反应的激发因素。当出现心血管系统和（或）呼吸系统症状时，对严重过敏反应具有早期诊断价值。部分出现持续性的严重腹绞痛时需警惕严重过敏反应可能。密切观察实验室指标有助于提高严重过敏反应早期诊断率。当出现严重过敏反应时，首选股外侧肌（大腿外侧）肌肉注射肾上腺素。

［1］Muraro A，Roberts G，Clark A，et al.儿童严重过敏反应的处理：欧洲变态反应学及临床免疫学会指南［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2009，3（1）：68-77.

［2］汤蕊，陈适，刁颖，等.42例住院患者严重过敏反应临床特点［J］.中华临床免疫和变态反应杂志，2015，9（4）：278-282.

［3］马翔，李潇潇，刘维，等.药源性过敏性休克和严重过敏样反应报告分析［J］.中国临床药理学杂志，2015，31（19）：1964-1967.

［4］邱双凤，张方向，祁兢晶.注射用脂溶性维生素致严重过敏反应2例［J］.儿科药学杂志，2015，21（4）：1-2.

［5］Simons FE，Roberts JR，Gu X，et al.Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis［J］.Journal of Allergy and Clinical Immunology，1998，101（1）：33-37.

［6］Simons FE，Gu X，Simons KJ.Epinephrine absorption in adults：intramuscular versus subcutaneous injection［J］. Journal of Allergy and Clinical Immunology，2001，108（5）：871-873.

［7］Muraro A，Roberts G，Worm M，et al.Anaphylaxis：guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology［J］.Allergy，2014，69（8）：1026-1045.

（收稿：2016-02-03修回：2016-06-30）

浙江省温州市中西医结合医院儿童重症监护室（温州325000）

姜毅，Tel：13566255530；E-mail：jiangyi004@yeah.net