解读2016年ESC关于扩张型心肌病和收缩功能减低性非扩张型心肌病定义的修正

刘文玲，李忠佑，刘欣



指南与共识

解读2016年ESC关于扩张型心肌病和收缩功能减低性非扩张型心肌病定义的修正

刘文玲，李忠佑，刘欣

摘要近期，欧洲心脏病学会（ESC）心肌心包疾病专家组发表的立场声明中，更新了扩张型心肌病的定义，架起了目前临床疾病谱和疾病早期阶段及亲属临床表现之间的桥梁，这是早期诊断和预防的关键。专家组也提供了鉴别扩张型心肌病综合征亚型的切实可行的方法，在这些方法中病因指导的疾病管理具有重要的临床意义。

关键词心肌病，扩张型；基因；遗传

近十年来，研究发现许多扩张型心肌病（DCM）的潜伏期较长，临床症状不明显，或心脏结构或功能轻度异常，不符合DCM的诊断。为早期防治DCM，欧洲心脏病学会（ESC）心肌心包疾病专家组于2016-01发表立场声明， 对DCM的定义进行更新，并新增加了收缩功能减低性非扩张型心肌病（HNDC）的类型，声明指出，临床医生应注意DCM患者及其亲属发病的各类病因及多种临床特点［1］。

1 扩张型心肌病的定义和病因

DCM的定义为左心室（LV）或双心室扩张或收缩功能不全，且排除高血压和瓣膜病等负荷异常，或导致大面积收缩功能异常的冠状动脉疾病。病因包括遗传或非遗传因素（表1），可为遗传易感性与外部或环境因素交互作用的结果，如心肌炎患者过量饮酒或携带致病性突变。遗传性DCM患者脱离加剧心肌损伤的因素能够获益。

2 扩张型心肌病新分类方法的意义

目前，DCM定义存在一定的局限性，主要是不能反映心脏电生理和功能的异常随着时间而改变的特点，致使临床上仅仅关注了疾病的晚期。

新分类方法尤其适用于晚发或心脏表达不完全的遗传性疾病。许多基因突变携带者的表现仅为临界病变，不符合诊断标准。有些心肌炎患者，尽管心脏核磁共振、放射性核素检查或心肌活检提示有明显的心肌疾病，但仅有轻度甚至没有左心室收缩功能不全或左心室扩张。因此，更新DCM的诊断标准，并增加收缩功能减低性非扩张型心肌病这一分类，有助于提高扩张型心肌病的临床诊断和治疗水平。声明提出的扩张性心肌病临床谱见图1。

2.1 左心室扩张和心脏收缩功能不全的定义

左心室扩张定义为左心室舒张末期（LVED）容积或者直径＞2SD正常值（Z值＞2个标准差，通过体表面积及年龄或者体表面积及性别校正）。心脏收缩功能不全指左心室射血分数异常。通过超声心动图和心脏核磁共振中两个独立的成像模式，或者同一技术的两个不同时间来测量获得。

2.2 收缩功能减低性非扩张型心肌病定义

HNDC定义为左心室或者双心室无扩张，但心脏整体收缩功能不全（左心室射血分数＜45%），且不能由心脏负荷异常性疾病和冠状动脉疾病所解释。

2.3 亲属的诊断标准

因为患有扩张型心肌病及收缩功能减低性非扩张型心肌病患者的亲属可以逐渐发展为显著的疾病，所以需要对其行临床和基因的筛查。然而，对于其亲属的临床检测常常只能发现轻微异常，不足以诊断。声明对DCM或HNDC患者的亲属，提出了三条新的诊断条件，主要诊断条件：（1）是否存在明确的致病性突变；（2）是否存在进展为明显的扩张型心肌病的临床特征。次要诊断条件为心脏轻度异常。根据致病性基因突变进行疾病诊断，而不是仅仅根据临床表现，提高疾病诊断的敏感性和预见性。

亲属诊断标准的推荐意见（表2）：确定诊断：符合DCM或HNDC的诊断标准。可能诊断：（1）一个主要标准加上至少一个次要标准；（2）一个主要标准加上携带与先证患者相同的致病性基因突变。可疑诊断：（1）两个次要标准；（2）一个次要标准加上携带者与先证患者相同的致病性突变；（3）一个主要标准，无任何次要标准，无家族遗传资料。

表1 扩张型心肌病的病因

图1 扩张型心肌病的临床谱

表2 亲属诊断标准

3 首诊患者诊断策略

由于扩张型心肌病谱广，声明强调系统性分析有助于临床上少见但重要的扩张型心肌病类型的诊断和处理（图2）。

图2 扩张型心肌病的病因学诊断流程

临床上从病史和家族史、体格检查和心电图及超声心动图的分析开始，识别疾病的临床特征，进行进一步检查，包括生化分析、核磁共振、心内膜心肌活检。还需要考虑患者的年龄对疾病临床表现的影响。

工作组之前的声明已将基因检测应用于心肌病的诊断。一旦发现了致病性基因突变，可能产生多重影响。这些信息可以确定基因的来源和遗传方式，并指导疾病的治疗以及家族成员基因筛选和早期诊断。

目前，我国虽然有许多散发病例和家系遗传学研究报道，但DCM基因检查临床尚未开展，因此造成许多遗传性DCM的漏诊，尤其是家族成员不能够早期诊断。随着二代测序的出现和临床医生的重视，DCM的基因检查越来越多的开展起来，这将提高我国DCM的病因学诊断及早期诊断水平。

诊断流程推荐意见：（1）有冠状动脉疾病的危险因素或有早发冠状动脉疾病家族史的患者应该排除冠状动脉疾病。（2）基础实验室检查应包括：肌酸激酶（CK）、肾功能、尿蛋白分析、肝功能检测、血红蛋白以及白细胞计数、血清铁、铁蛋白、钙、磷、钠尿肽以及促甲状腺激素。（3）病因诊断。（4）心脏核磁共振有助于评估心室大小、功能以及组织特征。（5）临床怀疑心肌炎的患者，推荐行心内膜心肌活检术（包括组织学、组织化学和多聚酶链式反应）进一步明确感染病原。临床怀疑贮积病或者代谢性疾病的患者，其他方法不能确定时也应考虑行心内膜心肌活检术。（6）建议对扩张型心肌病患者的所有一级亲属行超声心动图和心电图筛查。（7）家族性的扩张型心肌病或者散发病例有遗传性疾病临床表现的患者（如房室传导阻滞或者CK升高）应行基因检测。（8）基因检测应根据现有的临床诊断证据、仅限于检测已知导致扩张型心肌病的基因。当家系结构适合进行分离分析时（比如家系中有多个扩张型心肌病患者且可以获得DNA），可以考虑应用新一代测序技术（包括肌联蛋白）开展大范围基因组分析。

4 扩张型心肌病的临床处理

识别扩张型心肌病的特定病因对临床处理有很大影响。例如发现致病基因后应进行亲属的遗传咨询和筛查。特殊情况下，将监测并发症如传导阻滞。指导避孕及生育。许多病例有必要早期植入埋藏式心律转复除颤器、改善生活方式、进行特定的药物治疗。由LMNA基因突变导致的扩张型心肌病的风险评估中应包括性别因素。

心脏功能或结构轻微异常的亲属发展成为扩张型心肌病的风险增大，早期干预可能获益。

5 家族性扩张型心肌病及亲属的随访

扩张型心肌病家族中所有一级亲属，从儿童时期起均应做超声心动图和心电图检查，正常者应每2～3年复查一次。如果出现轻微心脏异常，无论有无症状，均需每年复查1次。尤其在LMNA基因突变的家族，出现心脏传导异常或者心律失常，可能为扩张型心肌病的早期表现。

如果发现扩张型心肌病患者存在致病突变，那么一级亲属均应该接受特异的基因检测，指导随访。

如果发现了明确的LMNA致病基因的突变，需根据危险分层早期考虑植入埋藏式心脏转复除颤器进行一级预防。

6 炎症性扩张型心肌病推荐意见

（1）先证患者活检证实为炎症性扩张型心肌病，无论是家族性还是非家族性，家系成员均应检测心脏特异性自身抗体（AHA）的基线值，无症状的亲属无论是否伴有心脏异常随访中均应做心脏检查（比如心电图、超声心动图、心脏核磁共振）

（2）心肌自身抗体阳性的患者亲属、做非侵入性的心脏检查方法如超声心动图、心电图。

（3）心肌活检证实的非感染性炎性扩张型心肌病患者应考虑免疫调节和（或）免疫抑制治疗。

（4）心肌活检证实为心肌炎活动期的扩张型心肌病患者应该严格限制体力活动。

我国开展心肌活检的医院极少，诊断多基于病史和临床表现，因此，难以明确诊断炎症性扩张型心肌病。相应的免疫治疗也缺乏，不利于这类患者的治疗。

参考文献

［1］ Pinto YM， Elliott PM， Arbustini E， et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy， hypokinetic non-dilated cardiomyopathy， and its implications for clinical practice： a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J， 2016 Jan 19. PMID： 26792875.

（编辑：许菁）

收稿日期：（2016-02-18）

作者单位：100037 北京市，北京大学人民医院 心内科

作者简介：刘文玲 主任医师 博士 主要从事心脏病学研究 Email：wlliu@21cn.com 通讯作者： 刘文玲

中图分类号：R54

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0532-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.003