慢性心力衰竭患者应用磷酸肌酸钠治疗对心功能和NT-proBNP的影响

2016-08-05田帅张利宣马子健张圣涵赵维江李智勇

河北医药 2016年14期

关键词：慢性心力衰竭心功能

田帅　张利宣　马子健　张圣涵　赵维江　李智勇

·论著·

慢性心力衰竭患者应用磷酸肌酸钠治疗对心功能和NT-proBNP的影响

田帅张利宣马子健张圣涵赵维江李智勇

050051石家庄市，河北医科大学第三医院干部病房(田帅、张利宣、马子健、张圣涵、赵维江)；河北医科大学第三医院东院骨二科(李智勇)

【摘要】目的观察慢性心力衰竭患者应用磷酸肌酸钠后心功能和血浆氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)的改善情况。方法选取慢性心力衰竭患者共98例，随机分为常规治疗组和磷酸肌酸钠组，每组49例，常规治疗组给予常规抗心力衰竭治疗，磷酸肌酸钠组在常规抗心力衰竭治疗基础上加用磷酸肌酸钠，疗程4周。治疗前后评价两组患者的治疗有效率、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDD)、左室收缩末内径(LVESD)和血浆NT-proBNP变化。结果治疗后磷酸肌酸钠组治疗有效率高于常规治疗组(P<0．05)，LVEF与常规治疗组比较明显增加(P<0．05)，LVEDD、LVESD明显下降(P<0．05)，血浆NT-proBNP水平较对照组明显下降(P<0．05)。结论慢性心力衰竭患者在常规抗心力衰竭治疗的基础上联合磷酸肌酸钠治疗可显著改善患者的心功能、降低血浆NT-proBNP水平。

【关键词】磷酸肌酸钠；慢性心力衰竭；心功能；NT-proBNP

研究显示，心力衰竭的发病机制除了神经内分泌系统的过度激活导致心室重构外，心肌能量代谢异常也是心力衰竭的一个重要因素[1]。在慢性心力衰竭患者的心肌细胞内，磷酸肌酸的浓度显著低于正常心肌，且下降程度和心衰程度呈正相关。磷酸肌酸主要存在于心肌和骨骼肌，用于ATP的再合成，而肌动球蛋白的收缩需要ATP提供能量，磷酸肌酸水平在心功能损伤的恢复中起着重要的作用[2]，其作为改善心肌能量代谢药物已被广泛应用于临床。血浆氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)在心室容量或者室壁张力升高时大量分泌，其水平与心功能的分级明显相关，心功能分级越高，NT-proBNP的水平就越高，目前已经作为诊断与治疗心力衰竭以及预测心力衰竭患者预后的常规指标[3]。本文通过在常规应用抗心力衰竭药物治疗同时加用磷酸肌酸钠治疗，以观察心功能相关指标左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心室收缩末内径(LVESD)及氨基末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)的改善情况。报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年至2014年我院住院的慢性心力衰竭患者98例。其中男62例，女36例；年龄50～88岁，平均年龄(68±7)岁；其中冠心病43例，高血压性心脏病14例，冠心病合并高血压病35例，肺源性心脏病6例。所有患者均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中慢性心力衰竭相关诊断标准，并排除休克、严重感染、甲状腺功能亢进、合并肝、肾功能障碍、合并恶性肿瘤者及有其他严重器质性疾病者。将患者随机分为磷酸肌酸钠组和常规治疗组，每组49例。2组性别比、平均年龄、基础疾病、射血分数、心功能、使用药物等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　磷酸肌酸钠组与常规治疗组患者基本情况的比较　n=49,例(%)

1.2心功能分级2组患者按美国纽约心脏病学会NYHA分级方案进行心功能分级[4]：(1)Ⅰ级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。(2)Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 (3)Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。(4)Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

1.3方法常规治疗组和磷酸肌酸钠组均给予常规抗心力衰竭治疗，常规治疗参照心力衰竭治疗指南，包括：(1)卧床休息、氧气吸入、限制水钠的摄入、纠正电解质紊乱等一般支持治疗及祛除诱因(如纠正房颤、控制感染)、控制病因(如改善心肌缺血、抗血小板、控制高血压、高血糖等)治疗；(2)根据病情给予强心剂、利尿剂、硝酸甘油或硝普钠强心利尿扩血管减轻心脏前后负荷，及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂改善心室重构等药物治疗。磷酸肌酸钠组在常规治疗基础上给予补充磷酸肌酸钠(商品名唯嘉能，海口奇力制药股份有限公司生产，规格0.5 g/支)治疗，每次1 g，加至250 ml 5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液中, 30～45 min内静脉滴注，2次/d，疗程为4周。并于治疗前后查血常规、肝肾功能，观察有无不良反应。

1.4疗效判定依据中华人民共和国卫生部药政局制定的《新药治疗研究指导原则》疗效标准评定，按NYHA标准进行心功能分级。显效：治疗后心功能改善Ⅱ级以上，或达到心功能Ⅰ级，心悸、气促消失或显著减轻，肺部湿啰音消失或显著减少心率正常。有效：心功能改善Ⅰ级而未达到心功能I级，心悸、气促症状减轻、肺部湿啰音减少及各项检查有所改善。无效：治疗后临床症状体征无改善或加重，心功能无明显变化或恶化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5观察指标

1.5.1心功能指标：使用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5 MHz。患者取左侧卧位，于胸骨旁左心室长轴切面、大动脉短轴、左心室短轴及心尖四腔切面测量心脏各径值及心功能参数，分别测定治疗前后LVEF、LVEDD、LVESD。

1.5.2NT-proBNP水平：治疗前后测定患者脑钠肽(BNP)水平。分别于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血3 ml，采用罗氏公司生产的E60型免疫电化学发光仪进行检测，为了降低检测误差，检测时均严格按照说明书的操作流程进行。

2结果

2.12组患者临床疗效比较磷酸肌酸钠组显效26例(53.0%)，有效18例(36.7%)，无效5例(10.2%)。总有效率89.8%；常规治疗组显效17例(34.5%)，有效20例(41.0%)，无效12例(24.5%)，总有效率75.5%。2组有效率比较，差异有统计学意义(P<0．05)。见表2。

表2　2组慢性心力衰竭患者临床疗效比较　n=49,例

2.22组心功能指标变化2组治疗后较治疗前均有LVEF升高(P<0.05)，LVEDD、LVESD减低(P<0.05)；磷酸肌酸钠组治疗后LVEF、LVEDD、LVESD水平与常规治疗组组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别LVEF(%)治疗前治疗后t值P值LVEDD(mm)治疗前治疗后t值P值LVESD(mm)治疗前治疗后t值P值磷酸肌酸钠组40.1±2.651.7±3.219.69<0.0564.2±2.856.4±3.212.84<0.0550.9±2.941.1±6.614.84<0.05常规组38.6±7.446.1±5.75.62<0.0563.5±2.358.9±2.79.08<0.0550.3±6.345.1±5.34.42<0.05 t值-1.34-6.001.354.180.614.37 P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3NT-proBNP水平变化2组治疗后NT-proBNP水平与治疗前比较均有下降(P<0.05)，2组治疗后组间NT-proBNP水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4不良反应2组患者治疗过程中均未发现不良反应，2组治疗前后血常规、肝肾功能无明显异常。

3讨论

慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，其患病率、复发率和病死率极高，对人类的健康造成了很大的危害。近年来研究发现，其发病机制为神经内分泌系统被长期激活导致心室重构[5]，因而，控制和减少心力衰竭发病率的关键在于使用有效的治疗药物改善心功能和抑制心室重构[6]。目前慢性心力衰竭的治疗主要为强心、利尿、扩血管药物减轻心脏容量负荷，改善血流动力学，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-受体阻滞剂等神经内分泌拮抗剂抑制心室重构，结合控制血糖、降脂、抗凝等措施，这些常规治疗虽然能够改善临床症状和心功能，降低死亡和心血管事件的危险性[7,8]，但心力衰竭仍呈进行性发展，病死率仍居高不下，临床远期效果难以让人满意。随着对细胞分子生物学及心力衰竭机制的进一步研究，人们逐步认识到心肌细胞能量代谢失调也是导致慢性心力衰竭的重要因素之一[9]。正常的心肌收缩能量是由脂肪酸和葡萄糖氧化代谢转换成三磷酸腺苷(ATP)提供，由于心肌细胞长期缺血缺氧，导致ATP代谢发生紊乱，细胞内能量代谢失衡，心肌细胞的能量供给不足及能量的利用障碍，均可导致心肌细胞坏死、纤维化，而心肌细胞的减少，心肌收缩力的下降、纤维化的增加均可使心室重构更加明显[4]。因而改善心肌能量代谢已成为治疗心力衰竭的有效辅助方法。

组别NT-proBNP治疗前治疗后t值P值磷酸肌酸钠组2054.8±124.5603.8±104.662.46<0.05常规组2012.3±146.8873.9±154.237.43<0.05 t值1.5510.15 P值>0.05<0.05

研究表明，在心力衰竭发生的早期阶段即可出现内源性磷酸肌酸的下降，其降低幅度可高达30%～70%[10]。Feng等[11]通过动物实验研究表明，心肌细胞内磷酸肌酸和ATP含量与左心室形成压呈正比，提高心肌内磷酸肌酸含量可明显降低左室舒张末压和舒张末内径，改善心功能。因此，增加心力衰竭患者外源性磷酸肌酸的供应成为心力衰竭治疗的一种新方法[12，13]。外源性CP可通过提高细胞内ATP水平，为肌动蛋白-肌球蛋白丝的滑行提供能量，同时也减少黄嘌呤脱氢酶的活化，减少氧自由基的生成，减轻了心肌的过氧化损害[14]。此外，磷酸肌酸钠能保护线粒体膜结构的完整性以及正常的氧化磷酸化功能，而且抑制膜通透改变孔道的开放，减少细胞色素C、凋亡诱导因子等有害因子的生成，从而减少心肌细胞的凋亡[15]。

BNP最早是由日本的学者在 1988年从猪脑中分离出来的[16]，其广泛分布于脑、脊髓、心脏及肺等组织或器官，其中以心脏中含量最高。目前认为BNP和NT-proBNP是心力衰竭生物标志物中的“金标准”，其在心力衰竭的诊断、治疗、病情监测、预后评估等方面均有一定价值[17，18]。BNP在循环血中的生物半衰期仅约为22 min，而NT-proBNP则长达120 min，左心室功能不全患者的NT-proBNP血浆浓度是BNP的2～10倍，心力衰竭时NT-proBNP变化幅度更大，且NT-proBNP分子量大，体外稳定，不易受其他血浆内容物含量的影响，因而在评定心功能不全方面较BNP更敏感。

本研究磷酸肌酸钠组在常规药物治疗的基础上补充外源性磷酸肌酸钠，为心肌代谢提供能量，增加心肌收缩力。本研究结果显示，磷酸肌酸钠组患者 LVEF 与常规治疗组相比明显提高，LVEDD、LVESD则有效降低，NT-proBNP水平也明显下降，心功能改善情况较常规治疗组显著，表明在常规抗心力衰竭治疗基础上加用磷酸肌酸钠，能够显著增加慢性心力衰竭患者的心肌收缩力，降低血浆NT-proBNP水平，改善心功能。

综上所述，常规治疗的基础上联合应用磷酸肌酸钠治疗心力衰竭，可有效增加心肌供能，改善心功能，有效缓解心衰症状，在临床工作中值得推广应用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.027

通讯作者：李智勇，050035石家庄市，河北医科大学第三医院东院骨二科；

【中图分类号】R 541.61

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)14-2173-03

(收稿日期：2016-01-19)