肾动脉支架成形术两种置入途径的疗效比较

刘新林，赵季红，周邠玮，赵晓川，孙　涛



肾动脉支架成形术两种置入途径的疗效比较

刘新林1，赵季红1，周邠玮1，赵晓川1，孙涛2

1.300162天津，武警后勤学院附属医院心脏医院心内五科；2.100039北京，武警总医院检验科

【摘要】目的对比经肱动脉和经股动脉途径行肾动脉支架成形术(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)安全性及有效性。方法回顾性分析132例接受PTRAS的肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)患者，比较经肱动脉与经股动脉途径完成操作患者的临床资料、介入手术参数及结果。结果所有入选患者(n=132)术前收缩压(150.72±22.57 )mmHg与术后收缩压(136.67±20.43)mmHg相比明显下降，差异具有统计学意义(t=4.974, P<0.01)；术前舒张压(81.46±12.19)mmHg与术后舒张压(76.52±10.45) mmHg相比也有明显下降，差异有统计学意义(t=4.418, P<0.01)。术后6个月所有入选患者门诊随访收缩压(132.20±20.42)mmHg与术前相比明显下降，差异有统计学意义(t=18.523, P<0.01)；门诊随访舒张压(74.22±10.57)mmHg与术前相比明显下降，差异有统计学意义(t=7.242, P<0.01)。两组靶病变狭窄程度、平均支架长度、平均置入支架直径、穿刺部位出血并发症、平均手术时间、造影剂用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论行PTRAS时，肱动脉途径是股动脉途径有效替代方式。

【关键词】经皮腔内肾动脉支架成形术；肱动脉；股动脉

肾动脉狭窄(renal artery stenosis, RAS)患者是否需要接受介入治疗应结合个体情况综合考虑。一般认为，肾动脉严重狭窄，但左心功能正常而突发一过性肺水肿，或心力衰竭者，因肾小球缺血出现急性肾衰竭应立即进行介入治疗[1]。由于行经皮腔内肾动脉支架成形术(percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS)时，需要较大腔径的导引导管，股动脉通常是优选路径[2]，但经桡或肱动脉途径患者能够较早下床活动，且穿刺部位出血并发症较少，也有许多术者倾向于经桡、肱动脉途径[3,4]。目前，国内尚未见关于经肱动脉与股动脉途径行PTRAS疗效比较的研究。因此，笔者通过对我院2010-01至2015-02收治的132例RAS行PTRAS治疗的介入路径、疗效进行分析，以探讨经肱动脉与经股动脉途径PTRAS治疗的临床疗效。

1对象与方法

1.1对象132例RAS患者均行肾动脉造影及PTRAS，其中65例经股动脉途径，67例经肱动脉途径。

1.2方法

1.2.1术前准备收集患者的临床资料、 所用造影剂量、 介入治疗时间及并发症等情况，选择器械。肱动脉穿刺使用 6 Fr(French, Fr)动脉鞘系统， 肾动脉造影采用SIMENS AXIOM ARTISDFC数字减影机，使用 5 Fr MPA(Multi function Percutaneous Angiography catheter, MPA)120 cm 造影管 (COOK, USA) , 肾动脉支架术使用PCI (percutaneous coronary intenvention, PCI) 导丝、 6 Fr MPA1 125 cm 指引导管(Cordis, USA) 及肾动脉支架系统。

1.2.2置入支架患者取平卧位, 常规消毒左前臂、 铺巾, 局麻以 Seldinger 法穿刺左肱动脉, 置入动脉鞘，在长超滑导丝引导下送入 5Fr MPA 120 cm 造影管行左右肾动脉造影。行肾动脉支架术时以6 Fr MPA1 125 cm 指引导管于肾动脉开口，以 PCI 导丝通过肾动脉病变处至远端，沿PCI 导丝送肾动脉支架至病变处, 造影明确支架完全覆盖病变处释放(8 ～12 atm)，术后4～6 h拔除肱动脉鞘管，再以止血带加压止血。

1.2.3肾动脉狭窄判断标准肾动脉病变目测直径狭窄 50%, 以正常血管直径的百分比表示即: 肾动脉狭窄=100×[1-(狭窄血管直径/正常血管直径) ],诊断为肾动脉狭窄[5]。

1.2.4肾动脉开口狭窄判断标准肾动脉造影示: 肾动脉在其主动脉起源处近端 5 mm 以内的狭窄[5]。

1.2.5肾动脉狭窄介入治疗标准肾动脉病变目测直径狭窄>75%及存在肾血管性高血压、缺血性肾病等。

1.2.6肾动脉介入治疗技术成功的标准被治疗的肾动脉残余狭窄<30%、 血流通畅、无夹层、 血栓等[5]。造影结果统一由经过专业培训的专一人员报告。

1.3随访术后6个月门诊随访血压及血肌酐水平。

2结果

2.1一般资料比较桡动脉组与股动脉组在性别、年龄、脑梗死病史、糖尿病病史、吸烟史、左室射血分数、白细胞计数、血红蛋白、术前肌酐、术后肌酐、术后6个月肌酐、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平间差异无统计学意义(P>0.05，表1)。132例术前收缩压(150.72±22.57)mmHg与术后收缩压(136.67±20.43) mmHg相比明显下降，差异具有统计学意义(t=4.974,P<0.01)；术前舒张压(81.46±12.19) mmHg与术后舒张压(76.52±10.45) mmHg相比也有明显下降，差异有统计学意义(t=4.418,P<0.01)。术后6个月所有入选患者门诊随访收缩压(132.20±20.42)mmHg与术前相比明显下降，差异有统计学意义(t=18.523,P<0.01)；门诊随访舒张压(74.22±10.57)mmHg与术前相比明显下降，差异有统计学意义(t=7.242,P<0.01)。

2.2两组肾动脉造影及介入治疗比较两组靶病变狭窄程度、平均支架长度、平均置入支架直径、穿刺部位出血并发症、平均手术时间、造影剂用量比较，差异均无统计学意义(表2)。

3讨论

本研究结果显示，所有入选患者在接受肾动脉介入治疗后术前收缩压与术后收缩压、术前舒张压与术后舒张压相比均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，提示肾动脉介入治疗对肾动脉狭窄的高血压患者具有明显降压疗效。虽然，目前肾动脉狭窄介入治疗的降压疗效仍存争议[6-8]，但研究认为，这些研究结果存在差异与各研究入选人群标准不同有关，60%～70%部分肾动脉狭窄患者给予介入治疗后降压疗效不明显，从而对整体研究结果产生了偏倚[9]，近来有研究对中度肾动脉狭窄患者通过测量病变血流储备分数进而决定手术策略也取得较好疗效[10]。本研究所有入选患者造影时肾动脉狭窄均>75%才给予介入治疗，入选患者接受肾动脉介入治疗后血压明显下降，且术后6个月随访其疗效持续存在。

两组患者在靶病变狭窄程度、平均支架长度、平均支架直径、穿刺部位出血并发症、手术时间、造影剂用量无明显差异，这提示经肱动脉途径行肾动脉介入治疗安全可行，肱动脉途径较股动脉途径无明显劣势。目前也有术者采取经桡动脉途径进行肾动脉介入治疗获得较好的临床疗效[4, 11]。笔者认为，无论经桡动脉还是经肱动脉途径，与经股动脉途径相比都具有以下优势：(1)患者舒适性增加，减少卧床时间；(2)穿刺部位并发症发生率无明显增加[11]；(3)经桡、肱动脉途径手术操作更方便。由于肾动脉开口大多数尾向开口, 其中右肾动脉与腹主动脉夹角约为75°, 左肾动脉与腹主动脉夹角约 85°[12]，使得经股动脉途径行肾动脉介入治疗时, 指引导管与肾动脉同轴性不好, 以至于置入支架困难, 术中曝光时间长、所需造影剂剂量多，且易导致肾动脉夹层、 闭塞等并发症。由于肾动脉开口特殊的解剖结构, 经桡、肱动脉途径时, 指引导管与肾动脉同轴性较好。

表1　两组行经皮腔内肾动脉支架成形术患者一般临床资料比较　±s)

表2　两组行经皮腔内肾动脉支架成形术患者介入治疗比较　±s)

与桡动脉途径相比，肱动脉途径则具有以下优、缺点。首先，肱动脉相对桡动脉而言血管直径更大，穿刺成功率更高，而桡动脉血管较细，易出现穿刺痉挛导致穿刺失败。其次，相对肱动脉而言，桡动脉穿刺部位距肾动脉靶病变距离更远，如患者身高超过175 cm，经桡动脉途径可能会因为导管长度不够导致肾动脉介入治疗失败，而肱动脉途径没有上述潜在风险。但是，由于肱动脉穿刺点位于肘关节部位，组织松软且术后患者关节很难固定，易导致穿刺部位血肿；而桡动脉走形表浅且紧临骨组织，周围无重要血管神经伴行, 所以易于压迫止血。笔者在临床实践中总结经验发现，进行肱动脉穿刺时应反复仔细触摸肱动脉搏动点，尽量做到一针穿刺成功；肾动脉介入治疗术后4～6 h拔除鞘管并给予加压包扎，常规给予患者肘关节穿刺部位固定制动，避免肘关节术后弯曲活动，可减少穿刺部位并发症发生。并且穿刺部位加压包扎后根据患者穿刺点远端肢体血运及患者主观感受尽早减压，可避免肘关节部位因过度压迫导致的皮肤破损等并发症。总之，在肱动脉穿刺及术后各个环节加强对穿刺点护理观察可明显降低肱动脉穿刺部位并发症的发生率。

本研究结果显示，PTRAS时经肱动脉途径患者舒适性增加，穿刺部位并发症无明显增加，是股动脉途径有效替代方式。

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(2016-01-27收稿2016-03-10修回)

(责任编辑岳建华)

作者简介：刘新林，博士，主治医师。 通讯作者：孙涛，E-mail：taotaos_cn@sina.com

【中国图书分类号】R541.4

Comparative study of the efficacy of transbrachial and transfemoral approaches for percutaneous renal artery stenting

LIU Xinlin1, ZHAO Jihong1, ZHOU Binwei1, ZHAO Xiaochuan1, and SUN Tao2.

1.Department of Cardiology, Affiliated Hospital, Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force, Tianjin 300162, China; 2. Department of Clinical Laboratory, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing100039, China

【Abstract】ObjectiveTo compare the safety and efficacy of transbrachial and transfemoral approaches for percutaneous renal artery stenting (PTRAS).MethodsThe clinical data of 132 patients with renal artery stenosis (RAS) who underwent PTRAS were retrospectively analyzed. The clinical data and interventional operation parameters of patients treated with brachial artery and femoral artery were compared.ResultsThe preoperative systolic blood pressure (150.72±22.57) mmHg in all patients (n=132) significantly decreased compared with the postoperative systolic blood pressure (136.67±20.43) mmHg (t=4.974, P<0.01). And the difference was statistically significant (t=4.418, P<0.01) between the preoperative diastolic blood pressure (81.46±12.19) mmHg and the postoperative diastolic blood pressure (76.52±10.45) mmHg. Six months after operation, all patients were followed up, compared with the preoperative, the systolic blood pressure (132.20±20.42) mmHg and the diastolic blood pressure(74.22±10.57)mmHg significantly decreased, and the difference was statistically significant (P<0.01). There was no significant difference between the two groups in the degree of stenosis, the average length of the stent, the average diameter of the stent, the bleeding complications, the average operation time and the dosage of the contrast agent.ConclusionsThe transbrachial approach is an effective alternative transfemoral approach in the PTRAS.

【Key words】percutaneous transluminal renal artery stenting; brachial artery; femoral artery