超前镇痛在下颌第二磨牙拔除术中的临床应用研究

王瑞永　陈金良　孙丽萍　李伟志



·论著·

超前镇痛在下颌第二磨牙拔除术中的临床应用研究

王瑞永陈金良孙丽萍李伟志

100080北京市海淀医院 北京大学第三医院海淀院区

【摘要】目的探讨洛索洛芬钠超前镇痛在下颌第二磨牙拔除术中的麻醉效果。方法将需要拔除的76颗下颌第二磨牙随机分为试验组和对照组，每组38颗，试验组术前给予洛索洛芬钠片口服给予超前镇痛，对照组术前给予维生素C片，2组分别在必兰局部浸润麻醉下行下颌第二磨牙拔除术，观察麻醉效果和术后镇痛满意度，并进行统计学分析。结果试验组的麻醉效果优于对照组的麻醉效果，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组术后30 min、术后第1天、术后第2天和术后第3天的镇痛满意度均相应高于对照组的术后镇痛满意度，且差异均有统计学意义(P<0.05)。结论洛索洛芬钠超前镇痛用于下颌第二磨牙拔除术，不但可以拔牙术中的麻醉效果，还可提高患者的术后镇痛满意度。

【关键词】超前镇痛；洛索洛芬钠；下颌第二磨牙

下颌第二磨牙位于下颌牙列的后部，常由于局部窝沟较深、刷牙不便利而易在合面或颊侧窝沟处积聚食物残渣导致龋坏[1]。同时下颌第三磨牙由于在人类的进化过程中，牙量和骨量的不协调，导致下颌第三磨牙常没有足够的间隙容纳其萌出，不能与下颌第二磨牙形成正常的邻接点，从而导致局部发生食物嵌塞，又加上其位于下颌牙列后部，极不易清洁干净，导致下颌第二磨牙龋坏[2-6]。下颌第二磨牙龋坏后由于其位置较深，不易被发现，最终导致牙髓炎或是根尖周炎，进而形成残冠或是残根，不易保留而被拔除。下颌第二磨牙位于下颌后部、位置较深、颊侧和舌侧骨皮质相对较厚等原因，在下颌第二磨牙拔除过程中局部浸润麻醉效果有时并不是很理想。本文旨在观察洛索洛芬钠超前镇痛在下颌第二磨牙拔除术中的麻醉效果。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014年5月至2016年4月来我院口腔科门诊就诊，要求拔除下颌第二磨牙患者68例，共76颗患牙为研究对象。其中男29例，女39例；年龄36～65岁，平均年龄42.50岁。所有患者全身状况正常；无疼痛判断障碍；无酰胺类麻醉剂过敏史及亚硫酸盐过敏史；无怀孕或可能妊娠的女性；无活动性消化性溃疡/出血；无消化性溃疡(出血)既往史；无血液异常或既往史；无肝损坏或既往史；无肾损坏或既往史；无高血压和(或)心力衰竭病史；无过敏症既往史；无服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应；无支气管哮喘病史；无溃疡性结肠炎；无克隆氏病等。患者术前均签署拔牙知情同意书。按患者就诊时间顺序随机分为试验组和对照组。2组一般资料有可比性。

1.2药物必兰为阿替卡因肾上腺素注射液的商品名，剂量为1.7 ml/支，为复方制剂，其中有效成分是4%的盐酸阿替卡因(Articaine),含1∶100 000肾上腺素(法国碧兰公司生产)，采用卡局芯剂型及配套注射器及一次性注射针头。洛索洛芬钠片的活性成分为洛索洛芬钠，60 mg/片(第一三共制药上海有限公司)。

1.3麻醉方法本研究采用双盲法，患者和评价医生均无法获知患者所用的药物。所有患者术前拍摄X线片确诊，临床检查患牙无明显炎症，同时避免患者空腹，并保持良好精神状态。2组均在拔牙术前30 min分别口服洛索洛芬钠片1片(60 mg)和维生素C 1片(100 mg)。常规局部消毒后，采用配套弹夹式加压注射器和一次性配套短针头，按照药品说明书的注射要求，分别在下颌第二磨牙的颊侧和舌侧黏膜下行局部浸润麻醉，共注射必兰1.7 ml左右。等待3～5 min后开始进行下颌第二磨牙拔除手术。分别根据患牙临床情况行牙钳拔除术或是高速手机分根后增隙、牙挺和牙钳联合拔除术。对于麻醉效果差者根据具体情况追加盐酸利多卡因下牙槽、舌、颊神经一次性阻滞麻醉。术后清理创口，完全清除牙齿残片，视情况酌情缝合拔牙创口。术后观察患者30 min，并给予抗生素口服。试验组术后继续口服洛索洛芬钠片60 mg，2次/d，对照组继续服用维生素C 100 mg，2次/d，2组均在术后第3天停止服用。术后即刻分别让患者和手术医师评定必兰浸润麻醉后的麻醉效果；术后评定患者术后30 min 和3 d内的镇痛满意度。所有麻醉效果医生评价均由同一名医生完成。

1.4麻醉效果评价

1.4.1麻醉效果:由患者和医生共同评定。患者麻醉效果评定采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)，将疼痛分为0～10整数段标尺，由受试者根据主观感受在标尺上打分。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛,患者能忍受；4～7分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛，疼痛剧烈难以忍受[7]。医生评价参考牙科恐惧症的量化标准，按照拔牙术中医生观察和询问患者感觉情况进行评级，分为4个等级。麻醉完全：患者无疼痛感，无痛苦表情；麻醉良好：患者有轻微不适感，但治疗可顺利进行；麻醉有效：患者感觉疼痛，有痛苦表情，但可以忍受，治疗继续进行；麻醉失败：患者感觉剧烈疼痛，无法忍受。其中麻醉完全、麻醉良好和麻醉有效均表示麻醉有效。分别在术后即刻和术后第3天复查时进行评定并记录。麻醉效果综合评价是综合前两项指标，下颌第二磨牙拔除全过程麻醉效果分为4级。麻醉完全：拔牙术中患者和医生评估为无痛和麻醉完全；麻醉良好：拔牙术中患者和医生最差的评价为轻度疼痛或麻醉良好；麻醉有效：拔牙术中患者和医生最差的评价为中度疼痛或麻醉有效；麻醉失败：拔牙术中患者和医生的评价为重度疼痛或麻醉失败[8]。

1.4.2术后3 d内镇痛满意度调查(Satisfactory degree,SD)：同样采用视觉模拟评分法(VAS)，分为0～10整数段标尺，由受试者根据主观感受在标尺上打分。0分为最不满意； 10分为完全满意。由患者在术后30 min及在每日的临睡前进行评分，术后第3天复查时将评分结果交给医师。

2结果

2.1试验组与对照组麻醉效果比较试验组的麻醉效果有效率为92.11%，对照组的麻醉效果有效率为73.68%。试验组的麻醉效果有效率显著高于对照组的麻醉效果有效率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　试验组和对照组麻醉效果比较　n=38,颗(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2试验组与对照组镇痛满意度比较试验组术后30 min、术后第1天、术后第2天和术后第3天的镇痛满意度均相应高于对照组的镇痛满意度，且差异比较均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3讨论

疼痛是指在人身体内一种现存的或潜在的组织损伤，使人体出现不愉快的感觉和情绪上的影响，是身体对不利刺激的一种保护性防御措施[9]。世界卫生组织(WHO)和国际疼痛研究协会(IASP)认为：“疼痛是组织损伤会潜在的组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验”。而中华医学会认为：“疼痛是病理生理、心理、文化修养和生活环境等诸多因素，通过神经中枢对这些信息的调整和处理，最终得出的主观感受”[10]。超前镇痛是指术前即对伤害性感受加以阻滞而达到术后止痛或减轻疼痛、减少镇痛药用量的目的。

表2　试验组和对照组镇痛满意度比较　n=38，分，±s

注：与对照组比较，*P<0.05

必兰具有浸润性强、麻醉起效快、用量少、毒性低、过敏反应少、出血量少、麻醉持续时间适宜、对血压和心率影响小、临床使用方便等诸多优点[11,12]。洛索洛芬钠具有强效均衡的镇痛、解热、消炎的作用，且起效迅速、作用强、不良反应少，尤其是有较强的镇痛作用。洛索洛芬钠应用范围广泛，可用于类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、手术后或外伤及拔牙后的镇痛消炎、急性上呼吸道炎症的解热镇痛等[13,14]。

根据超前镇痛的理论，下颌第二磨牙拔除术所导致的镇痛大致分为两个方面：(1)拔牙术中拔牙钳拔除牙齿时或是器械增隙时引起的骨创伤引起伤害性刺激导致的疼痛；(2)拔牙术后继发性的炎性反应，由创伤导致的化学物质的释放，所引起的术后疼痛。洛索洛芬钠是一种前体型非甾体类抗炎药，口服后经消化道吸收入血，在肝脏转化为有生物活性的反式醇，通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸转化为前列腺素而起到较强的镇痛消炎作用[15]。在本研究中，使用洛索洛芬钠的超前镇痛组的麻醉效果显著高于对照组的麻醉效果，且差异有统计学意义(P<0.05)。说明在下颌第二磨牙拔除术中，使用洛索洛芬钠进行超前镇痛，可以提高必兰局部浸润麻醉下的镇痛效果。有文献报道，智齿拔除术的围手术期给予超前镇痛措施，不但可最大程度减轻患者的疼痛感，还有助于改善其焦虑心理，有利于患者的身心健康[16,17]。

本研究中，试验组患者的术后镇痛满意度在术后30 min、术后第1天、术后第2天和术后第3天等均高于对照组患者的镇痛满意度，且差异有统计学意义(P<0.05)。洛索洛芬钠安全性相对较好，常见不良反应主要有消化道反应、肾功能不全、肝酶升高、过敏反应、嗜睡和头痛、血细胞减少、哮喘和间质性肺炎等[18]。近年来有报道使用洛索洛芬钠片可导致血压升高、诱发哮喘、肌红蛋白升高、肾功能衰竭、眩晕、癫痫发作等不良反应[19-24]。在临床使用过程中，要注意一下几点：(1)妊娠晚期女性严禁使用该药，因为有报道在妊娠晚期的大鼠实验过程中该药有收缩胎仔动脉导管的作用；(2)哺乳期女性应避免使用该药，在大鼠实验中该药有乳汁吸收的情况；(3)儿童不推荐使用该药，因为尚不能确立早产儿、新生儿、乳儿或幼儿的用药安全性；(4)避免与其他非甾体类抗炎药合并使用，因为洛索洛芬钠与其他非甾体类抗炎药合并使用有可能导致严重、致命的消化道出血、溃疡和穿孔，尤其是老年合并用药时出现不良反应的频率更高；(5)高龄患者要慎重使用该药，由于高龄患者使用该药的不良反应增加，在高龄患者使用该药的过程中，建议先从小剂量开始，并在用药过程中严密观察用药的全身情况；(6)同时该药与多种药物同时使用时，要特别注意药物相互作用的影响。如该药与双氯芬酸钠缓释片合用时有不良的相互作用，建议单用双氯芬酸钠缓释片或洛索洛芬钠片；与磺酰脲类降糖药(如甲苯磺丁脲等)同时使用时，因该药的蛋白结合率高，在与蛋白结合率高的药物同时使用时会显著增加合用药物在血液中的活性成分，使合用药物的作用显著增加，因此该两药物同时使用可增加甲苯磺丁脲的降糖作用，临床上应酌情减少甲苯磺丁脲的使用量；与噻嗪类利尿药同时使用时，有可能降低噻嗪类利尿药的降压和利尿作用；与香豆素类抗凝血剂(如法华林等)同时使用时，因为洛索洛芬钠有抑制前列腺素合成的作用，相应也就抑制血小板聚集，降低血液凝固，与法华林有叠加的抗凝血作用，在临床使用时应酌情减少使用剂量；该药与锂制剂(如碳酸锂等)同时使用时，因洛索洛芬钠片可抑制肾脏的前列腺素的合成，而减少碳酸锂的肾排泄，可使血液中锂离子的浓度增加，引起锂中毒，临床在合并使用时，应及时检测血液中锂离子的浓度，必要时应减少用量；与新喹诺酮类抗菌药物(如伊诺沙星等)同时使用时，因为新喹诺酮类抗菌药物可抑制中枢神经系统的抑制性神经传导介质与受体结合，诱发痉挛，而洛索洛芬钠可增强新喹诺酮类抗菌药物的抑制作用，从而有可能增加新喹诺酮类抗菌药物的诱发痉挛作用[25]。

综上所述，洛索洛芬钠超前镇痛弥补了必兰局部浸润麻醉在拔除下颌第二磨牙手术中麻醉效果有时不佳的缺点，值得在临床上推广应用。但在临床使用中，要严格掌握洛索洛芬钠使用的适应证和禁忌证，用药前仔细询问病史，告知可能发生的不良反应，用药过程中密切观察，一旦发现异常，立即停药，并及时积极对症处理，以防发生严重后果，保证用药安全。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.040

【中图分类号】R 782.11

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2212-03

(收稿日期：2016-02-15)