脉搏灌注变异指数在儿童脓毒症液体复苏中的评价意义

李俊燕

【摘要】 目的 探讨脉搏灌注变异指数（PVI）在儿童脓毒症液体复苏中的检测指导价值。方法 69例

脓毒症患儿， 行早期目标导向治疗（EGDT）后， 根据脓毒症休克指南推荐6 h液体复苏的标准将69例患儿分为复苏达标组（35例） 和未达标组（34例）， 比较两组EGDT 3、6 h时PVI的差异；计算复苏达标组3 h PVI的均数， 根据该均数将69例患儿分为灌注改善组（46例）和未改善组（23例）， 比较两组治疗3、6 h 乳酸清除率的差异。观察69例患儿入儿童重症监护病房（PICU）时以及治疗后第1、3、6小时的PVI值， 监测患儿心率、血压、中心静脉血氧饱和度 （ScvO2）、中心静脉压（CVP）等指标。结果 复苏达标组在液体复苏3、6 h时PVI值均明显低于未达标组（P<0.05）。治疗6 h时灌注改善组乳酸清除率高于未改善组（P<0.05）。相关性分析结果显示， PVI与CVP和ScvO2呈负相关（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 与心率和血压无相关性。结论 PVI能够指导儿童脓毒症的容量复苏， 具有操作简单、持续无创监测的特点， 可对任何疾病患儿进行监测和容量状态评价。

【关键词】 脉搏灌注变异指数；脓毒症；儿童；液体复苏；评价意义

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.020

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征， 在临床研究具有细菌存在或者有高度可疑感染灶， 是引起儿童死亡的主要原因[1]。在救治危重病中常使用脉氧饱和度监测仪作为一种监测工具， PVI反映呼吸周期中灌注指数的动态变化， 能够有效提供胸腔内压和血管容量间的平衡信息， 从而对容量的状态进行正确的预测[2]。本次探讨PVI在儿童脓毒症中的评价意义， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2013年12月～2014年8月入住PICU的69例脓毒症患儿作为研究对象， 行EGDT治疗后， 根据脓毒症休克指南推荐6 h液体复苏的标准[3]， 使患儿在 6 h 内最低达到以下临床EGDT目标：①与年龄组的正常平均动脉压（MAP）相符合；②与年龄组和病理生理状态下的CVP相符合， 如CVP≥8～12 mm Hg（机械通气者CVP≥12～15 mm Hg，

1 mm Hg=0.133 kPa）；③ScvO2≥0.70；④血乳酸恢复正常。69例患儿中男35例， 女34例， 平均年龄（10.5±1.5）岁。纳入标准：所有患儿体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸频

率>20次/min；白细胞计数>12×109/L。排除标准：患有心律失常的心功能衰竭患儿；患有血管性疾病、先天性心脏病患儿等。

1. 2 方法 对所有患儿按照脓毒症休克指南推荐6 h液体复苏的标准进行液体复苏。具体方式为： 气管插管进行机械通气， 给予患儿充分的吸氧， 辅助患儿进行呼吸。在患儿中心静脉进行插管， 给予镇静剂。脉搏氧饱和度探头与Massimo Radical-7监测器相连接， 另一端连接儿童的食指， 连续进行PVI监测。检测患儿CVP的变化趋势， 首选晶体液， 初始阶段使用（第1小时内）生理盐水， 首剂20 ml/kg， 10～20 min推注。推注过程中注意观察患儿有无出现呼吸困难和肝大的情况， 第1小时总量40～60 ml/kg， 直至血流灌注改善和血压恢复。第1小时后采用1/2～1/3张溶液。6～8 h给予5～10 ml/（kg·h）， 维持输液阶段给予1/3张溶液。机械通气应降低患儿的CVP， 将CVP维持在12～15 mm Hg。休克患儿应采用持续静脉泵注多巴胺5～10 μg/（kg·min）， 根据血压监测调整剂量。根据2012年

儿童严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南：早期复苏 6 h内CVP≥8～12 mm Hg， ScvO2≥0.70， MAP≥65 mm Hg为复苏达标组。经目标导向治疗后， 69例患儿， 复苏达标组35例， 未达标组34例。将复苏达标组治疗3 h PVI 均数值计算出来， 灌注改善组≥均数值， 灌注未改善组<均数值。根据该均数将69例患儿分为灌注改善组46例， 未改善组23例。

1. 3 观察指标 抽取EGDT 3、6 h的动脉血以及中心静脉血， 血气分析观察检测动脉血乳酸值、ScvO2， 计算乳酸清除率。乳酸清除率=（入PICU即刻动脉血乳酸浓度-6 h动脉血乳酸浓度）/PICU即刻动脉血乳酸浓度×100%。心率及血压由24 h心电监护仪记录， 采用新型脉氧饱和度监测仪（美国NONIN， 型号：7500）监测并记录PVI值。观察患儿入PICU时以及治疗后第1、3、6小时的PVI值， 监测患儿心率、血压、ScvO2、CVP等指标。

1. 4 统计学方法 采用SPSS14.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；相关性采用Pearson法进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 复苏达标组与未达标组PVI值比较 复苏达标组在液体复苏3、6 h时PVI值均低于未达标组（P<0.05）。见表1。

2. 2 灌注改善组与未改善组不同时间乳酸清除率比较 两组治疗3 h 时乳酸清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6 h时灌注改善组乳酸清除率明显高于未改善组（P<0.05）。

2. 3 PVI与ScvO2、CVP相关性分析 治疗后第3、6小时ScvO2、CVP、心率、PVI、血压水平与入PICU时比较差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后第1小时CVP、心率与入PICU时比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。相关性分析结果显示， PVI与CVP和ScvO2呈负相关（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 与心率和血压无相关性。

3 讨论

脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征， 脓毒症是儿科患儿死亡的重要原因。儿童脓毒性休克患儿常常通过液体复苏来恢复儿童良好的心输出量， 并给予足够的组织灌注， 积极的液体复苏具有良好的反应， 如果能够在短时间内改变患儿的血流动力学， 则大大降低了儿童的死亡率， 因此儿童低血容量性休克和脓毒性休克的治疗标志为液体复苏[4]。

PVI是呼吸周期中衡量脉搏灌注指数（PI）变异程度的一项指标， 能够反映出胸腔内压力和回心血量之间的动态平衡关系， 同时也能够动态评价机体有效循环血容量之间的变化关系。在本次研究中复苏达标组在液体复苏3、6 h时PVI值均低于未达标组（P<0.05）。ScvO2、CVP等指标在对患儿进行液体复苏的过程中能够显示患儿的血容量变化， 评价液体复苏是否达到既定的目标， 是否继续进行液体复苏， 对保守的容量复苏起着指导和评价的作用。相关性分析结果显示， PVI与CVP和ScvO2呈负相关（r=-0.318、-0.719， P<0.05）， 与心率和血压无相关性。液体复苏后患儿的ScvO2、CVP指标均出现逐渐恢复的趋势， CVP指标的回升说明了患儿机体内逐渐恢复有效的血容量， 回心血量逐渐增多。ScvO2上升说明了患儿液体复苏改善了患儿的缺氧状态， 肺换气的功能得到有效地恢复， 同时也证明患儿的机体正在恢复正常。复苏后PVI降低， 说明了PI变异程度减低， 机体内的容量逐渐达到正常的状态， 与正常的生理水平持稳。

血清乳酸在液体复苏中作为全身组织灌注以及氧代谢的重要观察指标， 血乳酸水平升高说明了机体在低灌注的情况下， 无氧代谢逐渐增加。如果单纯监测一个时间点的血乳酸水平不能够有效地将机体在液体复苏过程中的缺氧状态以及复苏的程度反映出来， 因此持续动态监测患儿的血乳酸浓度能够正确的反映机体的氧代谢变化， 指导液体复苏， 显示复苏时组织器官的灌注情况。在本次的研究中， 发现PVI指导下进行液体复苏能够动态监测血乳酸的清除率， 改善患儿的微循环， 达到患儿液体平衡， 对患儿血流动力学进行改变， 有效地改善肺水肿。本次研究中， 治疗6 h时灌注改善组乳酸清除率高于未改善组（P<0.05）。

综上所述， PVI对儿童脓毒症的容量复苏具有指导意义， 且操作简单， 具有持续无创监测的特点， 可动态监测任何疾病状态患儿， 评价容量状态。

参考文献

[1] 李茂军， 吴青， 阳倩， 等. 新生儿脓毒症及脓毒性休克的诊断和治疗. 现代临床医学， 2015（2）：147-152.

[2] 王丽杰. 儿童严重脓毒症及脓毒性休克的治疗策略. 中国中西医结合儿科学， 2015（4）：292-297.

[3] 刘成军， 匡凤梧. 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008（儿科部分）. 中华实用儿科临床杂志， 2009， 24（18）：1462-1464.

[4] 吴立峰. 液体复苏对严重脓毒症、脓毒性休克病人的治疗作用的研究.浙江大学， 2006.

[收稿日期：2016-02-26]