改良后与传统腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较

臧光炬，张成辉，吕　强，李　杰，孟小鑫，宋宁宏，华立新，王增军，殷长军

(1.江苏省泗洪县中医院泌尿外科,江苏宿迁　223900; 2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科,江苏南京　210029)



·临床研究·

改良后与传统腹腔镜肾蒂周围淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较

臧光炬1,2，张成辉1，吕强2，李杰2，孟小鑫2，宋宁宏2，华立新2，王增军2，殷长军2

(1.江苏省泗洪县中医院泌尿外科,江苏宿迁223900; 2.南京医科大学第一附属医院泌尿外科,江苏南京210029)

摘要：目的探讨改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效。方法回顾性分析南京医科大学第一附属医院2006年2月至2014年1月58例乳糜尿患者的临床资料，其中男38例，女20例。年龄34～75岁，平均年龄(53.4±14.0)岁，平均体质指数(BMI)为18.5 kg/m2。病程为1～7年，临床表现为“牛奶样”乳糜尿。术前采用美国麻醉师协会(ASA)评分均为Ⅱ级。采用改良后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术36例，传统后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术22例，比较两组平均手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、术后疼痛指数、术后肾小球滤过率损失、术后血红蛋白及白蛋白改善情况。结果共58例手术均顺利完成。改良组平均手术时间(85.6±21.4)min，术后卧床时间(1.72±0.8)d，术后疼痛指数(1.5±0.6)分，术后住院时间(6.9±1.5)d；传统组平均手术时间(137.4±44.8)min，术后卧床时间(3.41±1.1)d，术后疼痛指数(3.9±1.4)分，术后住院时间(8.7±1.7)d；两组各项指标比较差异均有统计学意义(P均<0．001)。改良组肾小球滤过率损失显著低于传统组[(4.9±2.0)vs.(8.2±2.9) mL/min, P<0.001]，两组血红蛋白及白蛋白变化无明显差异(P=0.674)。随访11～130个月，两组均未见复发，无明显并发症及肾下垂发生，两组的治愈率均为100%。结论改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术可缩短手术时间、术后卧床时间、术后住院时间、并减轻患者术后疼痛及减少术后肾功能损失，治疗效果较好。

关键词：乳糜尿；改良；后腹腔镜；手术

乳糜尿是泌尿外科常见疾病，但其病因复杂，常见于丝虫病晚期并发症，绝大多数由班氏丝虫病引起[1]。临床上治疗乳糜尿最有效的方法是肾蒂淋巴管结扎术(retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection, RRPLD)[2-3], 近些年随着微创外科技术的不断发展，后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿逐渐发展成熟。我们在此基础上进行改良，并将其改良术式与传统术式的疗效进行比较，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象回顾性分析我院2006年2月至2014年1月期间行后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术的乳糜尿患者的相关资料共58例，其中男38例，女20例；年龄34～75岁，平均年龄(53.4±14.0)岁；平均体质指数(body mass index,BMI)为18．5 kg/m2。患者病程为1～7年，临床表现为“牛奶样”乳糜尿。

研究对象入选标准：选取经乙醚试验及苏丹Ⅲ染色行乳糜定性为阳性者，并经膀胱镜行定位诊断明确后，无手术禁忌及其他基础疾病。采用改良后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术36例，传统后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术22例。术前采用美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)评分均为Ⅱ级。此外，术后患者并发症发生情况参照改良的Clavien分级系统[4],患者疼痛情况评估参考BRS-6疼痛行为量表。

研究由专门人员采用统一的统计表进行资料收集，结合住院资料、电话及门诊随访资料。统计内容包括：①患者的年龄、性别、体重、身高等一般情况；②患者术前资料,术前乳糜尿的定位诊断、血红蛋白值、白蛋白值以及肾小球滤过率等；③术中情况，手术时间、术中并发症；④术后情况，术后住院时间、术后血红蛋白值、白蛋白值、肾小球滤过率、术后卧床时间、术后疼痛、术后有无复发及肾下垂的发生等。

1.2手术方法

1.2.1分组标准所有患者尿液检查中乙醚试验及苏丹Ⅲ染色均为阳性，并于高脂饮食后，通过膀胱镜检查行定位诊断，其中左侧43例，右侧15例。根据手术方式不同分为两组：分别为改良后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术组(改良组)和传统后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术组(传统组)。两种手术方式的为随机选择，且由同一主刀操作完成。

1.2.2改良手术步骤患者全麻后，取健侧卧位。于腋后线肋缘下、腋中线髂嵴上2 cm、腋前线肋缘下分别置入穿刺套管。常规建立腹膜后腔。使用超声刀从背侧在近肾门附近游离肾周脂肪，充分游离淋巴管周围疏松结缔组织，完全暴露淋巴管，使用钛夹或Hamlock夹闭，并使用超声刀予以离断。位于肾动脉和静脉间的淋巴管较易遗漏，应仔细分离、结扎、离断。再从腹侧游离肾门处脂肪囊，并将腹侧膨大淋巴管予以结扎断离，联合使用超声刀及分离钳将肾蒂血管“骨骼化”，进而游离输尿管上段2～4 cm，并结扎剪断其周围淋巴管，使得肾动脉、肾静脉及输尿管上段充分裸露，完全与腰大肌、腹膜及大血管分离开来。我们仅仅游离了肾门周围及肾下极的脂肪囊，保留肾蒂以上的脂肪囊、肾上极等与腹壁、膈肌相连。术毕腹膜后置橡皮引流管。

1.2.3传统手术步骤传统术式之前与改良术式相同。找到肾脏后，沿肾纤维膜外自下而上、自后向前完全游离肾脏，使其成“裸体"，然后逐个结扎肾脏内侧及肾蒂周围淋巴管。肾脏腹侧、背侧、肾动静脉之间以及输尿管上段周围的膨大淋巴管均使用钛夹予以结扎，并使用超声刀予以离断。最后用7号线将肾脏背侧上极固定于腰大肌，以防止肾下垂的发生。术后要求患者卧床休息至少72 h。

术后每隔3个月对患者通过抽血化验相关指标进行一次营养状况评估。术后第1年每隔3个月进行乳糜定性的检查。术后每隔3个月行B超检查了解有无肾下垂的出现。改良组术后随访时间3～103个月(平均40个月)，传统组术后随访时间12～88个月(平均41个月)。

2结果

传统组及改良组患者术前基本情况详见表1，比较可见两组患者术前基本情况均无显著性差异。共58例患者手术均顺利完成，术中无输血，无转开放手术。术后当天两组患者乳糜尿均消失，尿液乳糜定性检查均为阴性。改良组手术时间50～128 min，传统组手术时间61～195 min，两组在手术时间、术后卧床时间、术后疼痛评分及术后住院时间方面比较差异均有统计学意义(P均<0．001，表2)。

术后随访11～130个月，两组均未出现明显并发症或复发。术后每隔3个月行立卧位B超检查，两组均未出现肾下垂。通过对患者术前、术后的血液化验来评估其营养状况。此外，比较了术前、术后的肾小球滤过率、血红蛋白及白蛋白的变化程度:改良组肾小球滤过率损失显著低于传统组(P<0.001)，两组血红蛋白及白蛋白的变化无明显差异(表3)。

GFR：肾小球滤过率。

3讨论

乳糜尿是泌尿外科常见的疾病，可发生于任何年龄，但以青壮年居多。其病因主要有非寄生虫性和寄生虫性，后者是最主要病因，乳糜尿绝大多数由于丝虫病所致，是班氏丝虫感染后常见的晚期并发症。全世界大约有1.2亿人感染淋巴性丝虫病[5]。目前乳糜尿治疗主要分为两类：保守治疗和手术治疗。保守治疗包括卧床休息、低脂饮食、大量饮水、减轻体力劳动、使用药物等[6]，适用于临床症状较轻或者是患者一般情况差、不能耐受手术治疗者。近些年，通过手术方式治疗乳糜尿逐步得到推广，包括内镜下硬化剂疗法和肾蒂周围淋巴管结扎术。目前内镜下常用的硬化剂有硝酸银、聚维酮碘、N-丁基-2-氰基丙烯酸酯以及造影剂等。虽然内镜下肾盂灌注易被患者接受，但复发率高，且易出现并发症，如疼痛不适、急性输尿管坏死、肾绞痛、肝肾功能衰竭以及肾脏乳头状坏死等，因而该方法在临床上的使用率逐渐下降。其他手术治疗乳糜尿的手段还包括淋巴静脉吻合术、自体肾移植术等，但因术式复杂或手术疗效差而难以普及[7]。

目前肾蒂周围淋巴管结扎术是公认的治疗乳糜尿的术式，包括开放术式和腹腔镜术式。但开放手术损伤较大，恢复慢，且术中易使淋巴管遗漏结扎，复发率较高。近年来随着微创手术的不断发展，腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术逐步得到广泛应用。1995年CHIU 等[8]成功进行了第1例腹腔镜手术治疗伴有严重营养不良的乳糜尿患者，术后尿乳糜迅速转阴性，且随访两年无复发，无严重并发症。2005年，ZHANG等[9]报道了41例经后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术治疗乳糜尿，并将其与开放手术比较，发现腹腔镜手术较开放术式具有非常显著的优势。腹腔镜手术除了手术创伤小、术后恢复快、住院时间短，且通过腹腔镜的放大作用，方便在更清晰的视野下结扎肾动脉、肾静脉周围和输尿管近的细小淋巴管，不会遗漏结扎淋巴管而导致复发。国内由张旭等[3]于2003年首次报道后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿取得成功，此后该术式逐渐得到开展。

随着腹腔镜手术在泌尿外科领域的应用越来越普遍和成熟，故腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术逐渐取代了保守治疗及开放术式的手术治疗。此外，乳糜尿患者因为长期蛋白丢失导致营养状况较差、贫血等状况，手术耐受性较差，因而腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术应该更适用于乳糜尿患者。后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术重要步骤包括充分游离并离断肾周围、输尿管上段及肾盂周围、肾蒂血管周围的淋巴管，并进行肾固定术。传统手术需要充分游离肾周脂肪囊，从而导致肾周与周围疏松结缔组织完全游离开来，容易导致术后肾下垂的发生。因而术中需要实施肾脏固定术，即将肾脏缝合并固定于腰大肌表面，且术后患者需绝对卧床至少72 h。本研究中传统组患者均行肾固定术，并且至少绝对卧床72 h。这样既增加住院时间，也提高卧床相关并发症的发生率，同时由于将肾脏缝于腰大肌，增加患者疼痛不适。针对这些问题，近些年改良术式治疗乳糜尿逐渐开展[10-11]，对此我们也开展相关研究。

有尸体解剖研究得出[12]，右肾前组输出淋巴管经下腔静脉的前方传输于从左肾静脉延伸至主动脉分叉高度的淋巴结，而后组淋巴管伴随肾动脉流入下腔静脉后、腹主动脉旁的淋巴结；左肾前组输出淋巴管斜行向腹主动脉后淋巴结走行，而后组淋巴管随肾动脉汇入腹主动脉旁淋巴结。肾脏表面与其脂肪囊内的淋巴管都先汇入肾蒂淋巴管，与腰干、大血管表面没有淋巴管交通支。ZHANG等[9]研究指出在脂肪囊内施行手术过程中，在除肾门处以外的肾实质与脂肪囊之间未发现膨大的淋巴管；此外，国内朱庆国等[14]也指出在肾门周围及输尿管上段区域存在的淋巴管解剖。这些为我们技术上的改进提供理论依据，从而可以仅仅游离肾门周围脂肪囊及输尿管上段周围脂肪，而不必像传统手术那样分离整个肾脏。

通过研究，我们发现改良组在手术时间、患者术后卧床时间、疼痛评分及住院时间方面均显著优于传统组(P均<0.001)，且在预后方面改良组肾小球滤过率损失显著低于传统组(P<0.001)。此外，术后预后情况比较显示，两种术式在血红蛋白和白蛋白的变化方面无明显差异，但是传统组肾小球滤过率的下降显著高于改良组(P<0.001)，可见改良术式对肾脏造成的损伤较小，从而减少对肾功能的影响。两组术后均未见复发，无肾下垂及其他并发症发生。本研究中，传统术式这些劣势得到体现，传统组患者手术时间长、术后卧床时间延长、疼痛评分较高，且住院时间延长。但在改良组中，我们游离肾蒂周围及输尿管上段的脂肪囊，未游离肾上极脂肪囊，同时保留了肾周部分纤维筋膜。此举保留了肾脏的支撑结构，可以减少肾下垂以及肾蒂血管扭转的发生，对肾脏起到固定作用，避免了传统术式的弊端。改良组患者术后无需绝对卧床72 h，术后即可下床活动，以缩短术后卧床时间，减少并发症，利于恢复。

本研究进一步证实，相比于传统术式，改良后腹腔镜下肾蒂周围淋巴管结扎术具有手术时间短、患者术后卧床时间短、术后疼痛指数低、住院时间短、肾功能损失较少等优点。此外，改良术式与传统术式相似，易于掌握，且避免了肾固定术，步骤更为简单，具有进一步推广的价值。

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(编辑王玮)

收稿日期：2015-02-02修回日期：2015-09-24

作者简介:臧光炬(1982-)，男(汉族)，主治医师，学士学位.研究方向：泌尿外科腹腔镜手术.E-mail：67868363@qq.com

中图分类号:R69

文献标志码:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.01.010

Comparative study between modified and traditional retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of chyluria

ZANG Guang-ju1,2, ZHANG Cheng-hui1, LÜ Qiang2, LI Jie2, MENG Xiao-xin2, SONG Ning-hong2,HUA Li-xin2, WANG Zeng-jun2, YIN Chang-jun2

(1. Department of Urology,Sihong Hospital of Traditional Chinese Medicine, Sihong 223900; 2. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the efficacy of modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the treatment of chyluria.MethodsWe retrospectively analyzed 58 cases of chyluria treated during Feb. 2006 and Jan. 2014, including 38 male and 20 female patients, with an average age of (53.4±14.0) (34 to 75) years old and an average body mass index of 18.5 kg/m2. The course of history ranged from 1 year to 7 years. The clinical manifestation was “milk-like” chyluria. All patients were classified II according to American Society of Anesthesiologists (ASA) score before operation. Modified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection was performed in 36 patients, and traditional disconnection was performed in the other 22 cases. Relevant perioperative and postoperative parameters were compared between the two groups, including mean operation time, postoperative bed stay, hospital stay, postoperative pain index, glomerular filtration rate loss, and the improvement of hemoglobin and albumin. ResultsAll operations were successful. Better results were shown in the modified group in terms of operation time [(85.6±21.4) vs.(137.4±44.8)min], postoperative bed stay [(1.72±0.8) vs. (3.41±1.1)d], postoperative pain index (1.5±0.6) vs.(3.9±1.4) and postoperative hospital stay [(6.9±1.5) vs. (8.7±1.7) d]. There were significant differences between the two groups (all P<0.001). Though there was no difference in hemoglobin and albumin between the two groups (P=0.284 and P=0.674, respectively), there was difference in glomerular filtration rate loss in the modified group and traditional group [(4.9±2.0) vs. (8.2±2.9)mL/min, P<0.001]. During the follow-up of 11 to 130 months, no recurrence, complications or nephroptosis were observed. The cure rate of both groups were 100%.ConclusionModified retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection has the advantages of shorter operation time, postoperative bed stay, hospital stay, as well as less postoperative pain and glomerular filtration rate loss.

KEY WORDS:chyluria; modified; retroperitoneoscopic; operation