大动脉粥样硬化性首发急性缺血性卒中的危险因素与分布特点☆

王炎强孙绍洋张炳俊李海燕杨瑜鲍健胡学强陆正齐

大动脉粥样硬化性首发急性缺血性卒中的危险因素与分布特点☆

王炎强*孙绍洋#张炳俊△李海燕△杨瑜△鲍健△胡学强△陆正齐△

目的回顾性分析大动脉粥样硬化性狭窄（large artery atherosclerotic stenosis，LAAs）致首发急性缺血性卒中患者受累血管与相关危险因素的关系。方法收集2009年1月至2014年12月住院的责任LAAs致首发急性缺血性卒中342例患者的临床与影像学相关资料，进行组内比较和多因素logistic回归分析其危险因素。结果颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）以大脑中动脉（middle cerebral ar⁃tery，MCA）多见（47.0%），颅外动脉粥样硬化性狭窄（extracranial atherosclerotic stenosis，ECAS）以颈内动脉（inter⁃nal carotid artery，ICA）颅外段多见（65.0%）。与ECAS组相比，ICAS组脑梗死与代谢综合征（metabolic syndrome，MetS）（OR=1.586，95%CI：1.232～2.268）及载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）/载脂蛋白A1（apolipoprotein A-I，ApoA-I）（OR=1.926，95%CI：1.051～4.288）显著相关，与无脑动脉粥样硬化性狭窄（noncerebral atherosclerotic ste⁃nosis，NCAS）组相比，ICAS组与高血压（OR=3.603，95%CI：1.675～12.485）、MetS（OR=2.268，95%CI：1.274～6.103）、高糖化血红蛋白（HbA1c）（OR=2.015，95%CI：1.182～5.613）及ApoB/ApoA I（OR=1.948，95%CI：1.157～4.285）相关。在ICAS患者中，与前循环动脉粥样硬化性狭窄脑梗死组相比，后循环动脉粥样硬化性狭窄致脑梗死组的独立危险因素包括高血压（OR=1，750，95%CI：1.042～2，953，P=0.009）、高血同型半胱氨酸（Hcy）（OR=2.437，95% CI：1.492～3.505，P=0.005）及高HbA1c（OR=1.769，95%CI：1.034～3.121，P=0.005）。结论缺血性脑卒中患者ICAS的发生率可能高于ECAS，ICAS脑梗死的危险因素不同于NCAS及ECAS；后循环ICAS脑梗死的发生与代谢指标紊乱密切相关。

颅内动脉粥样硬化性狭窄 颅外动脉粥样硬化性狭窄 前循环 后循环 缺血性卒中

【Abstract】Objective To investigate the distribution characteristics and risk factors of intracranial atherosclerotic stenosis ischemic stroke.Methods We retrospectively collected 342 consecutive patients with first-ever ischemic stroke. Clinical data was collected including demographics，the presence of risk factors，MRI with MRA and other routine admis⁃sion laboratory tests.Results Intracranial atherosclerotic stenosis（ICAS）was located most frequently in MCA（47.0%），Extracranial internal carotid artery was the most common affected artery（65.0%）among extracranial atherosclerotic steno⁃sis（ECAS）.MetS（OR=1.586，95%CI：1.232～2.268），ApoB/ApoA1 ratio（OR=1.926，95%CI：1.051～4.288），were as⁃sociated with ICAS（vs ECAS），whereas hypertension（OR=3.603，95%CI：1.675～12.485），MetS（OR=2.268，95%CI：1.274～6.103），HbA1c（OR=2.015，95%CI：1.182～5.613）and ApoB/ApoA I ratio（OR=1.948，95%CI：1.157～4.285）were related to ICAS（vs NCAS）.Hypertension（OR=2.437，95%CI：1.492～3.505，P=0.005），Hcy（OR=2.437，95%CI：1.492～3.505，P=0.005）and HbA1c（OR=1.769，95%CI：1.034～3.121，P=0.005）were the independent risk factors re⁃lated to posterior circulation strokes（vs anterior circulation strokes）in ICAS strokes.Conclusions The occurrence of ICAS may be more frequent than that of ECAS in ischemic stroke.Posterior circulation ICAS strokes seems to be close⁃ly associated with metabolic derangement.

【Key words】Intracranial atherosclerotic stenosis Extracranial atherosclerotic stenosis Anterior circulation Pos⁃terior circulation Ischemic stroke

脑动脉粥样硬化性血管狭窄（cerebral athero⁃sclerosis vascular stenosis，CAVS）是缺血性卒中的常见病因及复发性脑卒中与血管性死亡的主要因素，尤其在我国，由CAVS导致的缺血性卒中发病率及经济负担日趋增加［1-3］。目前关于传统血管危险因素对大动脉粥样硬化性狭窄（large artery ath⁃erosclerotic stenosis，LAAs）致急性缺血性卒中的影响未取得一致性的结论［3-7］。本文就责任LAAs致首发急性缺血性卒中相关危险因素进行分析。

1　资料与方法

1.1研究对象 选择2009年1月至2014年12月在我院神经内科住院的LAA性首发缺血性卒中患者342例及无脑动脉粥样硬化性狭窄致首发缺血性卒中患者329例；其中男439例，女232例，平均年龄（63.42±11.85）岁。

入选标准：①责任症状性LAAs及无脑动脉粥样硬化性狭窄致首发缺血性卒中患者，病程＜7天，年龄≥18岁，②符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准［8］，且大动脉粥样硬化性卒中定义依据TOAST分型标准［9］，③经头颅弥散加权磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angi⁃ography，MRA）和/或CT血管造影确诊。排除标准：①弥散加权成像无与临床表现相符的急性梗死灶及梗死病灶不在责任动脉供血区；②颅内外动脉同时存在粥样硬化及升主动脉或主动脉弓近端动脉粥样硬化；③脑卒中、短暂性脑缺血发作及脑出血史；④应用调脂药物治疗＞1个月者，进行溶栓或其他血管内介入治疗者；⑤心源性脑卒中包括近期心肌梗死（＜4周）、心房颤动、人工瓣膜、扩张型心肌病、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤、心房粘液瘤、感染性心内膜炎等；⑥动脉夹层、烟雾病、血管炎、风湿免疫病、恶性肿瘤、外伤、凝血功能障碍或血液系统疾病、其他无法明确病因；⑦皮质下病灶DWI直径＜15 mm，各种腔隙综合征，双侧前循环或前后循环均有梗死病变者；⑧检查及资料记录不全患者。本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

1.2研究方法登记患者人口学特点、既往史（高血压，糖尿病，高脂血症［10］，心脏疾病，代谢综合征［11］等）、生活方式（吸烟、饮酒习惯［10］）、辅助检查包括同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）［10］、血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C、apoB100、apoAI）、糖化血红蛋白（HbAlc）、颅内外动脉范围［12］、颅内动脉狭窄狭窄的判定［13］、颅内病灶的记录及MRI与磁共振血管造影（MRA）［14］，颈动脉多普勒超声，心电图，超声心动图等，各血项目入院后第2天收取标本，影像学于入院后3 d内完成。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0进行数据处理。计量资料以（±s）表示，ICAS组与ECAS组，前循环梗死组与后循环梗死组采用单因素方差分析及两独立样本t检验，计数资料以阳性例数、构成比表示，采用χ2检验，有意义的单因素分析结果进一步行多因素Logistic回归分析，以比值比（odds ra⁃tio，OR）值及95%置信区间（confidence interval，95%CI）估计各因素的危险度，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1一般临床特征 责任症状性LAAs致首发缺血性卒中342例，其中ICAS致缺血性卒中260例，男157例，女103例，平均年龄（64.79±11.03）岁，以MCA（47.0%）及PCA粥样硬化性狭窄（28.8%）多见，ECAS致缺血性卒中82例，男61例，女21例，平均年龄（65.47±12.24）岁，以ICA颅外段粥样硬化性狭窄多见（65.0%）。无脑动脉粥样硬化性狭窄致首发缺血性卒中329例，男221例，女108例，平均年龄（60.11±11.69）岁。

2.2 LAAs性首发缺血性卒中单因素分析 ICAS、ECAS、NCAS 3组年龄、高血压、MetS、高Hcy血症、HbAlc、ApoB、ApoB/ApoA1比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与ECAS组相比，ICAS MetS、ApoB、ApoB/ApoA1，差异有统计学意义（P＜0.05）；与NCAS组相比，ICAS组年龄、高血压、高Hcy血症、HbAlc、ApoB比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；在ICAS患者中，与前循环脑梗死组相比，后循环脑梗死组高年龄、高血压、吸烟、高Hcy血症、HbAlc差异有统计学意义（P＜0.05）（表1、4）。

表1三组患者一般资料

2.3 LAAs性首发缺血性卒中多因素Logistic回归分析 上述单因素分析中的有意义的因素分别引入Logistic回归分析，结果显示：与ECAS组相比，MetS、ApoB/ApoA1是ICAS组独立危险因素；与NCAS组相比，高血压、MetS、HbAlc、ApoB/ApoA1 是ICAS组独立危险因素；在ICAS患者中，与前循环脑梗死组相比，高血压、高血同型半胱氨酸（Hcy）及高HbA1c是后循环脑梗死组的独立危险因素（表2、3、5）。

3　讨论

颅内外动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑卒中重要致病因素，由于发病人群、种族、地域、遗传背景、检查方法的差异，文献对其危险因素研究尚不充分，结果存在很大差异［4-6，12］。本研究排除了颅内外动脉同时存在粥样硬化及升主动脉或主动脉弓近端动脉粥样硬化、前后循环同时存在病变因素，规范了脑动脉狭窄评估标准及颅内外血管范围、卒中发病与DWI成像时间间隔，回顾性分析了责任LAAs致首发急性缺血性卒中的相关及独立危险因素。

既往研究表明在亚洲人群中性别（女性）、年龄（高年龄）、高血压、糖尿病、血脂异常、MetS、吸烟等多个危险因素与颅内外动脉硬化性狭窄密切相关，其中颅内动脉硬化及狭窄与女性、吸烟、高血压、糖尿病、MetS、apoB/apoAI、apoE、hs-CRP相关，而男性、年龄、吸烟、血脂异常尤其LDL，与颅外动脉硬化及狭窄相关［15-22］。本研究发现年龄、高血压、糖尿病、MetS、高Hcy血症、HbAlc、apoB、apoB/apoA1与颅内外动脉粥样硬化性狭窄卒中相关；与ECAS相比，MetS、ApoB、ApoB/ApoA1是ICAS危险因素；与NCAS相比，年龄、高血压、高Hcy血症、HbAlc、ApoB、ApoB/ApoA1是ICAS危险因素，年龄、吸烟、HbAlc是ECAS危险因素。表明颅内外动脉粥样硬化性狭窄卒中主要与代谢性因素相关，推测诸多代谢性叠加累积效应，在年龄的基础上促进颅内外动脉粥样硬化性狭窄卒中的发生，重视改善不良的生活方式及饮食习惯，控制不同的危险因素，尤其代谢性因素是降低缺血性脑卒中的发病率和改善其预后主要措施［2，18］。

表4不同梗死部位ICAS组患者一般资料

表2　ICAS发生的多因素Logistic回归分析

表3　ICAS发生的多因素Logistic回归分析

本研究还发现MetS是ICAS卒中的独立危险因素，与以前文献报道一致［15-16］，推测MetS作为危险因素的集合体，即腹型肥胖、血脂异常，高血糖，高血压，及各组分启动了氧化应激，增加胰岛素抵抗，导致内皮功能损伤，促进动脉粥样硬化的发展［23-24］；其次颅内动脉血管结构及其血流动力学与颅外动脉及冠状动脉的不同易发生MetS［15-16］。ApoB/ ApoA1也是ICAS卒中的独立危险因素，可能与ApoB、ApoA1不同生物学功能相关。ApoB水平反应了促炎因素的生成及动脉粥样硬化的发展，ApoA1具有胆固醇的逆向转运及抗炎、抗氧化的功能，ApoB/ApoA1与MetS、ICAS密切相关［25-27］。KIM［12］报道高血压、糖尿病与后循环病变相关，代谢综合征只在后循环卒中是与颅内动脉硬化相关一种因素。本研究发现在ICAS患者中年龄、高血压、吸烟、高Hcy血症、HbAlc是后循环卒中的危险因素，但后循环卒中的独立危险因素是高血压、高Hcy血症、HbAlc，目前研究报道甚少，需进一步探讨。

表5 ICAS组患者后循环脑梗死的多因素Logistic回归分析

本研究的局限性：①责任症状性LAAs及无脑动脉粥样硬化性狭窄致首发缺血性卒中患者潜在病因或危险因素方面未进行全面的筛查，如蛋自C、蛋自S等，仍有患者未能明确病因，可能存在遗漏；②本研究对CAVS评估未采用高分辨率磁共振成像（HRMRI）、DSA；③回顾性研究，不可避免存在偏倚现象；所选择患病人群的地域限制，需进一步扩大样本多中心前瞻性研究评估。

总之，明确LAAs致首发急性缺血性卒中的相关及独立危险因素，可针对性多方面干预及完善一级预防，有利于降低其发病率、致残率及死亡率，为LAAs致缺血性卒中诊治与预防提供可靠的临床依据。

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（责任编辑：李立）

Analysis of risk factors and distribution characteristics in first-ever acute ischemic stroke with large ar⁃tery atherosclerotic stenosis.

WANG Yanqiang，SUN Shaoyang，ZHANG Bingjun，LI Haiyan，YANG Yu，BAO Jian，HU Xueqiang，LU Zhengqi.Department of Neurology，The Affiliated Hospital of Wei fang Medical University，Weifang 261031，China.Tel：0536-8835726.

R743.3

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.04.006
☆山东省医药卫生科技发展计划项目（编号：2015WS0051）
*潍坊医学院附属医院神经内科（潍坊261031）
#青岛大学医学院附属医院神经内科
△中山大学附属第三医院神经内科

（E-mail：wangqiangdoctor@126.com）

2015-10-03）