侧脑室穿刺引流术并腰大池置管引流治疗重症脑室出血的临床分析

樊丽花，李建生



侧脑室穿刺引流术并腰大池置管引流治疗重症脑室出血的临床分析

樊丽花，李建生

山西省孝义市人民医院(山西孝义 032300)，E-mail：15834220305@163.com

摘要：目的探讨侧脑室穿刺引流并腰大池置管引流术治疗重症脑室出血的临床疗效及安全性。方法选择2013年1月—2015年6月就诊于我院神经内科的21 例重症脑室出血病人作为研究组；2011年1月—2012年8月我科经锥颅钻孔穿刺侧脑室引流的21例重症脑室出血病人作为对照组。研究组行侧脑室穿刺引流并腰大池置管引流术，观察比较两组术后脑脊液转清情况，1个月后神经功能评分，9个月日常生活能力。结果术后1个月研究组的神经功能评分明显高于对照组，并发症及死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。结论与侧脑室穿刺引流术相比，侧脑室穿刺引流加腰大池置管引流术治疗重症脑室出血可降低病人致残率，提高生活能力。

关键词：重症脑室出血；侧脑室穿刺引流术；腰大池置管引流术

重症脑室出血是神经内科常见病，至今尚无任何一种治疗方法可明显改善其预后，该出血类型致残率，致死率较高。我科自1998年以来开展锥颅钻孔侧脑室穿刺引流术及微创血肿清除术，在此基础上2013年开展了侧脑室穿刺引流术并腰大池置管引流术治疗重症脑室出血，较传统侧脑室穿刺引流术有效降低了该出血类型病人的致残率及并发症及死亡率。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月—2015年6月收住于我院神经内科重症监护室的21例重症原发性脑室出血病人作为研究组，男13例，女8例；年龄61.8岁±8.0岁；左侧脑室铸型为主的病人12例，右侧脑室铸型为主的病人9例，均合并有第三脑室及中央导水管积血；8例合并有第四脑室积血。选择2011年1月—2012年8月我科经锥颅钻孔穿刺侧脑室引流术的21例重症脑室出血病人作为对照组，男15例，女6例；年龄62.3岁±8.9岁；左侧脑室铸型为主的病人16例，右侧脑室铸型为主的病人5例，均合并有第三脑室及中央导水管积血；其中有8例合并有第四脑室积血。

1.2纳入标准①根据病史及临床症状及头颅CT证实为原发性脑室出血；②既往患高血压或者在发病时出现血压升高，排除其他的原因所致脑室出血；③CT显示出血灶在基底节区、或丘脑，或侧脑室前角旁，均存在一个脑室铸型以上的脑室出血；④年龄 35岁～75岁；⑤格拉斯哥预后评分法(Glasgw outcome scale，GOS)，Glasgow昏迷评分量表(GCS)≥8分；⑥入院时生命体征不平稳但不包括已经发生脑疝的病人；⑦病人家属配合随访≥3 个月；⑧无其他严重的全身性器质性疾病。病例剔除标准：治疗未满疗程或无法判断疗效者。

1.3穿刺部位选择原则及操作方法两组病人均在发病后6 h后手术治疗，尽量在24 h内完成手术。同时给予常规治疗监测血压与颅内压，保持呼吸道通畅，脱水降颅压，预防并发症，维持电解质及酸碱平衡。两组均行锥颅钻孔微创侧脑室前角穿刺引流术，依据头颅CT片确定颅表穿刺点，尽量选择铸型明显侧侧脑室的前角为穿刺侧，应用电钻钻通颅骨及硬脑膜后，在穿刺针引导下将一次性无菌硅胶脑室引流管置入侧脑室前角，尽量缓慢释放脑脊液，使颅内压逐渐下降。颅内压平稳后，连接于三通转向阀，再连接于一次性密闭脑室引流瓶，下接无菌引流袋，并置于床下方固定，然后逐渐将引流管近穿刺点部位置于穿刺点上10 cm～15 cm处固定。当脑室积血明显，脑脊液引流不畅，存在梗阻性脑积水的病人，两组均在脑室内注入尿激酶2×104IU后进行夹闭引流管3 h～4 h后开放引流管引流，反复多次尿激酶注入直至脑脊液变清亮。研究组病人同时行腰大池置管引流术，在侧脑室穿刺引流术后6 h～24 h即行腰大池置管引流术。用17G硬膜外穿刺针进行腰穿，腰穿成功后通过穿刺针将19G硬膜外麻醉管理器导入脊髓蛛网膜下腔后用一次性贴膜胶覆盖穿刺部位胶布固定于背部皮肤，引流管另一端连接一次性颅脑引流器持续引流，根据颅压应用调节器调节滴速，控制引流量在每日150 mL以内。

1.4观察指标比较两组病人术后脑脊液变化，脑室积血改变情况，术后1月GOS预后评分，术后9个月日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)评分变化及死亡率。1月后选用进行评价。具体评分：尽管有轻度功能障碍，但已恢复正常生活(5分基本正常)；残疾但可独立生活能在保护下工作(4分轻度残疾)；清楚但残疾需要人照料日常生活(3分重度残疾)；只有最小生命反应如存在睡眠/清醒周期的眼睛睁闭(2分植物生存)；死亡(1分)。9个月后评分选用ADL评分。

2结果

2.1脑脊液转清亮及三、四脑室积血大部分消失时间比较研究组脑脊液转清时间及第三四脑室积血清除时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　两组脑脊液转清亮及三、四脑室积血大部分消失时间比较　d

2.2术后1个月GOS评分评定情况研究组GOS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2　两组1个月后GOS评分评定情况 　例

2.3术后9个月后ADL评分评定情况研究组ADL评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3　两组术后9月后ADL评分情况　例

2.4合并症及手术安全性评价重症脑室出血常见合并症是上消化道出血，其次是肺部感染，还有颅内感染。研究组6例合并上消化道出血，6例肺部感染，1例颅内感染。对照组8例合并上消化道出血，8例肺部感染，1例颅内感染。锥颅钻孔穿刺侧脑室引流术和腰大池置管引流术均为微创手术方式，创伤小，风险小，安全性高。

3讨论

原发性脑室出血是脑室内脉络丛血管出血或室管膜下1.5 cm出血破入脑室，出血量少时仅表现为突发头痛、呕吐、项强、Kernig阳性，一般意识清楚，预后良好。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双瞳孔缩小成针尖样，病理反射阳性，早期出现去脑强直发作，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血，中枢性高热、大汗、血糖增高、尿崩症、预后差、多迅速死亡。治疗重症脑室出血关键在于能否彻底清除第三和第四脑室积血，解除急性梗阻性脑积水，恢复正常脑脊液循环通路[1]。无论是原发性还是继发性重症脑室出血，血肿充满脑室系统，使脑内中线结构(丘脑、下丘脑和脑干结构)受到挤压，不仅血肿压迫还有血凝块阻塞脑脊液循环通路，导致急性梗阻性脑积水，同时颅内压迅速升高易诱发脑疝形成[2]，加重脑损害，甚至危及病人生命。病人意识障碍的主要原因为血肿致颅压增高造成脑干网状结构和大脑皮层功能受到抑制或损害，因此清除脑室积血，才能使脑中线结构少受压，才能使丘脑深部结构少破坏，避免血肿压迫和刺激下丘脑和脑干引起的各种脑功能的激发损害和并发症的发生，提高救治成功率。

锥颅钻孔穿刺侧脑室引流术并腰大池置管引流缩短重症脑室出血时血性脑脊液转清亮时间，而且能迅速清除第三、四脑室中积血，减少并发症的发生，提高急性期的重症脑室出血病人存活率。

根据临床观察结果体会有：①为防止出现脑疝及低颅压，腰大池引流量每天不应超过200 mL，以防止引流速度过快导致张力性气颅的发生桥静脉撕裂出血反致脑室出血加重[3]。②术式选择先行侧脑室前角穿刺引流，可降低颅内压， 再实施腰大池穿刺置管引流术避免脑疝形成。 ③手术成功后应密切观察引流液变化，观察引流管是否有堵塞如果有应尽快给予处理，以保证引流畅通，保持双管持续稳定的引流状态。④预防感染，侧脑室引流时间、腰大池引流时间控制在7 d 左右。

腰大池置管持续引流配合侧脑室穿刺引流术创伤小。联合应用使引流更有效及时彻底地清除脑室系统内积血，由此促进病人意识好转，也可避免因大量甘露醇等脱水剂造成电解质及酸碱平衡紊乱和肾衰，降低死亡率。

参考文献：

[1]陈固善，余玉银.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血[J].中华神经医学杂志，2005，4(4)：411-412.

[2]曹文军，田力学，田志刚.双侧侧脑室引流加尿激酶灌洗并腰穿脑脊液置换治疗重症继发性脑室出血[J].中华急诊医学杂志，2004，13(11)：758-759.

[3]顾征，徐爱民，孙永权，持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].脑与神经疾病杂志，2004，12(1)：61.

(本文编辑薛妮)

中图分类号：R743.34R255.2

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．041

文章编号：1672-1349(2016)12-1423-03

(收稿日期：2016-01-04)