腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术57例临床分析

陈 静（湖北省荆门市沙洋县人民医院妇产科，湖北 荆门 448000）



腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术57例临床分析

陈 静
（湖北省荆门市沙洋县人民医院妇产科，湖北 荆门 448000）

【摘要】目的 探讨腹腔镜下进行复杂性子宫肌瘤剔除术的可行性和手术技巧。方法 回顾性分析57例复杂性子宫肌瘤剔除术的病例资料，观察手术时间、术中出血量及术后恢复情况。结果 57例均在腹腔镜下完成，未发生严重并发症，手术时间平均为（110.1±45.3）min，平均术中出血量为（167.6 ±130.5）mL，术后平均住院时间（5.3±1.8）d。结论 腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术是可行和安全的，熟练的手术技巧是手术成功的关键。

【关键词】腹腔镜；复杂性子宫肌瘤；子宫肌瘤剔除术

本文回顾性分析了我院2012年1月至2014年12月实施的57例复杂性子宫肌瘤剔除术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：2012年1月至2014年12月我院共实施腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术共57例。年龄23～45岁，平均38.4岁，8例有下腹部手术史。其中单发肌瘤29例（直径≥8 cm的浆膜下肌瘤4例和肌壁间肌瘤25例），多发肌瘤13例（≥3个），阔韧带肌瘤8例，宫颈肌瘤7例。所有患者术前常规行宫颈液基细胞学检查，B超检查明确肌瘤的部位、大小及数目，肌壁间肌瘤或并发异常子宫出血者术前常规宫腔镜或诊刮术排除子宫内膜恶性病变。

1.2 手术方法：全部采用气管插管全身麻醉。取膀胧截石头低臀高位，常规气腹穿刺，气腹压力为13～15 mm Hg，4个穿刺套管分别置于脐上缘或脐与剑突之间（穿刺套管直径10 mm），左右下腹相当于麦氏点连线部位（穿刺套管直径5～15 mm）、耻骨联合上左旁开2 cm（穿刺套管直径5 mm），放置举宫器。术中根据肌瘤的大小、数量及生长部位采取不同的手术方式剔除肌瘤。测量肌瘤径线长度后，用电动组织旋切器将肌瘤旋切取出。冲洗盆腔，于子宫直肠窝置引流管1根，关闭穿刺孔。

1.2.1 单发肌瘤：垂体后叶素6～12 U用2～4 mL生理盐水稀释后，注射于子宫肌瘤与肌壁交界部位，在子宫肌瘤中央隆起部，用单极电针切开包膜深达肌瘤核，肌瘤钻钻入瘤核牵托，用钳子分离包膜，至肌瘤基底部，双极电凝基底部、切断，超大肌瘤可剥出部分瘤体后先旋切，待瘤体缩小后再完全剥除。剪除多余的肌瘤包膜，同时明确是否穿透子宫内膜。创面用0-1可吸收线自一端开始全层缝合，如已穿透子宫内膜，则分层缝合。

1.2.2 多发子宫肌瘤：先从表浅的较小的肌瘤做起，逐个进行剔除，合理设计切口，使相近肌瘤在同一切口剔除。

1.2.3 阔韧带肌瘤：镜下先辨认输尿管走形，在肌瘤最突出部位，打开阔韧带前叶或后叶，钳夹瘤核并牵拉、分离，剥离肌瘤至基底部，充分暴露后再进行创面电凝止血及缝合止血，必要时游离输尿管，只缝合阔韧带浆膜层或不缝合。

1.2.4 宫颈肌瘤：宫颈肌瘤先打开腹膜反折，下推膀胱或直肠以充分暴露手术视野，分离至基底部时，往往与周围组织分界不清，需仔细辨认，严密缝合。

1.3 术后处理：术后常规应用抗生素，监测体温。口服米索前列醇200～400 μg，静滴缩宫素20 U以促进子宫收缩，防止术后出血。

2 结 果

57例复杂性子宫肌瘤患者全部在腹腔镜下完成，手术过程顺利，无严重并发症发生。9例盆腔有粘连，其中粘连较重者4例。手术时间55～150 min，平均（110.1+45.3）min，术中出血50～800 mL，平均出血量（167.6±130.5）mL，术后肛门排气时间16～33 h，平均（20.9± 11.5）h，术后平均住院时间（5.3±1.8）d（表1）。其中2例患者术中输浓缩红细胞2 U。4例术后发热，体温39～39.5 ℃，予常规抗生素治疗后，术后第4天体温正常。所有患者术后常规使用缩宫素、抗生素3～5 d。所有标本送病理检查，回报子宫肌瘤，其中4例子宫肌瘤呈透明样变性，部分患者术后6个月复查B超，子宫外形均正常，内膜线较清晰，月经情况正常。

表1 复杂性子宫肌瘤腹腔镜手术时间及术中出血量（±s）

表1 复杂性子宫肌瘤腹腔镜手术时间及术中出血量（±s）

类别　　例数　　时间（min）　　出血量（mL）肌壁间肌瘤　25　110.2±23.6　210.3±12.4浆膜下肌瘤　4　68.3±20.7　57.6±12.3多发肌瘤　13　120.5±38.4　176.2±180.6阔韧带肌瘤　8　115.3±32.4　103.4±20.1宫颈肌瘤　7　132.7±35.6　128.3±35.2总计　57　115.1±45.3　167.6±130.5

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%，多发于生育年龄的妇女，50岁以上未生育妇女发生率增加至50%［1］。近年来，随着人们生活质量的提高，并且更加重视子宫的生理功能以及身体的完整性，越来越多的患者要求保留子宫。复杂性子宫肌瘤既往多被认为是腹腔镜手术的绝对或相对禁忌证。随着腹腔镜技术的成熟和经验的积累，许多学者对复杂子宫肌瘤的腹腔镜切除术进行了探索，表明在熟练掌握腹腔镜手术技巧和镜下缝合技术的前提下，一些复杂的子宫肌瘤也可在腹腔镜下剔除［2-3］。

腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术主要有3个重要步骤，即切开子宫肌层及肌瘤包膜、剔出肌瘤、缝合子宫切口。笔者在此手术中的经验和体会如下：①术前合理应用垂体后叶素；术中可持续应用缩宫素静滴以减少出血。②子宫切口选择：大的肌瘤可梭形切开瘤体；宫颈下段肌瘤可先剪开膀胱反折腹膜，推开膀胱后采取横形，也可取由远而上斜行向上的切口；后壁及后壁近宫颈肌瘤取横切口，切口应靠近宫体。③肌瘤的剔除：每个肌瘤都必须单独剔除。④子宫切口的缝合：娴熟快捷的镜下缝合技术是成功止血的关键。位于子宫肌层深部的肌瘤剜出时容易穿透子宫内膜，如已穿透子宫内膜，可用0-2可吸收线间断缝合，恢复子宫腔。瘤腔较深时应分层缝合，先连续缝合肌层，穿透创面底部，完全关闭瘤腔，防止形成血肿，然后再连续扣锁缝合子宫浆肌层。注意要拉紧缝线，助手在缝线底部钳夹固定后，主刀再去钳夹缝针，否则，容易造成缝合的松动而留有腔隙、渗血、术后感染高热。甚至有报道严重者再次手术甚至切除子宫［5］。本资料中尚未出现此严重并发症。

腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术不需要昂贵的电凝器械，单级和双极足够肌瘤剔除使用，要求术者有娴熟的操作技巧，术前准备充分，诊断明确，术中灵活掌握操作步骤，才有助于达到最满意的效果，保证手术的成功。

参考文献

［1］ 丁岩.案例式妇产科学［M］.北京：北京人民卫生出版杜，2008：323.

［2］ 腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术50例临床分析［J］.安徽医药，2013，17（9）：1556-1557.

［3］ 王黎，张秀果，张广亮.腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术114例分析［J］.实用预防医学，2010，17（9）：1816-1817.

［4］ 赵璟，方小玲，龚颖萍.垂体后叶素及缩宫素在腹腔镜子宫肌瘤切除术中应用的比较［J］.医学临床研究，2010，27（5）：916-917.

［5］ 罗冰，陈斌，李瑛瑛.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术105例临床分析［J］.实用医学杂志，2009，25（14）：2308-2309.

中图分类号：R737.33

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）16-0085-02