调任通督针法结合井穴刺血治疗脑卒中痉挛状态临床观察

马晓明,李晶晶,闫兵,刘永锋,周鹏,黄汝成(.深圳市中医院,深圳 58033;.深圳市宝安区中医院,深圳 5833)



调任通督针法结合井穴刺血治疗脑卒中痉挛状态临床观察

马晓明1,李晶晶2,闫兵1,刘永锋1,周鹏2,黄汝成1
(1.深圳市中医院,深圳 518033;2.深圳市宝安区中医院,深圳 518133)

【摘要】目的观察调任通督针刺法结合井穴刺血治疗脑卒中痉挛状态的临床疗效。方法将符合标准的67例患者随机分为调任通督针法结合井穴刺血组(治疗组)和康复治疗组(对照组),两组均每日治疗1次,6次为1个疗程,共治疗4个疗程。采用改良Ashworth张力评分法所定标准对肌痉挛程度进行评定,以及中风痉挛性偏瘫基于报告结局指标(PRO)对患者主观症状、客观症状、心理状态、社会功能4个领域进行评分。结果两组患者治疗后机体痉挛、生理、心理、社会、环境等多方面评分均较治疗前改善(P＜0.01,P＜0.05)。调任通督针刺法结合井穴刺血治疗较康复治疗能够更大程度地缓解肌肉痉挛,降低PRO分值(P＜0.01)。治疗组愈显率为70.6%,对照组为42.4%。结论调任通督针刺法结合井穴刺血治疗能有效地改善脑卒中痉挛状态,改善生存质量。

【关键词】针刺;穴,井;放血疗法;脑梗死;肌痉挛;配穴法;调任通督法

脑卒中痉挛状态是由于上运动神经元损伤后脊髓反射活动增高引起,以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常[1]。根据临床统计,脑卒中患者出现痉挛状态的概率非常高,大约为65%[2]。患者出现痉挛性疼痛、癫痫发作和张力异常,所有肌群均可见无选择性动作,并伴有认知障碍,严重影响了患者的功能恢复与生存质量。脑卒中痉挛状态目前尚缺乏特效的治疗方法,患者肌张力增高处于痉挛状态通常首选药物治疗。但西药治疗常影响消化道及肝肾功能,部分患者甚至出现乏力、嗜睡、抑郁等症状[3],而且药物治疗的远期疗效尚有待进一步观察。痉挛的临床治疗效果直接影响患侧肢体的随意运动,甚至造成关节挛缩或者严重的疼痛。因此,能否有效地抑制痉挛是改善预后,提高患者日常生活质量的关键。近年来,我们针对脑卒中痉挛状态患者,采用调任通督针法结合井穴刺血进行治疗,并与康复训练随机对照,现总结如下。

1　临床资料

1.1一般资料

67例均为2013年7月至2015年3月之间深圳市中医院及宝安区中医院门诊、住院患者,均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议诊断标准,并经脑CT 或MRI确诊为脑梗死。排除脑出血及短暂性脑缺血发作。治疗组中男20例,女14例;年龄最大73岁,最小41岁,平均年龄(65±7)岁;病程最长79 d,最短10 d,平均病程(34.21±14.01)d。对照组中男19例,女14 例;年龄最大74岁,最小39岁,平均年龄(66±7)岁;病程最长75 d,最短11 d,平均病程(33.06±16.12)d。两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P ＞0.05),两组之间具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》。

1.2.2中医诊断标准

依照《中风病诊断与疗效评定标准》。

1.3纳入标准

①符合上述诊断标准并具备下列条件的患者。②年龄30～80岁;首次发病或既往有中风史但无后遗症者,病程在2星期至1年以内。③意识清楚,生命体征平稳,配合治疗者。④有肢体偏瘫、肌张力增高症状,并参照Brunnstrom 6阶段分期标准,Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅳ期;改良的Ashworth评定在1～3级。⑤两星期内未服用过中西镇静药物及肌松剂者。⑥已签署知情同意书者。

1.4排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者。②已接受其他治疗,可能影响本研究的效应指标观察者及不服从本研究方案者。③合并有严重心、肝、脾、肺、肾疾病及精神病患者。④中风次数＞3次者。⑤脑栓塞(心源性脑梗塞)患者,蛛网膜下腔出血患者,或有出血性疾病患者。⑥短暂性脑缺血发作,可逆性神经功能缺损等。⑦经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起者。⑧妊娠或哺乳期妇女。

2　治疗方法

所有患者均根据病情常规个体化控制血压、血糖、血脂,防止血小板聚集,营养支持和防治并发症。

2.1治疗组

2.1.1调任通督针刺法

主穴取百会、水沟、廉泉、关元、气海、中脘;上肢配肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷,下肢配阳陵泉、悬钟、梁丘、血海、足三里、阴陵泉、三阴交。局部常规消毒,采用0.30 mm×25～40 mm无菌针灸针,予平刺或直刺1～1.5寸,行捻转平补平泻,每次选用2对主穴接G6805-2型电针仪,选疏密波,余穴仅予毫针针刺,留针30 min后出针。

2.1.2井穴刺血

取十二井穴进行三棱针点刺放血,出血颜色初起为紫黑色,待血色转为淡红,用乙醇棉球擦净血迹,于针眼处用安尔碘再次消毒,治疗后让患者休息片刻。

2.1.3疗程

每日1次,6次为1个疗程,共治疗4个疗程。

2.2对照组

根据《中国脑卒中康复治疗指南》[4]予以该组患者相应的治疗方案。包括坐位姿势、坐站转换、立位平衡训练、步行训练、上肢控制能力训练等,活动顺序由大关节到小关节循序渐进,缓慢进行,幅度由小到大。每日1次,6次为1个疗程,共治疗4个疗程。

3　治疗效果

3.1观察指标

3.1.1肌痉挛评定

采用改良Ashworth张力评分法所定标准对肌痉挛程度进行评定。

0级:无肌张力增高。

1级:肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时在ROM终末期出现最小的阻力或出现突然卡顿和放松。

1﹢级:肌张力轻度增加,在ROM后50%范围内出现突然卡顿,然后在ROM的后50%均呈现最小阻力。

2级:张力较明显增加,通过ROM的大部分时,肌张力明显增加,但受累部分仍能容易地移动。

3级:肌张力严重增高,被动运动困难。

4级:强直,受累部分被动屈伸时呈强直状态而不能动。

而后转换为0～5相应的分值。

3.1.2生存质量评定

采用中风痉挛性偏瘫基于报告结局指标(PRO)对患者主观症状、客观症状、心理状态、社会功能4个领域进行评分,其中主观症状5个条目,客观症状3个条目,心理状态4个条目,社会功能4个条目,总分64分。

3.2疗效标准

基本治愈:瘫痪肢体无肌张力增高,生活可自理。

显效:轻度肌张力增高,在屈伸肢体的过程中出现一过性的停顿。

有效:较明显的肌张力增高,被动活动困难,肢体屈伸受限。

无效:明显的肌张力增高,被动活动困难,肢体屈伸受限。

3.3统计学方法

临床试验结束后将数据录入电脑,采用SPSS18.0统计软件包进行数据的统计学处理。计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验,符合正态性和方差齐性的数据进行t检验或方差分析,否则使用非参数检验。两组间比较采用t检验,不符合则采用两组间秩和检验;组内治疗前后自身比较采用配对t检验,不符合则采用配对秩和检验。计数资料中两个总体率(或构成比)之间比较,用卡方检验或确切概率法,多个样本率或构成比之间比较,采用列联表卡方检验。

3.4治疗结果

3.4.1两组治疗前后改良Ashworth评分比较

两组治疗前改良Ashworth评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后及治疗后1个月随访,治疗组Ashworth评分明显低于治疗前(P＜0.01),对照组治疗后1个月随访,Ashworth评分低于治疗前(P＜0.05)。治疗组Ashworth评分明显低于对照组(P＜0.01),提示调任通督针法结合井穴刺血治疗脑卒中后痉挛明显优于单纯康复治疗。详见表1。

表1　两组治疗前后改良Ashworth评分比较

表1　两组治疗前后改良Ashworth评分比较　

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.01

组别　　例数　　治疗前　　治疗后　　治疗后1个月治疗组　34　2.76±0.99　1.79±0.641)3)　1.50±0.751)3)对照组　33　3.03±0.88　2.79±0.82　2.55±0.902)

3.4.2两组治疗前后生存质量(PRO)量表评分比较

两组治疗前生存质量(PRO)量表相比无统计学差异(P＞0.05),治疗后及治疗后1个月随访,两组生存质量均明显改善(P＜0.01)。治疗组生存质量明显优于对照组(P＜0.01)。详见表2。

表2　两组治疗前后生存质量(PRO)量表评分比较

表2　两组治疗前后生存质量(PRO)量表评分比较

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别　　例数　　治疗前　　治疗后　　治疗后1个月治疗组　34　35.28±2.79　24.02±2.051)2)　20.56±2.661)2)对照组　33　35.14±2.89　27.93±2.931)　27.07±2.221)

3.4.3两组临床疗效比较

治疗组愈显率为70.6%,对照组愈显率为42.4%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

表3　两组临床疗效比较　[例(%)]

4　讨论

随着社会人口老龄化进程的加剧,中风病成危害中老年人身体健康、降低生活质量的疾病之一。中风后失治误治,早期不施以积极治疗是产生肌张力过高的主要原因。肌肉筋挛症状大多出现于患病后两星期,是阻碍患者肢体康复的重要原因之一。中风后锥体束受损,高级中枢对脊髓的抑制作用减弱或者消失,a、g运动神经元之间的抑制失去平衡,引起运动控制紊乱,多重复杂因素导致上肢屈肌和下肢伸肌痉挛的共同运动模式,受累的肢体从弛缓状态逐渐加重为痉挛状态,表现为深部腱反射亢进,阵挛和对屈,伸肌协调的折刀反应。及早进行准确诊断和积极治疗决定了患者临床症状改善程度和预后情况。

中医学认为,脑卒中后肢体呈现出的痉挛状态属于“痉证”“筋病”之范畴,病因病机主要由于正气内虚,阴阳失调,气虚不运,血不荣筋,瘀而内阻脑络,停滞于经脉,气血逆乱,直冲犯脑。本病病位在脑,脑为髓海,是维持、调节和指挥整个人体生命活动的最高主宰,具有总统诸神和主司思维、记忆、明辨、意念、五志、调节及主运动的功能。脑中之精髓由先天之精所化生及后天水谷精微所转化,其正常功能的发挥有赖于气血津液的充养,失去气血的温煦和濡养,脑髓空虚,则其功能势必受损,不能发挥其统感官、司运动、主明辨等作用。另一方面,气虚则无以推动血液运行,瘀血停滞,上阻于脑,下滞于经,便会出现半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木等症状。

任脉、督脉均起自胞中,为肾所主,交于脑部;循于人体前后,统理一身之阴阳,两脉关系密切。任脉起中极之下,循腹里,上关元,入脑下,下齿龈,与督脉合,为“阴脉之海”;督脉起下极之俞,循脊里,上风府,升巅,下额,入喉上,上齿龈,与任脉交,为“阳脉之海”。任、督二脉各分阴阳,又相互交通,对任脉和督脉的经穴进行针刺,可起到交通任督二脉,促使阴升阳降,循环灌注,阴阳平衡,脑络得以充养,即所谓“阴平阳秘,精神乃治”。古代医者常使用任脉和督脉腧穴作为治疗中风病的要穴,古代医籍也有不少关于调任通督针法的记载。唐代孙思邈之《千金方》:“半身不遂,失音不语,可先灸百会,次灸本神,次灸风府;治中风失语、纵缓不遂,先灸天窗移灸百会。”北宋王怀隐的《太平圣惠方》也有相关记载:“疗中风……不能语者,灸第二椎并第五椎上,各七七壮,齐下火。”谓承浆穴治“偏风,口眼斜”。天津中医药大学石学敏即以督脉经穴水沟为“醒脑开窍”针法的主穴之一,在临床疗效观察中可见针刺任督二脉腧穴治疗中风病的疗效是非常确切的。

大量研究表明,针刺任、督两经穴可抑制脑缺血后海马星形胶质细胞的过度增殖,减少细胞凋亡并促进细胞分化,提升ERK1/2磷酸化水平,对局灶性脑缺血的ERK通路起着重要的调节作用[5]。从对循环的影响方面,针刺或艾灸任、督两经的穴位可扩张颈动脉及椎动脉,增加脑血流量及促进侧支循环的建立,改善大脑血液循环,纠正病灶区的缺血缺氧状态,减轻脑组织的损害,有利于皮质延髓束功能的恢复[6]。从刺激传导方面,针刺任、督两经的穴位可直接刺激舌咽、迷走、舌下神经,兴奋传入上运动神经元,促使受损伤的上运动神经元恢复,促进大脑神经干细胞的增殖和分化[5-7],促使神经反射弧的修复及重构,从而起到恢复肌力、降低肌张力、缓解肌肉痉挛的作用。

气海、关元为任脉要穴,是人体的强壮要穴。气海为“肓之原”,为大气所归,犹如百川汇海,能助全身百脉通畅,凡气之所至,血乃通之。关元为“膏之原”,阴阳相合的门户,两者配伍,可鼓舞人体正气,将精微物质输注于病灶,促进受损神经和肌肉得到修复和再生。百会是五脏六腑、奇经三阳、百脉之所会,位于人体最高之处,头为诸阳之会,五脏六腑之精气皆上注于头,督脉连属肾脏,入脑内,上至巅顶。针刺百会既可疏通督脉经气,又可调节肾之精气,使肾生之髓上充于脑。水沟穴为督脉及手足阳明之会穴,督脉起于胞中,上行入脑达巅,故针刺本穴可调节阴阳平衡,激发阴阳经气,调节脑内气血的偏盛偏衰,具有开窍醒神、活血化瘀之功。从解剖结构而言,对水沟进行针刺可刺激面神经、三叉神经分支,激活三叉神经脑血管系统,兴奋脑神经元,改善脑部血液供应。承浆穴又名“鬼市”,是任督二脉交会之处、足阳明经左右交叉之地。《肘后备急方》:“救卒中恶死。”本穴位居要隘,是治疗中风后半身不遂、口眼㖞斜的重要穴位。中脘穴,又名“太仓”,为胃之募穴,八会穴之腑会,手太阳小肠经、手少阳三焦经、足阳明胃经和任脉之会穴,为中气之会,能够激发脾胃功能,运化饮入于胃的水谷精微并将其输布濡养各处,水饮化则不成积,具有益气健脾和胃、运脾祛湿化痰的作用,内养五脏六腑,外荣筋骨皮肉。配合肢体腧穴治疗,可达到扶正祛邪、补益气血、祛瘀化痰、通络开窍的作用。

手十二井穴放血是治疗热病、神志病的传统方法。《素问·调经论》:“血有余,则泄其盛经出其血。”“病在脉,调之血。”清代郑梅涧在《重楼玉钥》中曾详细提及利用井穴治疗中风:“凡初中风暴卒,昏沉痰涎壅盛,牙关紧闭,水粒不下。急以三棱针刺此穴(少商),及少冲、中冲、关冲、少泽、商阳,使血气流行,乃起死回生急救之妙穴也。”诸经皆由井穴而发,经脉之气又在四肢末端的井穴交接。从人体的结构而言,手指末端在大脑皮层躯体感觉区的投射面积较大,对指尖的穴位进行强刺激对大脑皮层的改善作用十分明显。现代研究证实,放血疗法能够缩短凝血酶原时间(PT)、降低血小板聚集率(PtAgt)和纤维蛋白原含量(Fib),刺激机体内凝血-抗凝的正负反馈过程,影响纤溶系统,改善局部微循环和局部组织内环境,从而对血栓形成起到抑制作用[8-10]。除了其对血液系统的影响外,井穴放血还具有挽救半暗带,抑制脑梗死缺血半暗带内CAD基因表达,抑制神经细胞凋亡,促进BCL-2和HSP70蛋白表达[11];拮抗脑缺血后离子泵进行性衰竭,缓解细胞内外离子失衡导致的细胞毒性脑水肿[12];清除自由基,减轻脂质过氧化反应,保护脑部组织;抑制炎症因子的产生,降低NOS的浓度,减轻自由基对脑组织的损伤[13-14]。所谓“急则治其标,缓则治其本”,井穴刺血治急标之“实”,调任通督针法治缓本之“虚”,调任通督针法与十二井穴相互配合对本病进行治疗,可达到更好的治疗效果。

本课题采用科学的临床随机对照试验,对两组患者分别采用调任通督针法结合井穴刺血疗法和康复治疗,运用改良Ashworth张力评分法和中风痉挛性偏瘫基于报告结局指标(PRO)所定标准对患者肌痉挛程度、主观症状、客观症状、心理状态、社会功能4个领域进行评分。研究结果表明,经过治疗后,两组患者机体痉挛、生理、心理、社会、环境等多方面评分均较前改善。调任通督针刺法结合井穴刺血能够更大程度地缓解肌肉痉挛,从而起到提高患者生存质量的作用,是一种简便、安全、效优的治疗手段,值得临床应用。

参考文献

[1]白玉龙,胡永善.肉毒杆菌毒素治疗中风后肌痉挛的研究[J].中国康复医学杂志,2004,19(1):76-78.

[2]McGuire JR,Harvey RL.The prevention and management of complications after stroke[J].Phys Med Rehabil Clin N Am,1999,10(4): 857-874.

[3]王宝亮,杨晶.中风硬瘫中医治疗的现状[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(5):111-112.

[4]中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室,等.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012,18(4):301-318.

[5]杨卓欣,于海波,饶晓丹,等.任脉电针对脑缺血大鼠侧脑室下区神经干细胞增殖与分化的影响[J].中医杂志,2006,47(6):429-432. [6]乔秀兰,卢圣锋,尹海燕,等.针灸对SAMP8小鼠皮层神经干细胞增殖分化的影响[J].中国老年学杂志,2010,30(1):38-41.

[7]刘喆,赖新生.电针对局灶性脑缺血大鼠神经干细胞巢蛋白表达的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(10):591-594.

[8]王广军,M.Hossein Ayati,张宇沁.从微循环角度探讨放血疗法的机理[J].陕西中医,2010,31(6):709-710.

[9]张建斌,徐斌,何崇,等.刺络放血疗法对脑梗塞恢复期患者纤溶系统的影响[J].上海针灸杂志,2002,21(4):1-3.

[10]林森.缺血性中风的中西医治疗研究进展[J].中医药导报,2011, 17(3):119.

[11]曹霞,曹秉振,常高峰.大鼠大脑中动脉局灶性脑缺血时间与梗死体积的相关性[J].中国临床康复,2004,8(34):7838-7839.

[12]Saini-Chohan Hk.Involvement of sarcoplasmic reticulum in changing intracellular calcium due to Na＋/K＋-ATPpase inhibition in cardiomyocytes[J].Can J Physiol Pharmacol,2010,88(7):702-715.

[13]李芳,黄爱华,王海琴.十二井穴点刺放血对急性实验性脑缺血大鼠NOS的影响[J].河南中医学院学报,2008,23(6):26-27.

[14]张秀花,孙世晓,徐博佳.井穴刺血疗法对急性脑梗塞患者血清IL-8水平的影响[J].中国中医药科技,2005,12(2):112.

【中图分类号】R246.6

【文献标志码】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.06.0670

文章编号:1005-0957(2016)06-0670-04

收稿日期2015-12-20

作者简介:马晓明(1981-),女,副主任医师,博士

Clinical Observation of Tiao Ren Tong Du Needling plus Bloodletting at Jing-well Points for Post-stroke Spastic State

MA Xiao-ming1,LI Jing-jing2,YAN Bing1,LIU Yong-feng1,ZHOU Peng2,HUANG Ru-cheng1.
1.Shenzhen Hospital of Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China;2.Shenzhen Bao’an District Hospital of Chinese Medicine,Shenzhen 518133,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of Tiao Ren Tong Du(regulating the Conception Vessel and unblocking the Governor Vessel)needling method plus bloodletting at the Jing-well points in treating post-stroke spastic state.Method Sixty-seven eligible patients were randomized into a group to receive Tiao Ren Tong Du needling plus bloodletting at the Jing-well points(treatment group)and a rehabilitation group(control group).For the two groups,the treatment was given once a day,6 times as a treatment course,for 4 courses in total.The Modified Ashworth Scale was used to evaluate the spasticity intensity,and the Patient Reported Outcome(PRO)for post-stroke spastic hemiplegia was used to measure the patients from the following four aspects: subjective symptoms,objective symptoms,mental state,and social function.ResultAfter intervention,the scores of spasticity,and physiological,mental,social,and environmental factors were significantly improved in both groups(P＜0.01,P＜0.05).Compared to rehabilitation,Tiao Ren Tong Du needling plus bloodletting at Jing-well points can more significantly release the muscular spasticity and reduce the PRO score(P＜0.01).The recovery plus markedly-effective rate was 70.6%in the treatment group versus 42.4%in the control group.ConclusionTiao Ren Tong Du needling plus bloodletting at Jing-well points can effectively improve post-stroke spastic state and the quality of life.

[Key words]Acupuncture;Points,Jing-Well;Bloodletting therapy;Cerebral infarction;Muscular spasticity;Point combination; Tiao Ren Tong Du needling