颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合血管内栓塞治疗前循环巨大蛇形动脉瘤

冯文峰王刚宋烨张国忠李明洲何小艳刘丹肖浩江漆松涛

颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合血管内栓塞治疗前循环巨大蛇形动脉瘤

冯文峰*王刚*宋烨*张国忠*李明洲*何小艳*刘丹*肖浩江*漆松涛*

目的应用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合血管内动脉瘤旷置或孤立术治疗3例前循环巨大蛇形动脉瘤，评估安全性及有效性。方法 2例颈内动脉巨大蛇形动脉瘤，1例大脑中动脉上干巨大蛇形动脉瘤。复合手术室内先行全脑血管造影，准确选择供血动脉、受体血管，体表定位骨窗后开颅行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，造影证实血管通畅后，行血管内动脉瘤旷置或孤立术。术后3个月行磁共振随访，术后6个月行DSA或MRA随访。结果术中造影提示血管吻合均通畅，2例颈内动脉蛇形动脉瘤行ICA球囊闭塞旷置动脉瘤，其中1例术中夹闭动脉瘤流出道行孤立术，术中造影提示动脉瘤少量显影并造影剂明显滞留。1例大脑中动脉上干蛇形动脉瘤行弹簧圈栓塞腔内闭塞术孤立动脉瘤，术中造影提示动脉瘤完全不显影。术后MRI检查提示3例动脉瘤均血栓形成，1例出现分水岭梗塞，治疗后遗留轻度面瘫。出院时GOS评分5分2例，4分1例。术后6个月复查DSA或MRA，动脉瘤无复发，载瘤动脉及吻合血管通畅，3例患者GOS评分均5分。结论复合手术内颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合血管内动脉瘤旷置或孤立术治疗前循环巨大蛇形动脉瘤可提高治疗精确性，创伤小，安全、有效。

巨大蛇形动脉瘤 复合手术 搭桥 血管内治疗

蛇形动脉瘤最早由Segal等于1977年提出［1］，是一种特殊类型的颅内巨大动脉瘤，指巨大（直径＞25mm）、部分血栓化的、其内有迂曲血管通道并有相互分离的流入口和流出口的颅内动脉瘤。由于特殊的临床和病理特征，临床治疗难度大。南方医科大学南方医院神经外科应用复合手术治疗3例颅内前循环蛇形动脉瘤，效果确切，现总结如下。

1　对象及方法

1.1研究对象 2014年12月至2015年10月，南方医科大学南方医院神经外科应用复合手术治疗3例前循环巨大蛇形动脉瘤。男2例，女1例，年龄32～52岁，主因头痛行CT或MRI检查发现巨大蛇形动脉瘤，入院后均行DSA造影证实诊断，其中2例为颈内动脉蛇形动脉瘤，1例为左侧大脑中动脉上干蛇形动脉瘤（见表1）。

1.2术前评估 颈内动脉动脉瘤术前行球囊闭塞试验，2例患者均无临床症状，但充盈时间较对侧延长超过1s。大脑中动脉蛇形动脉瘤患者术前行灌注CT检查，提示MTT时间明显延长（右侧6.44s，左侧11.26s）。

1.3 手术方式 复合手术室内治疗，全麻后，右腹股沟部常规消毒铺单，穿刺部位局部浸润麻醉，以Seldinger法穿刺右侧股动脉，留置导管鞘，持续加压滴注，考虑开颅手术出血风险，不予全身肝素化。DSA造影选择大脑中动脉分支作为受体血管并在体表做相应标记，血管超声标记颞浅动脉走形，结合二者位置设计开颅皮瓣及骨窗。例1及例2先行颞浅动脉额、顶双支搭桥，术中行DSA造影，吻合通畅并血流代偿良好后，再释放可脱球囊闭塞颈内动脉（2枚金球囊，分别位于颈内动脉入颅段及起始部），其中例1术中分离侧裂池、颈动脉池后以动脉瘤夹夹闭蛇形动脉瘤流出道行孤立术。例3先行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，术中造影提示血流通畅后，再通过微导管释放弹簧圈闭塞动脉瘤流入道及流出道，行动脉瘤腔内孤立术。术后行MRI检查，评估动脉瘤情况及有无手术相关梗塞。复查灌注CT了解缺血情况。

表1临床资料

图1女性，39岁，头痛行MR检查发现右侧颈内动脉动脉瘤（A），DSA检查提示右侧颈内动脉、后交通动脉瘤巨大蛇形动脉瘤（B、C），行颞浅动脉额支（D）、顶支（E）大脑中动脉搭桥，术中造影证实吻合通畅后行颈内动脉球囊闭塞并术中夹闭动脉瘤流出道行动脉瘤孤立术（F），术后恢复顺利，MR未见新发梗塞（G），出院GOS评分5分（H），术后复查DSA提示吻合通畅（I）

2　结果

3例患者术后均未出现颅内感染，术后复查MRI提示动脉瘤内血栓形成，例2出现术侧分水岭区梗塞，治疗后恢复，遗留轻度面瘫，出院时GOS评分4分，例1及例3均恢复顺利，出院时GOS评分5分。例3术后复查灌注CT，提示血流明显改善，MTT（右侧3.57s，左侧5.3s）。术后2～6个月临床随访，无新发阳性体征，例2患者GOS评分改善，评分5分。3例均行DSA造影随访移植血管通畅，颅内动脉瘤消失。

3　讨论

蛇形动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤［1］，其形成机制至今仍末形成统一观点，但在形成过程中管腔内反复原位出血及血栓形成，这一方面导致成熟的机化血栓和堵塞供瘤动脉，另一方面造成动脉瘤的扩张及占位效应，所以蛇形动脉瘤的临床表现多为占位效应及缺血症状，如头痛、恶心、呕吐、眩晕、视物模糊、复视、一侧肢体感觉或运动异常，偶见精神异常，有时可见视乳头水肿，其他阳性体征较为少见。

目前对于蛇形动脉瘤已不主张保守治疗［3］，因为常因瘤体增大、缺血症状加重而导致不可逆转的神经功能损伤。蛇形动脉瘤几乎不存在可夹闭瘤颈，同时巨大的瘤体阻挡了近端载瘤动脉的暴露，使得夹闭、包裹等治疗方式均存在难度，围手术期死残率可高达30%～35%［3］。搭桥后闭塞载瘤动脉是有效的治疗方式，但近端载瘤动脉的处理存在难度，无论一期治疗或者分期处理，均有较大的手术创伤［4-6］。近年来，介入治疗材料及理念的发展极大的促进了动脉瘤治疗的进步，但是对于蛇形动脉瘤，显著的高复发风险、不能保证远端血运重建等缺点，使得介入治疗亦无明显优势［7］。本研究通过复合手术的方式将DSA造影、血管内介入及显微手术相结合，扬长避短，降低治疗难度，提高蛇形动脉瘤疗效，同时减少治疗创伤性。其优点主要在于：①一站式诊疗。术中DSA造影准确定位后行颅内外搭桥，评估后再通过血管内途径一期处理动脉瘤，完整治疗动脉瘤，避免患者的的多次麻醉及手术风险，以及可能的心理创伤［7］。流入道血流的即刻闭塞有利于动脉瘤的治疗，降低桥血管闭塞的风险［8］。②实时评价。对于颅内外搭桥手术，桥血管的通畅性与预后密切相关，术中评估可以采用吲哚菁绿荧光造影或多普勒超声等评估，但前者只能观察术野中已暴露血管的充盈情况，而后者只能测量可触及血管内血流速度，对于血运重建后远端代偿范围及血流情况均无法评价［9-11］。而复合手术室进行术中DSA造影可以完整评价桥血管路径的通畅、吻合口有无狭窄、远端血管的代偿范围及血流速度，为闭塞载瘤动脉提供有效依据。本组3例动脉瘤行颞浅动脉大脑中动脉搭桥，术中造影均提示吻合通畅，远端血流代偿良好，予闭塞载瘤动脉行动脉瘤旷置或孤立术。③更加微创。通过结合介入及开放手术的优势，保证治疗效果的同时减少手术创伤。对于部分蛇形动脉瘤，血运重建后行载瘤动脉闭塞旷置动脉瘤是有效的治疗方式。血运重建通过在显微镜下将颞浅动脉与大脑中动脉分支端侧吻合完成，而颈内动脉的闭塞在手术室需开放颈部切口暴露颈内动脉后行结扎术，而在复合手术室，可以通过血管内途径释放金球囊行腔内闭塞术，避免行颈部切口，治疗过程更加微创。本组2例患者颞浅动脉双支搭桥后通过血管内途径释放金球囊闭塞颈内动脉，效果确切，无颈部创伤。1例大脑中动脉瘤上干巨大蛇形动脉瘤，颅内外搭桥重建血运后行血管内动脉瘤孤立术，避免深部操作，减少脑组织创伤。

图2男性，32岁，MRI提示瘤内大部分血栓形成，造影提示蛇形动脉瘤，Willis代偿较差（A、B、C）。行颞浅动脉额颞双支搭桥（D、E）。术中造影提示桥血管通畅，通过血管内途径释放金球囊闭塞左侧颈内动脉（F、G）。术后MRI提示动脉瘤内血栓形成，DSA随访见颞浅动脉向大脑中动脉代偿良好（H、I）

图3男性，53岁，MRI左侧侧裂池内占位（A），造影提示蛇形动脉瘤（B），灌注CT提示动脉瘤远端缺血（C）。根据术中造影，避开脑膜中动脉，准确定位受体血管、供体血管，合理设计皮瓣（D）。STA-MCA搭桥（E）；术中造影提示吻合通畅（F）；弹簧圈栓塞，蛇形动脉腔内孤立术（G）。术后2 d复查MRI，左侧大脑中动脉供血区未见新发梗塞H。术后1周复查灌注CT，提示原缺血区灌注明显改善I。6个月随访，桥血管通畅，动脉瘤未见显影（J）

复合手术将实时的影像评估及腔内、外联合操作充分融合，使脑血管病医生充分发挥外科手术及介入的优势，取长补短，合二为一，实现血管疾病的精确诊断、治疗，临床效果显著［12-16］。本研究在复合手术室内，应用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合血管内动脉瘤旷置或孤立术治疗3例前循环巨大蛇形动脉瘤，治疗效果良好，可作为有效治疗方式之一。

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（责任编辑：甘章平）

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A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.04.009
*南方医科大学南方医院神经外科（广州 510515）

（E-mail：qisongtaonfyy@126.com）

2015-12-22）