医保城乡一体化的思考与探索

马琳玉

摘要：我国医疗保险制度发展至今，已经基本实现了全民覆盖的目标，它也在切切实实地发挥着利国、利民作用。但是，计划经济背景下建立起来的基本医疗保险制度面对当今的社会环境，不可避免地会面临诸多问题，主要表现为制度建设上的城乡分割、医疗资源的分布不均、经管体制的不合理。针对这些问题，徐州市进行了一些实践和探索，为解决这些问题，促进医保城乡一体化提供了一些借鉴与建议。

关键词：医保城乡一体化；碎片化；实践探索

中图分类号：C913 文献标识码：A

文章编号：1005-913X（2016）06-0015-03

Abstract：The development of China's medical insurance system has been basically achieved the goal of universal coverage. It also in earnest to plays a beneficial role.However， under the background of planned economy， the basic medical insurance system is faced with many problems， which will inevitably face many problems in the current social environment.The main performance of the system construction of urban and rural areas， the uneven distribution of medical resources， the operating system is not reasonable.In order to solve these problems， and promote the integration of urban and rural health insurance provides some references and suggestions.

Key words：Medical insurance for urban and rural integration； fragmentation； practice and exploration

我国的社会保险制度建设是在供给和需求的双层因素博弈下采取打补丁式的政策发展战略，其直接后果就是社会保险的制度呈“碎片化”分布。基本医疗保险制度作为社会保险制度不可缺少的一部分，也面临着同样的困境。我们不能仅仅满足于制度层面的全覆盖，而是要更进一步地打破城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗三大制度分立运行的局面，实现全方位的城乡一体化。随着城乡一体化的发展，城乡界限逐渐模糊，这种多元分割、以户籍为依托的医疗保险制度将难以适应当前的社会环境。无论是十八大报告中提到的“整合城乡居民基本养老保险制度和基本医疗保险制度”，还是中共中央和国务院发布的新医改的内容都显示出医保城乡一体化的大势所趋，统筹城乡医疗保险制度，实现医保城乡一体化已经成为城乡一体化的重要课题。

位于江苏西北部的徐州市，是江苏与其他邻近三省河南、山东、安徽的交界处，也是东部沿海地区与中部地区、上海经济区与环渤海经济圈的结合部，其独特的地理位置和稳步增长的经济决定了，在整合三大医保制度、实现医保城乡一体化时必然兼具共性与个性的特点。

一、徐州市城乡医疗保障的现状

徐州市2014年末全市户籍人口1023.52万人，常住人口为862.83万。就经济方面而言，全年完成地区生产总值4963.91亿元。居民收入在持续的稳定增长中，全市全体居民的人均可支配收入已经增至1.8万元，其中，城镇居民的人均可支配收入达到2.4万元；农村居民人均可支配收入则比城市居民少了一万多元，但也已经有1.2万元 ，不可否认的是农村居民收入增速明显要快于城镇居民。全市居民的人均消费支出业已达1.2万元，其中，城镇居民和农村居民的人均消费支出分别为1.5万和9千元。根据最新统计数据显示，徐州的卫生事业发展态势喜人，城乡基层卫生服务网络更加健全。截至2014年末各类卫生机构一共有4619个，其中乡镇卫生医院占159个，共有卫生服务人员4.7万人，乡镇占有9575人，各类卫生机构总病床数4.62万张，乡镇卫生医院配备9643张。平均每千人占有病床数为5.36张，卫生服务人员数5.45人[ 2014年徐州市国民经济和社会发展公报]。

为了实现保障全体居民的目标，响应国家、省和徐州市医保有关文件精神，促进医疗保险制度的进一步改革，2013年初经申报批准，徐州市人力资源和社会保障局先后印发了《关于印发徐州市市区城镇职工补充医疗保险管理暂行办法的通知》《关于开展城镇居民大病保险工作的通知》，形成了以基本医疗保险为主，大病保险、补充医疗保险等为辅的多层次医疗保障体系。当前，在徐州各级政府的努力下，城镇居民和城镇职工医疗保险的覆盖率已超过95%，新农合参合率更是达到100%。

徐州市在医保建设方面已经有了不菲的成绩，制度上的全覆盖已经基本实现，但是，三维分立的制度在参保形式、筹资标准等诸多方面存在较大差异，这种碎片化的制度在加速的城镇化进程中面临着许多问题和挑战。

二、三维分立的基本医疗保险制度面临的问题与挑战

显而易见，我国的医疗保险制度除了例如公务员群体之类的一些细分化的医疗保险制度外，大体上呈现出城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大体系独立运行的局面。这种三维分立的基本医疗保险制度面临着诸多问题和挑战。

（一）补丁式的全覆盖意味着制度上城乡分割的情况仍然十分明显

比如参保费用由单位和个人共同承担的徐州市城镇职工医疗保险，其参保对象为城镇职工，参保单位按上年度职工工资总额的7%缴纳，在职职工以上年度本人工资的2%缴费。城镇居民医疗保险和新农合费用则是由个人缴纳，政府资助、集体扶持共同组成。就偿付水平而言，以普通的门诊统筹待遇为例，徐州市参加新农合的患者在徐州市定点医疗机构就诊，门诊可补偿费用为45%[徐州市卫生局网站]。城镇居民医疗保险的统筹基金补助比例是50%，一个统筹年度最高补助限额为380元。而城镇职工享受的普通门诊统筹待遇是：一个统筹年度里，个人累计支付费用达到上年度徐州市在岗职工年平均工资7%以上的部分，按照门诊慢性病的补助比例及时给予补助，最高补助限额为1000元[徐州市人力资源和社会保障网]。不同的L7-种，形成了不同的报销比例，不同的经管机构，水平迥异的医疗卫生机构，筹资标准、偿付水平因险种、城乡区别各异，使参保人面临着“同病不同命”的尴尬境地，同时也给医务人员带来了不便。

（二）医疗资源分配的不合理也极易引发各类社会问题

就以徐州市的翟山社区卫生服务中心为例，它的卫生配备、技术水平都很强，但是却以职工医保病人为主，参加居民医保的病人在该社区就诊时，首诊报销比例降低10%，这就造成了较高的患者转诊率以及流失率。并且，虽然该卫生服务中心处于城乡结合部，但是参保新农合的患者却不能就诊。此外，城乡之间的卫生机构等级、数量和财政投入等都相差悬殊，医护人员大多希望在城市的大中型医院工作，农村的卫生机构医护人员基本都学历低、水平有限，并且流动性强，很多疾病在农村的卫生机构都无法医治。从而导致大医院排队挂号，基层卫生机构门庭冷落。这也是大处方、医疗过度、高度依赖先进设备等问题总是集中在大型医院的主要原因。

社会保险制度实际上是对国民收入的再分配，本质上是为了维护社会公平，进而促进社会稳定发展。作为社会保险制度的核心内容之一医疗保险制度，必然要以社会保险制度的原则为原则，而就现实而言，这种不同群体享有不同待遇的情况严重违背了公平、正义、共享的社会保障制度核心价值理念，影响了社会和谐稳定的发展。

（三）经办主体的分割和管办的分立给财政和监管带来了巨大的压力

劳动和社会保障局主要负责城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险，卫生局则主管新型农村合作医疗。这种经办主体分割的情况，导致了诸多问题。首先卫生部门出台的新农合政策要求农业户口以户为单位参保，而按照劳动合同法，企业职工必须参加职工医保，人事部门出台的城镇居民医保的相关政策要求城镇居民参加居民医保，城镇居民与农业户口又存在交叉的情况，这不仅造成了大量的重复参保，导致了财政补贴的巨额浪费，而且给参保人员造成了诸多不便，造成了参保信息查询困难、待遇领取不便等问题，阻碍了医保城乡一体化发展。就管理体制而言，一方面不一致的权力主体有各自的利益诉求，必然导致各自为营的局面，增加了管理的成本和难度，另一方面由于经办机构的管办不分造成了监督的缺位，容易引发“监守自盗”等腐败现象。2013年徐州市破获了一个骗取医保统筹基金的特大案件，涉案人员竟是社区的医务人员，涉案金额达到五百余万，之所以会发生这样的违法犯罪行为，除了医务人员自身道德素质的缺失，更重要的一点就是监管的不利。正是缺乏强有力的监督机制，才让违法犯罪人员有恃无恐、有机可乘。

三、徐州市在医保城乡一体化方面的实践探索

碎片化的医疗保障制度受到了越来越多的质疑，医保城乡一体化的呼声越来越高，顺应时势，徐州市也在朝着医保城乡一体化的方向前进，为此做了许多努力，进行了一些有益的探索。

在政策制定方面，徐州市卫生局等相关部门发布了《关于进一步加强乡镇卫生院基本医疗服务能力建设的意见》，提出了一个总目标，即到2015年乡村卫生机构的门急诊量要占到当地门急诊总量的80%以上，乡镇卫生机构提供的住院服务要占到总住院服务的50%左右，争取县域内就诊率达到90%。此外，还提出了推动市县乡医疗机构纵向合作等保障措施，这在很大程度上缩小了城乡医疗保障的差距，进而促进了基本医疗保险制度的整合与发展。

在资源分布方面，2014年徐州市新增省级示范社区卫生服务中心25个、乡镇卫生院10个、新增村卫生室38个，有33个社区卫生服务机构完成了提档升级。无论是在数量还是质量方面，基层卫生机构都有了很大的提高[2014年徐州市国民经济和社会发展公报]。

经办管理方面，徐州市取得了重大的突破，开辟了一条独特的医保监管之路。徐州市于2014年，成立了全国第一个“医保远程视频监控中心”，配备11名专职工作人员。市区有203家一级定点药店和定点医疗机构被视频监控系统覆盖在内，实现了视频图像与系统刷卡数据的同步显示，还可以对定点单位实行在线“无死角”的动态管理。医保中心组织研发了以医学知识库为核心的升级版系统也在9月份正式投入运行，该系统借助计算机信息技术，对医疗行为进行数据采集和深入分析，形成了事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯“三位一体”的医疗服务监控体系，这有助于实现对医疗机构和医务人员的科学管理。

四、徐州市未来医保城乡一体化的发展建议

尽管徐州市在医保一体化的道路上跨出了一大步，但是仍然存在许多的不足之处，随着新医改的推出、医改的不断深入，如若不作出更多的努力，徐州必然会在一体化的道路上被抛弃，为此，提出以下几点建议。

首先，在制度建设上，发展多层次保障，要求发展兼顾城乡、兼顾不同群体、兼顾个体的保障需求，在一个统一规划和设计的制度框架下实施标准有别的制度体系。比如在统一报销比例的前提下，分设不同档次缴费，在政府控制投入的情况下，也能使参保获得更多的自主权。从其他地区的试点情况来看，三保合一的条件还不成熟，而城镇居民医疗保险和新农合在筹资标准和偿付水平等方面差距较小，可以首先从“三主体”制度框架过渡为“二主体”制度框架，将城镇居民医保和新农合进行整合，从而为三保合一提供条件，进而促进城乡医保一体化的发展。当然目前的首要任务还是提高现行新农合的缴费和保障水平，逐步提高统筹层次和管理水平，进一步缩小城镇居民医保和新农合的差距，为两保合一奠定基础。

其次，为确保医疗资源布局更合理，解决优质医疗资源城乡差异的问题，首先要注重医护人员的培养，提高医护人员的素质，输出更多的“愿意去、主动去”基层的全方面、高素质的医护人才。其次，政府应对基层卫生机构和医护人员给予更多政策上的扶持和优待，对选择基层卫生机构的患者也给予一定的鼓励，比如提高基层卫生机构就医的报销比例等。最后对于基层卫生机构的建设方面，政府应该加大投入、完善设施配备、提高医疗水平。

再者，就监管方面而言，应当设立统一的管理部门，使三大医保制度能够实现管理职能上的统一，从而大大减少管理成本，保证医保基金科学高效运行。在设立统一的管理部门时不需要“另起炉灶”，可以从现行的医保经办机构的人员中抽调，重点是现行医保经办机构的职责和人员的分离。如此，在现行经办机构还未整合的情况下可以起到相互制约的作用，在经办机构整合后可形成独立的管理部门。在设立管理部门时也可借鉴一些昆山、镇江等地的一些实践经验，当前昆山等地的城乡基本医疗保险已由社保中心统一管理，为三类保险制度的相互衔接奠定了基础。

总之，徐州市在大的政策背景下，紧跟国家的脚步，结合自身的特点，虽然面临着方方面面的困境，但是已经初步走出了一条兼具共性与特性的医保城乡一体化的道路，为更多的地区提供一些经验与借鉴。中共十八届三中全会中提到“必须健全体制机制，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，完善城镇化健康发展体制。”“建立更加公平可持续的社会保障制度。整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。”这都充分说明了整合城乡医保制度，实现城乡医保一体化是发展的必由之路。

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[责任编辑：金永红]