PDCA护理模式在重型颅脑损伤患者院内感染防治中的应用

武化云，李　娟，韩轶鹏，刘佰运，杨慧宁



PDCA护理模式在重型颅脑损伤患者院内感染防治中的应用

武化云1，李娟1，韩轶鹏1，刘佰运1，杨慧宁2

100039北京，武警总医院：1.神经创伤外科,2.感染控制科

【摘要】目的探讨PDCA护理模式在重型颅脑损伤患者颅内感染、肺部感染、泌尿系感染防治中的作用。方法按时间段将重型颅脑损伤患者226例分为对照组(n=98)和观察组(n=128)。对照组按照常规护理，观察组在常规基础上应用PDCA(计划、执行、检查、处理) 循环管理模式，比较两组颅内感染、肺部感染、泌尿系感染的发生情况，并对感染的因素进行分析。结果观察组感染发生率(48.3%)明显低于对照组(69.4%)，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组肺部感染(23.4%)、泌尿系感染发生率(18.8%)均低于对照组(46.9%和34.7%，均P<0.01)；两组颅内感染发生率比较差异无统计学意义。两组在术区外引流管、糖尿病、开放性颅脑损伤三个影响因素方面院内感染率比较，差异有统计学意义；在脑脊液漏气管切开、留置尿管、营养四个方面差异更明显。结论运用PDCA 循环的护理模式对重型颅脑损伤患者进行护理可以降低院内感染率。

【关键词】PDCA；重型颅脑损伤；感染；效果分析

重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，占脑损伤的13%～21%，其特点为病情危重且复杂多变、并发症多、病死率高达30%～50%[1,2]。由于病情危重、昏迷、住院时间长、管路多，导致院内感染发生率高，其中以颅内感染、肺部感染、泌尿道感染最为常见[3,4]。PDCA循环是质量保证体系运转的基本方式，是一种普遍实用的管理哲学[5]，近年来在护理管理中被广泛应用。笔者将此模式应用于重型颅脑损伤患者的护理中，护理按照plan(计划)、do(实施)、check(检查)和action(处理)4个步骤进行实施，并且4个步骤循环进行，以达到降低重型颅脑损伤患者感染率的目的。

1对象与方法

1.1对象选取我院2015-01至 2015-12收治的符合重型颅脑损伤诊断标准的128例患者为观察组，其中，男90例，女38例，平均(39.6±15.3)岁；单纯脑挫伤66例，脑挫伤并颅内血肿38例，广泛性脑挫伤并硬膜外血肿9例，开放性脑挫伤并硬膜外、硬膜下血肿8例，原发性脑干损伤7例；手术治疗73例，非手术治疗55例；闭合性脑损伤99例、开放性颅脑损伤29例。致伤原因：交通事故伤84例，坠落伤26例，暴力跌打伤16例,其他2例。从2014-01至2014-12数据库调取符合标准重型颅脑损伤患者98例为对照组，男62例，女36例，平均年龄(41.2±13.9)岁。两组在性别、年龄、致伤原因、意识障碍程度、治疗方案等方面比较，差异无统计学意义。重型颅脑损伤入选标准：有明确的头部外伤史，并经X线片、CT检查确诊为颅脑损伤；入院时按格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCA)[6]评分为3～8 分，伤后昏迷6 h 以上或再次昏迷者。排除其他严重合并伤、排除颅脑损伤前有消化性溃疡、心脏疾患、出血性疾病、感染等病史。

1.2方法对照组未采用PDCA护理模式，观察组则采用PDCA护理模式进行护理干预，具体模式如下。

1.2.1计划成立感染控制小组，组长由科室主任担任，成员包括护士长、院感染监控专职医生及护士(院感员)、医院感染控制科、检验科、药房等部门专职人员组成。护理人员在护士长组织下，成立感染控制护理小组。制定工作制度、例会制度、督查考核制度、评价标准和具体的操作规程。

1.2.2实施依照各部门提供的数据及建议，小组定时讨论，寻找患者易感因素，提出最佳措施，严格进行实施，然后对实施结果进行检查评估，每天总结当天工作，每周1～2次全组会议，对重点患者进行讨论，将评估结果加以总结分析，对不足之处进行改正。

1.2.3检查对照实施标准，自查、督查、抽查相结合，院感染控制科定期来检查医务人员、护理员、卫生员的手卫生、感染患者隔离措施的实施情况，护士长及院感员定期及不定期抽查各项措施落实情况。

1.2.4处理把各个层次及各个阶段的督查结果汇集于中心，把存在问题加以系统分析，然后提出解决办法和防范措施，发现的问题作为下一轮PDCA循环的目标，经过一次又一次地不断循环，达到解决问题的目的。

1.3观察指标比较两组颅内感染、肺部感染、泌尿道感染发生情况，并具体分析影响感染的不同因素下两组院内感染的发生情况。感染的主要因素有：手术时间>4 h、术区引流管、脑脊液漏、气管切开、留置尿管、糖尿病、开放性颅脑损伤、营养评分低(以营养评分为依据包括体重指数、年龄、白蛋白、血红蛋白、饮食、口腔、牙、摄食能力8个方面，评分值为9～32分，以<18分作为营养不良危险的标准)[7]。

1.4院内感染诊断标准(1)颅内感染：脑脊液细菌培养呈阳性结果即可诊断,脑脊液细菌培养阴性者需结合其他条件[8]，如脑脊液白细胞计数及生化结果等。(2)肺部感染：住院期间出现以下4项或4项以上者，①呼吸系统症状,如咳嗽、痰多、脓痰、呼吸加快等；②发热；③白细胞升高；④肺部可闻及干湿性啰音；⑤肺部X线片见小片状阴影；⑥痰中培养出致病菌[9]。(3)泌尿系感染：正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105CFU/ml或者尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状即可以确诊。

1.5统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1不同部位感染发生的情况两组对比，观察组感染发生率明显下降，其中，观察组的肺部感染、泌尿系感染发生率分别低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01，表1)。

2.2各种影响因素下感染发生的情况两组在术区外引流管、糖尿病、开放性颅脑损伤3个因素方面，院内感染率比较有统计学差异(χ2分别6.2、5.30、4.06， 均P<0.05)；而在脑脊液漏气管切开、留置尿管、营养方面则差别更明显(χ2分别10.01、10.60、8.17、8.98，均P<0.01，表2)。

表1　采用(观察组)与未采用(对照组)PDCA护理模式在重型颅脑损伤患者院内感染方面的比较　(n；% )

表2　采用(观察组)与未采用(对照组)PDCA护理模式重型颅脑损伤患者各种因素影响下院内感染发生情况　(n;%)

3讨论

本研究结果表明，观察组感染发生率(48.3%)明显低于对照组(69.4%)，其中肺部感染、泌尿系感染发生率分别低于对照组。本研究中对照组的颅内感染率为8.16 %，观察组的感染率为6.25%，两组比较差异无统计学意义。颅内感染是颅脑创伤后的常见严重并发症,如处理不当,会严重影响颅脑创伤患者的死残率。重型颅脑损伤开颅手术时间大于4 h的患者占总手术的89.2%，伤口长时间暴露，易增加颅内感染，这种因素在PDCA的护理工作中干预效果不明显，笔者还需要寻找更有效的措施。

本研究表明，在院内感染的影响因素方面比较，两组在术区外引流管、糖尿病、开放性颅脑损伤因素方面，院内感染率比较差异有统计学意义；而在脑脊液漏气管切开、留置尿管、营养方面则差别更明显。在术区引流管留置过程中，统一培训护士及看护人员，制定观察记录表格，应用新型敷料改良固定方法，可使感染率从38.1%下降至14.0%。重型颅脑损伤患者常出现肺部感染,这是一种医院获得性肺炎可严重影响患者的预后[10]，对照组中98例重型颅脑损伤患者中有60.2%的患者给予气管切开，其中有93.2%的患者继发肺部感染，观察组气管切开的感染率降低为68.5%。据文献[10]报道，尿路感染占医院获得性感染的40%，其中80%由于留置尿管引起，尿管的置入破坏了机体的保护屏障，损伤黏膜组织，为细菌侵入提供了条件，在常规护理下对照组中尿路感染例数占留置尿管总人数的38.2%，观察组留置尿管的感染率降至 18.2%。

将PDCA导入重型颅脑损伤患者的感染控制上，改变了原有的工作模式，其科学计划、过程控制，及时发现感染风险，采取有效的干预措施，及时效果评价，成为控制院内感染的有效手段[11，12]。本研究多科室协作，各行其职，减少院感染控制的盲区及漏洞，降低医院感染的风险。

总之，对重型颅脑损伤患者采用PDCA护理模式，能有效降低重型颅脑损伤院内感染的发生率。

【参考文献】

[1]倪维旺, 李艳凤. 老年人颅脑损伤的临床诊治分析[J]. 中国当代医药, 2009, 16(17): 193-197.

[2]朱桂彩. 重型颅脑损伤病人的观察与护理[J]. 中国当代医药, 2009, 16(12): 95-96.

[3]龚龙飞，沈峥，邓丽萍. 神经外科病房多重耐药菌感染的临床特点和护理对策[J].全科护理, 2015,13(12):1060-1061.

[4]翟云霞,张丹芬,贾琳. 神经外科重症监护室侵入性导管感染发生情况分析及对策[J].现代临床护理,2014,13(6):12-14.

[5]李秋洁．护理管理[M]．北京: 人民卫生出版社, 2003: 91-94．

[6]王忠诚. 神经外科学[M]. 武汉: 湖北科技出版社, 2005: 284.

[7]中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准[J].中华医学杂志, 2001, 81(5)：315-320.

[8]龙连圣, 刘桂玲. 联合应用氯霉素、头孢唑肟及甲硝唑[J].中华医院感染学杂志，2011，21(5)：964-966.

[9]张银清, 陈汉民, 尹家和, 等. 重型颅脑损伤后肺部并发症与格拉斯哥昏迷评分相关性分析[J]. 中国综合临床, 2004, 20(8): 719-720.

[10]朱元珏，陈文彬. 呼吸病学[M].北京: 协和医科大学出版社，2002：579.

[11]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海: 第二军医大学出版社, 1999: 365-366.

[12]张莉萍. 以等级医院评审为契机探索医院感染管理新模式[J]. 现代医院，2015，15(11)：93-94.

(2016-01-04收稿2016-04-01修回)

(责任编辑张楠)

基金项目：武警总医院首发基金(2011-5051-02)

作者简介：武化云，硕士研究生，副主任护师。 通讯作者：杨慧宁，E-mail：Yhnlf528@163.com

【中国图书分类号】R197.3

Effect of PDCA model of care on prevention and treatment of nosocomial Infection in patients with severe traumatic brain injury

WU Huayun1, LI Juan1, HAN Yipeng1, LIU Baiyun1, and YANG Huining2.

1.Department of Nerve Trauma Surgery, 2.Infection Control Section, General Hospital Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo study the use of effective nursing mode of PDCA in prevention and treatment intracranial infection, pulmonary infection, and urinary tract infection in patients with severe head injury. MethodsAccording to the time period, 226 patients with severe head injury were divided into control group of 98 cases and study group of 128 cases. The control group received the conventional nursing, the study group,based on the conventional nursing,employed of PDCA (plan, implementation,inspection, processing cycle management model). in the two groups Intracranial infection, pulmonary infection, urinary tract infection were compare, and the factors of infection was analyzed. ResultsThe incidence rate of infection in the study group (48.3%) was significantly lower than that in the control group (69.4%), and the difference was statistically significant (P<0.01). The incidences of pulmonary infection (23.4%) and urinary tract infection (18.8%) in the study group were lower than those in the control group (46.9% and 34.7%, P<0.01), while there was no significant difference in the incidence of intracranial infection between the two groups.The difference in the operation area drainage tube, diabetes, three factors affecting open craniocerebral injury, nosocomial infection rate, between the two groups was statistically significant, and in four aspects of the cerebrospinal fluid leakage tube incision, indwelling catheter, and nutrition, the difference is more obvious. ConclusionsUsing PDCA circulation mode of nursing care can reduce infection rates in patients with severe head injury, improve the quality of nursing.

【Key words】plan-do-check-action；severe craniocerebral injury；infection；effect analysis