重度活动性消化道出血的CT征象

张古沐阳，孙　昊，薛华丹，李晓光，金征宇

中国医学科学院　北京协和医学院　北京协和医院放射科，北京 100730



·论著·

重度活动性消化道出血的CT征象

张古沐阳，孙昊，薛华丹，李晓光，金征宇

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科，北京 100730

摘要：目的总结重度活动性消化道出血的多排螺旋CT血管成像阳性征象。方法回顾性分析93例经数字减影血管造影(DSA)、内镜或手术证实的重度活动性消化道出血患者的临床资料，总结能提示诊断消化道出血部位及病因的CT阳性征象。结果93例患者中，44例(47.3%)表现为对比剂外溢，22例(23.7%)表现为肠道血管畸形，18例(19.4%)表现为肠道肿瘤，7例(7.5%)表现为节段或局部肠黏膜面异常强化，2例(2.2%)表现为憩室伴黏膜异常强化。结论重度活动性消化道出血的CT阳性征象表现多样，需提高认识。

关键词：多排螺旋CT；重度活动性消化道出血；阳性征象

ActaAcadMedSin，2016,38(3)：322-326

消化道出血是常见的临床急症[1]，而重度活动性消化道出血由于病情重、进展快，致死率可高达40%[2]，及时、准确地判断出血部位及原因对治疗至关重要。上消化道出血的部位和病因一般能通过胃镜明确诊断，其他重度消化道出血，往往病因隐匿、位置不明，CT检查对于判断出血位置和病因具有较大的临床意义。近年来，随着CT技术的发展，多排螺旋CT不仅能准确地定位出血和明确原因，还能提供病变与周围组织器官的关系以及肠道外病灶等多个信息，已逐渐成为评估消化道出血，尤其是下消化道出血的首选影像学检查方法之一[3]。增强扫描可见血管内对比剂外溢至肠管内，是目前唯一得到广泛认可的诊断消化道出血的CT阳性征象，但该阳性征象的敏感性较低，仅50%左右[4- 6]。因此，除了对比剂外溢，其他哪些CT征象能提示消化道出血是影像工作者普遍关心的问题。本研究回顾性分析了93例重度活动性消化道出血的CT表现，总结了能有效提示消化道出血的CT征象，以期为今后的临床诊断提供帮助。

资料和方法

资料来源2008年6月至2013年10月在北京协和医院急诊收治的93例重度活动性消化道出血患者，其出血部位均被数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、内镜检查或手术病理所证实。重度活动性消化道出血的诊断标准为患者入院24 h内出现呕血、柏油样黑便或鲜血便症状，24 h内需输血4个单位以上或伴有血流动力学不稳定、收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、 心率>100次/min、血红蛋白含量<100 g/L。

CT检查93例患者中，54例采用双源CT扫描(Siemens Somatom Definition Flash Dual-source CT，德国)，39例采用64层螺旋CT扫描(Siemens Sensation 64 multi-detector CT，德国)。扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘，扫描时相分为平扫、动脉期和门静脉期。采用自动高压注射器，自肘前静脉埋置套管针注射对比剂(300 mg I/ml，碘海醇/欧乃派克，美国GE)100 ml，注射速率4.5 ml/s；动脉期采用自动CT值跟踪软件于腹主动脉阈值达100 HU时自动触发扫描，门静脉期于动脉期扫描完成后延迟25 s进行。采用3D工作站(Leonardo，Siemens)对原始数据进行重建。双源CT扫描3期各参数具体如下：(1)平扫期：层厚、层间距7 mm，管电压120 kV，管电流 210 mA，准直32×1.2 mm，Pitch 0.9，Kernel B30f中度平滑；(2)动脉期：层厚、层间距1 mm，管电压120 kV，管电流210 mA，准直128×0.6 mm，Pitch 0.7，Kernel B10f非常平滑；(3)门静脉期：层厚、层间距1 mm，管电压100/Sn140 kV，管电流 230/178 mA，准直40×0.6 mm，Pitch 0.9，Kernel B20f非常平滑。64层螺旋CT扫描3期各参数具体如下：(1)平扫期：管电流160 mA，准直24×1.2 mm，Pitch 1；(2)动脉期：管电流 200 mA，准直64×0.6 mm，Pitch 1.2；(3)门静脉期：管电压120 kV，管电流200 mA，准直64×0.6 mm，Pitch 1.2，Kernel B10f非常平滑；其余各参数3期均同双源CT扫描。

图像分析由2名具有CT工作经验5年以上的医师在工作站上对93例患者的3期图像进行回顾性阅片，采用西门子后处理工作站(Siemens Syngo Workstation)“3D”软件，对照患者DSA、内镜或手术结果提示的消化道出血部位及病因，记录93例患者各扫描期对应的消化道出血部位的CT表现。比较阅片结果并讨论达成共识。

结果

一般情况93例患者中，男56例，女37例，平均年龄(53.9±10.5)岁(16～91岁)；24例经DSA证实，26例经内镜检查证实，52例经手术证实，其中9例经2种方式证实。所有患者既往均无明确肝硬化病史，仅1例患者在行此次CT检查时发现食管静脉曲张后被证实患有肝硬化。

出血部位93例患者的出血部位：食管1例(1.1%)，胃9例(9.7%)，十二指肠17例(18.3%)，小肠41例(44.1%)，结肠14例(15.1%)，直肠5例(5.4%)，多部位出血6例(6.5%)。

CT阳性征象44例患者(47.3%)表现为对比剂外溢，即肠道内线状、喷射状或血池状高密度影(图1)。对比剂外溢的部位为胃4例；十二指肠11例；小肠17例，其中空肠7例，回肠8例，小肠弥漫性对比剂外溢2例；回盲部2例；结肠6例，其中升结肠3例，横结肠1例，乙状结肠2例；直肠3例；结肠及直肠1例。

图 1对比剂外溢，腹部增强CT门脉期示高密度对比剂外溢至十二指肠肠腔

Fig 1Extravasation of contrast material：portal phase of abdominal enhanced CT showed extravasation of high intensity contrast material into duodenal lumen

22例(23.7%)表现为肠道血管畸形，主要为局部血管丛增多、增粗、紊乱、粗细不等(图2)。其中，食管静脉曲张1例，该患者此后被证实为肝硬化；胃血管畸形2例；胃静脉曲张2例，其中1例为胃窦巨大黏膜肥厚病，1例是胃底巨大静脉瘤；十二指肠血管畸形、静脉曲张各1例，小肠血管畸形8例，回盲部血管畸形1例，结肠血管畸形4例，直肠血管畸形2例。

18例(19.4%)表现为肠道肿瘤，主要为肠壁不规则增厚或软组织密度肿块伴异常强化，伴或不伴肠腔狭窄及周围淋巴结增大(图3)。其中，胃肠道间质肿瘤12例(十二指肠1例，小肠11例)，十二指肠癌、结肠癌各2例，胃癌、小肠淋巴瘤各1例。

7例(7.5%)表现为节段或局部肠黏膜异常强化(图4)，其中空、回肠局部黏膜异常强化各1例，回盲部黏膜异常强化2例，回肠及结肠多发肠黏膜异常强化1例，结肠、结直肠局部黏膜异常强化各1例。

图 2肠道血管畸形，盆腔增强CT动脉期示第6组小肠壁血管丛增粗，病理证实为小肠血管发育不良

Fig 2Vascular malformation：arterial phase of pelvic enhanced CT showed augmentation of vascular plexus on intestinal wall，which proved to be vascular aplasia

图 3肠道肿瘤，盆腔增强CT动脉期示第6组小肠局部见明显强化软组织肿块，病理证实为小肠间质瘤

Fig 3Tumor：arterial phase of pelvic enhanced CT showed solid mass of small intestine with obvious enhancement，which proved to be gastrointestind stromal tumor of small intestine

图 4肠道黏膜面异常强化，腹部增强CT动脉期冠状位示第5组小肠局部肠壁黏膜面强化异常增高，病理证实为小肠溃疡

Fig 4Abnormal bowel mucosal enhancement：arterial phase of abdominal enhanced CT on coronal image showed abnormal bowel mucosal enhancement of small intestine，which proved to be ulceration

2例(2.2%)表现为憩室伴黏膜异常强化，即含气囊袋影突出肠轮廓外伴黏膜面异常强化。其中，十二指肠降段单发大憩室伴黏膜面异常强化1例，升结肠下段多发小憩室伴黏膜面异常强化1例。

讨论

消化道出血是常见的临床急症，重度活动性消化道出血患者往往病情危重，亟需能快速、简便、准确地找到出血部位及病因，方可进一步采取更为有效的针对性治疗。各种检查手段诊断消化道出血且各有优劣[7]:内镜是上消化道出血的首选检查方法，但当出血量大或血凝块多时，内镜难以明确出血部位[8]；结肠镜在出血量大或肠道内容物多时的应用也明显受限，需要肠道准备，不适用于急诊患者；胶囊内镜检查时间长，结果判读复杂，核素扫描空间分辨率低[9]，均不适于急诊使用。因此，对于重度活动性消化道出血患者，由于出血量大、病情进展快而且难以忍受有创的操作检查，内镜、胶囊内镜、DSA及核素扫描均有明显不足，无法全面满足临床需要。

近年来，随着CT技术的不断发展，CT已被多个研究证实能准确地定位消化道出血[10- 11]，诊断效能可达93.5%[12]。CT的优势在于能快速、无创地扫描整个消化道，准确而直观地定位出血部位，一方面可指导DSA操作，减少对比剂用量和辐射剂量，也可为后续手术治疗提供更多的相关信息；另一方面已有研究发现CT检查阴性者可不必进行DSA，避免患者不必要的创伤及花费，对临床处理方案的选择有较强的指导意义[12]。就出血部位而言，本研究93例重度活动性消化道出血中，最常见的出血部位为空、回肠，既往这些部位的出血由于受限于其他检查手段的不足，常常很难在患者就诊时快速、准确地发现出血病灶，而CT的应用很好地解决了这个难题。

目前被广泛认可的CT诊断消化道出血的阳性征象为对比剂外溢。需要注意的是高密度的对比剂要与胃肠道内积血和血凝块鉴别，可通过动态观察平扫、动脉期和门静脉期高密度影的变化加以区分，也可通过测量CT值来鉴别，急性动脉外渗的对比剂CT值为91～274 HU(平均155 HU)，而积血或血凝块的CT值为28～82 HU(平均54 HU)，因而多数研究者以肠道内CT值大于90 HU来定位对比剂外溢[10，13]。然而，有关该征象诊断效能的研究结果不一，本研究93例患者中，仅47.3%发现有对比剂外溢，与Sun等[12]研究结果基本一致。这主要是由于此征象受多个因素影响，主要包括：(1)出血速率：CT能发现出血速率超过0.3～0.5 ml/min的出血病灶，若出血速率低于0.3 ml/min，即使出血面积大、出血总量大，CT检查可能仍无法发现对比剂外溢，例如弥漫性肠黏膜渗血[14- 16]；(2)CT检查时机：活动性消化道出血并非都是持续不断地出血，部分可表现为反复、间断性出血，若CT检查时间处于出血间期，即使患者临床表现符合活动性消化道出血，CT检查也可能无法观察到对比剂外溢至肠腔；(3)CT扫描时期及其他参数的设定、对比剂浓度、患者肥胖程度、肠道内容物多少会影响观察高密度对比剂；(4)放射科医生的经验亦会影响对对比剂外溢的判读[7，17]。

本研究结果显示，重度活动性消化道出血的CT阳性征象除被普遍认可的对比剂外溢以外，还有肠道肿瘤、肠道血管畸形、肠黏膜异常强化、肠憩室伴黏膜面异常强化。一方面，上述CT阳性征象与消化道出血的常见病因基本吻合[18]；另一方面，通过这些CT阳性征象区分出血病因能有效指导患者治疗，不仅有助于选择最佳的治疗手段，还能对再出血风险进行预判，例如血管畸形和憩室的区分，二者再出血风险不同。

本研究93例患者中，超过50%的病例未发现对比剂外溢。若单以对比剂外溢作为CT诊断消化道出血的唯一阳性征象可能会漏诊部分消化道出血患者，甚至耽误患者治疗。Sun等[12]研究中已提出将上述CT征象纳入诊断消化道出血的阳性标准内，并初步得出扩大标准能明显提高诊断效能的结论。笔者也认为可适当扩大重度活动性消化道出血CT阳性征象的标准，除对比剂外溢以外，肠道肿瘤或血管畸形、肠黏膜异常强化、肠憩室伴黏膜面异常强化亦可提示出血部位及病因，因此，可考虑将以上CT征象纳入诊断消化道出血的阳性标准，但仍需要进行前瞻性研究对扩大阳性征象的诊断效能进行评估，方可在临床上推广和应用，这也是今后我们进一步研究的方向。

本研究主要有两点不足：(1)仅分析了重度活动性消化道出血的CT征象，存在一定的选择偏差，上述CT征象能否直接应用于所有消化道出血还有待进一步研究；(2)纳入的93例患者中，食管、胃、直肠出血病例数较少，这可能是由于目前上述部位出血时仍首选内镜检查，导致接受CT检查的病例相对较少，因而本研究对这些部位出血CT征象的归纳有限。

综上所述，重度活动性消化道出血的CT阳性征象，除对比剂外溢以外，还包括肠道血管畸形、肠道肿瘤、肠黏膜异常强化及肠憩室伴黏膜面异常强化。在未发现明确的对比剂外溢时，若存在上述CT征象，亦可高度提示消化道出血部位及病因。

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通信作者：金征宇电话：010- 69155442，电子邮件：zhengyu_jin@126.com

中图分类号:R814.42

文献标志码:A

文章编号：1000- 503X(2016)03- 0322- 05

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2016.03.014

Corresponding author：JIN Zheng-yuTel：010- 69155442，E-mail：zhengyu_jin@126.com

(收稿日期：2015- 06- 17)

Computed Tomography Signs for Active Severe Gastrointestinal Bleeding

ZHANG Gu-mu-yang，SUN Hao，XUE Hua-dan，LI Xiao-guang，JIN Zheng-yu

Department of Radiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

ABSTRACT：ObjectiveTo summarize the positive signs on multi-detector CT angiography (CTA) for active severe gastrointestinal bleeding (GIB).MethodsWe retrospectively evaluated the clinical records and CT images of 93 patients with active severe GIB confirmed by digital subtraction angiography (DSA)，endoscopy or surgery. The positive CT signs indicating the locations and causes of the bleeding were recorded. ResultsIntraluminal extravasation of contrast material was identified in 44 cases (47.3%)，vascular malformation was found in 22 cases (23.7%)，gastrointestinal tumor was detected in 18 cases (19.4%)，focal or segmental abnormal bowel mucosal enhancement was present in 7 cases (7.5%)，and diverticulum with abnormal enhancement was found in 2 cases (2.2%). ConclusionPositive signs for active severe GIB on CT are diverse and thus should be carefully interpreted in clinical setting.

Key words：multi-detector CT；active severe gastrointestinal bleeding；positive signs