糖耐量正常孕妇孕晚期体重增长速率、脂代谢及孕前BMI对新生儿体重的影响

王 清 李光辉

·临床研究·

糖耐量正常孕妇孕晚期体重增长速率、脂代谢及孕前BMI对新生儿体重的影响

王 清 李光辉＊

首都医科大学附属北京妇产医院产科（100026）

目的：探讨糖耐量正常孕妇孕晚期增重速率、脂代谢及孕前体质量指数（BMI）对新生儿体重的影响。方法：回顾性分析2014年1～12月在北京妇产医院定期产检，24～28周通过正规糖耐量检查，妊娠晚期常规监测血脂水平的单胎足月孕妇的临床资料。计算妊娠晚期体重增长速率，根据增重速率是否符合2009年美国医学研究院（IOM）推荐的不同阶段单胎孕妇体重增长速率的适宜范围分为增重速度过慢、增重速度正常、增重速度过快3组。3组孕妇根据孕前BMI值再分为低BMI、正常BMI、高BMI 3个亚组。分析比较各组新生儿出生体重差异；孕前BMI、孕晚期体重增长速度与孕晚期各项脂代谢指标的相关性；孕晚期脂代谢指标与巨大儿的关系。结果：①增重速度过快组的孕妇分娩巨大儿的风险明显增高（OR＝1.51，95%CI：1.02～2.23）。同时，增重速度过快组孕前BMI高的孕妇较BMI正常的孕妇分娩巨大儿的风险有升高趋势（OR＝1.60，95%CI：1.02～2.23）。②以增重速度正常者为对照组：增重速度过快组孕妇孕晚期甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL）／高密度脂蛋白（HDL）之比明显增高，HDL明显降低，增重速度过慢组血脂变化则反之（P均＜0.01）。孕前高BMI孕妇较正常BMI孕妇TG，LDL和LDL／HDL增高，孕前低BMI孕妇则反之（P均＜0.01）。而巨大儿分娩孕妇孕晚期TG，LDL，LDL／HDL水平也明显高于正常体重儿孕妇，HDL降低（P均＜0.01）。结论：糖耐量正常孕妇妊娠晚期增重速率过快的问题较为严重。孕晚期体重增长速度、脂代谢及孕前BMI在巨大儿发生中起着重要作用。因此糖耐量正常孕妇孕晚期体重管理及脂代谢监测同样不能忽视，特别应对孕前BMI异常的孕妇给予指导，使其孕前控制BMI在正常范围。

孕期增重；体质量指数；脂代谢；孕晚期；糖耐量；出生体重

Wang Qing，LI Guanghui

DepartmentofObstetrics，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026

近年来妊娠期母亲糖代谢异常被认为是增加巨大儿和母儿不良妊娠结局的风险因素［1－2］。而孕期增重过多还会增加上述并发症的发生风险［3－5］。因此以往临床更多关注口服葡萄糖耐量测试（OGTT）异常孕妇的管理，而对孕24～28周OGTT检测正常孕妇的饮食指导、体重管理有所放松，孕妇本身也往往就此忽略了自我营养保健，孕晚期体重增长速度过快。而孕期胎儿宫内生长发育除了受到母亲糖代谢因素影响外，家族遗传背景，其他营养因素如脂代谢改变均会对胎儿期的生长发育编程起到重要作用［68］。但迄今为止对于OGTT正常孕妇妊娠晚期增重、脂代谢情况及妊娠结局的研究尚无报道。因此，本研究旨在探讨OGTT正常孕妇孕晚期增重、脂代谢及孕前体质量指数（BMI）对新生儿儿体重的影响，以期为孕期体重管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2014年1～12月在首都医科大学附属北京妇产医院定期产前检查，孕前及孕早期未发现糖尿病、慢性高血压、自身免疫病、血液病、内分泌疾病和慢性肾病等合并症，孕24～28周行OGTT检查正常，孕34周常规检测脂代谢各项指标，临床资料齐全并在本院分娩的单胎孕妇共2482例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究对象分组 回顾性分析2482例孕妇孕晚期（即妊娠28周以后）体重增长速度是否符合2009年美国医学研究院（IOM）推荐的不同阶段孕妇体重增长的适宜范围［9］：BMI＜18.5kg／m2孕妇，中晚孕期增重速度范围为0.44～0.58kg／周；BMI 18.5～24.9kg／m2孕妇，中晚孕期增重速度范围为0.35～0.50kg／周；BMI＞25kg／m2孕妇，中晚孕期增重速度范围为0.23～0.33kg／周。分娩前体重与孕晚期第一次测量的体重之差除以间隔的孕周（间隔≥15周）为妊娠晚期每周体重增长速度。孕晚期平均每周体重增加少于该阶段推荐范围为增重速度过慢（增重速度过慢组）；符合推荐范围为增重速度正常（增重速度正常组）；大于推荐范围为增重速度过快（增重速度过快组）。3组孕妇根据孕前BMI值组内再分为低BMI亚组（BMI＜18.5kg／m2）、正常BMI亚组（BMI 18.5～24.9kg／m2）、高BMI亚组（BMI≥25kg／m2）。孕34周时抽取外周静脉血5ml，酶法检测总胆固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。

1.2.2 新生儿出生体重分类 正常出生体重儿为2500～3999g新生儿；巨大儿为≥4000g的新生儿。以中国15城市新生儿体格发育科研协作组的

不同胎龄新生儿出生体重值作为标准［10］，小于同胎

龄第10位百分数是小于胎龄儿。

1.3 统计学方法

用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以珚x±s表示，2组差异比较采用t检验。多组间差异比较采用单因素方差分析，如差异有统计学意义则进一步采用LSD－t检验进行两两比较。计数资料以频数和率表示，组间差异采用χ2检验。采用logistic回归分析研究孕晚期体重增长速度、孕前BMI对新生儿体重分布（巨大儿、低体重小于胎龄儿、正常体重儿）的影响。因变量为新生儿体重分布，自变量为可能影响新生儿体重分布的风险指标（孕晚期体重增长速度、孕前体质量指数）。效应值采用OR值及其95%置信区间（CI）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕前不同BMI孕妇的一般情况比较

孕前不同BMI孕妇的平均年龄、孕次、产次、平均教育程度，OGTT检测孕周、分娩孕周分别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 OGTT正常孕妇孕晚期体重不同增长速度新生儿体重情况

2482例孕妇中，增重速度过慢组533例（21.5%）；增重速度正常组707例（28.5%）；增重速度过快组1242例（50.0%）。孕晚期增重速度不同的孕妇新生儿出生体重存在差异。以孕晚期增重速度正常组的孕妇为对照，增重速度过快组孕妇分娩巨大儿的风险增高，增重速度过慢组分娩小于胎龄儿的风险增高。见表2。

表1 不同孕前BMI孕妇的一般情况（珚x±s）

表2 孕晚期不同增重组的新生儿体重分布比较

2.3 BMI亚组新生儿体重的比较

在增重速率正常和增重速率过慢组中未发现随着孕前BMI不同新生儿出生体重及体重分布的差异。增重速度过快组中BMI不同的3个亚组间新生儿出生体重差异有统计学意义，新生儿体重随着孕前BMI的增加而增加，孕前高BMI亚组新生儿体重高于正常BMI亚组，孕前低BMI亚组新生儿出生体重低于正常BMI亚组，分别比较差异均有统计意义。体重增速过快时，孕前高BMI孕妇分娩巨大儿的可能性更大。见表3。

2.4 OGTT正常孕妇孕晚期脂代谢变化

2.4.1 孕前BMI不同的孕妇孕晚期血脂水平比较孕晚期TG，LDL和LDL／HDL比值随着孕前BMI升高而增加。HDL随孕前BMI升高而降低。孕晚期血CHO未见统计学差异。见表4。

2.4.2 不同体重增长速度组孕晚期血脂水平的比较

TG，LDL／HDL比值随着孕晚期增重速度增加而增加，而HDL水平随着孕晚期增重速度增加而降低。不同增重速度组间CHO，LDL水平无统计学差异。见表5。

2.4.3 巨大儿与正常体重儿孕妇孕晚期血脂水平的比较 巨大儿组孕妇的TG、LDL／HDL水平高于正常体重儿组，而HDL水平低于正常体重儿组，两组孕妇间CHO、LDL水平差异无统计学。见表6。

表3 各增重组中孕前不同BMI孕妇的新生儿体重分布比较

表4 不同孕前BMI孕妇孕晚期血脂水平比较（珚x±s）

＊与BMI正常组比较P＜0.01

表5 不同增重速度孕妇孕晚期血脂水平比较（珚x±s）

表6 巨大儿和正常体重儿孕妇孕晚期血脂水平比较（珚x±s）

3 讨论

妊娠期的营养状况直接关系到母亲和子代的健康。因此孕期合理的体重管理和科学的营养摄入具有十分重要的临床意义。本研究中孕晚期增重速度快于推荐范围孕妇占50.0%，符合推荐范围者仅占28.5%。说明通过OGTT测试糖耐量正常的孕妇体重管理不甚理想，孕晚期增重速率超过推荐范围的人数比例较大。目前对于OGTT正常孕妇脂代谢、孕晚期增重及孕前BMI对胎儿期生长发育的影响尚无报道。

本研究对2482例糖耐量正常足月孕妇孕晚期体重增长速度以及相应的脂代谢情况，新生儿体重进行了回顾性分析。研究发现：糖耐量正常孕妇孕晚期不合理的体重增长增加了巨大儿的风险；孕前肥胖与孕晚期体重增速过快两种情况同时存在时，孕妇分娩巨大儿的可能性进一步增大。同时还发现孕晚期增重速度过快孕妇以及孕前高BMI孕妇孕晚期血脂水平均较高，而分娩巨大儿孕妇孕晚期血脂水平也明显高于分娩正常体重儿孕妇。

3.1 糖耐量正常孕妇孕晚期不合理的体重增长增加了新生儿体重和巨大儿的风险

2009年，美国医学研究所（IOM）修订了其1990年推荐的孕期体重增长管理的指南，新的IOM指南特别增加了孕、中晚期的体重增长细化管理：根据孕前BMI的不同，推荐相应的每周体重增长率［9］。目前国外研究者开始关注使用孕期增重速率对妊娠结局进行评估，更有利于排除孕周对研究结果的影响［11］，而IOM也认为“孕期平均增重速率是比较评价不同孕周增重情况的适宜指标”［9］。然而国内使用2009IOM指南推荐的孕期体重增长速率的建议对妊娠结局进行评估报道很少。本研究使用孕晚期增重率作为指标对糖耐量正常单胎孕妇进行分析显示，超过IOM范围的孕晚期增重速度过快的孕妇分娩巨大儿的风险明显增高。与本研究结果相似，Karachaliou等［12］的研究也认为妊娠中晚期的增重速度与大于胎龄儿的发生风险正相关。Durie等［13］对73 977例单胎孕妇孕中晚期增重速度和妊娠结局的关系进行回顾性队列研究，发现独立于孕前BMI和母体的其他特征，孕中晚期体重增长速度过快将增加新生儿出生体重。另外本研究同样还发现增重速率过慢组低出生体重儿的发生风险均高于增重正常组。而Durie等［13］研究也发现除了大多数的肥胖组孕妇，孕中晚期体重增加速度少于推荐范围的孕妇分娩低出生体重儿比例增加。但大于胎龄儿发生率并未发现相应减少。所以尽管不希望孕晚期体重增长过多，但也不能在孕晚期过度限制营养的摄入，导致孕妇营养供给不足发生胎儿生长受限。

随着生活水平提高，育龄妇女超重、肥胖现象越来越严重。本研究发现在增重速度过快组中，新生儿体重随着孕前BMI的增加而增高。孕前高BMI亚组孕妇新生儿出生体重最大，分娩巨大儿的风险较BMI正常的孕妇有升高趋势。

3.2 糖耐量正常孕妇孕晚期脂代谢变化

研究表明，超重、肥胖者存在脂代谢指标异常［14］，包括升高的TG、CHO、LDL，降低的HDL［15］。虽然妊娠妇女在孕期特殊的生理、激素环境下，为了适应胎儿生长发育的需要，妊娠晚期血脂水平一定程度偏高［16］。但本研究发现孕晚期TG，LDL和LDL／HDL比值与孕前BMI正相关，肥胖和超重孕妇为最高，而HDL随孕前BMI升高而降低。说明肥胖、超重孕妇孕晚期血脂增高尤为明显，脂代谢紊乱仍旧存在。

孕期体重增长水平代表孕期营养摄入的情况，糖耐量正常的孕妇，孕晚期体重增加过度导致的肥胖同样可能使孕妇体内脂代谢出现异常。本研究发现孕晚期体重增长速度过快组孕妇较体重增长速度正常孕妇血TG，LDL／HDL增高而HDL水平降低。Levin［17］对敏感小鼠的营养干预研究也证明营养供给过度的妊娠小鼠较正常饮食小鼠体重增长过快，并且发生脂代谢紊乱，高血脂暴露等因素导致胎儿出生体重较高，其子代甚至持续出现出生体重过大现象。

本研究发现，巨大儿组孕妇的TG、LDL／HDL水平高于正常体重儿组，而HDL水平低于正常体重儿组，两组孕妇间CHO、LDL水平无差异。这与德国的一项针对50g糖筛实验阳性但OGTT正常孕妇妊娠期脂代谢与出生体重的研究结果相符［18］。此外，一些针对妊娠糖尿病患者的脂代谢的研究也得出了巨大儿分娩孕妇血TG水平明显高于正常体重儿的类似结论［19－20］。超重、肥胖孕妇孕前处于一定程度的高血脂状态［14］，由于通过检测OGTT正常忽略了自我营养保健，孕晚期体重增长过多，导致孕前已经营养过剩、脂代谢异常的程度加重，使得新生儿出生体重较大，巨大儿出生率增加。

因此从预防巨大儿等妊娠并发症角度出发，对糖耐量正常孕妇孕晚期进行科学合理的营养管理使得体重增长在IOM指南推荐的增重范围，脂代谢各项指标保持在正常水平同样不容忽视。建议使用增重速率对孕妇的增重进行动态评价和个体化指导。同时应对孕前BMI异常的孕妇，在孕前给予科学合理的膳食和运动指导，使其BMI在孕前控制在正常范围。

［1］ Metzger BE，Lowe LP，Dyer AR，et al.Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes［J］.N Engl J Med，2008，358：1991－2002.

［2］ Gilmartin AB，Ural SH，Repke JT.Gestational diabetes mellitus［J］.Rev Obstet Gynecol，2008，1：129－134.

［3］ 范岩峰，许榕仙，蔡李倩，等.孕期体重增长及营养治疗对妊娠期糖尿病结局的影响［J］.中华预防医学杂志，2010，44（10）：903－907.

［4］ Morisset AS，Tchernof A，Dube MC，et al.Weight gain measures in women with gestational diabetes mellitus［J］.J Womens Health（Larchmt），2011，20（3）：375－380.

［5］ Gibson KS，Waters TP，Catalano PM.Maternal weight gain in women who develop gestational diabetes mellitus［J］.Obstet Gynecol，2012，119（3）：560－565.

［6］ Langer O.Fetal macrosomia：etiological factors［J］.Clin Obstetrics Gynecol，2000，43：283–297.

［7］ Sattar N，Greer IA，Louden J，et al.Lipoprotein subfraction in normal pregnancy：thresholdeffect of plasma triglyceride on appearance of small，dense low densitylipoprotein［J］.J Clin Endocrinol Metab，1997，82：2483－2491.

［8］ Alvarez JJ，Montelongo A，Iglesias A，et al.Longitudinal study on lipoprotein profile，high density lipoproteinsubclass，and postheparin lipases during gestation in women［J］.J Lipid Res，1996，37：299－308.

［9］ Institute of Medicine（US），National Research Council（US）Committee to Reexamine IOM.Pregnancy Weight Guidelines Weight gain during pregnancy：reexamining the guidelines［M］.Newyork：National Academies Press，2009，15－17.

［10］ 张宝林.中国15城市不同胎龄男女新生儿出生体重值修正报告［J］.实用儿科杂志，1992，7（4）：306－306.

［11］ Hutcheon JA，Bodnar LM，Joseph KS，et al.The bias in current measures of gestational weight gain［J］.Paediatric and perinatal epidemiology，2012，26（2）：109－116.

［12］ Karachaliou M，Georgiou V，Roumeliotaki T，et al.Association of trimester－specific gestational weight gain with fetal growth，offspring obesity，and cardiometabolic traits in early childhood［J］.American journal of obstetrics and gynecology，2015，212（4）：502.e1－502.e14.

［13］ Durie DE，Thornburg LL，Glantz JC.Effect of second－trimester and third－trimester rate of gestational weight gain on maternal and neonatal outcomes［J］.Obstet Gynecol，2011，118（3）：569－575.

［14］ 孙妍，梁辉，王坤林，等.肥胖患者糖脂代谢特点及与前蛋白转化酶枯草溶菌素9关系的研究［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2012，32（5）：677－681.

［15］ Krauss RM.Lipids and lipoproteins in patients with type 2diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27，1496－1504.

［16］ 张春妮，李丽，刘小传，等.正常孕妇血清脂蛋白（a）含量调查及其临床意义［J］.临床检验杂志，2004，22（2）：133–134.

［17］ Levin BE，Govek E.Gestational obesity accentuates obesity in obesity－prone progeny［J］.Am J Physiol，1998，275：1374–1379.

［18］ Di Cianni G，Miccoli R，Volpe L，et al.Maternal triglyceride levels and newborn weight in pregnant women with normal glucose tolerance［J］.Diabet Med，2005，22（1）：21－25.

［19］ Nolan C，Riley S，Sheed M，et al.Maternal serumtriglyceride，glucosetolerance and neonatal birth weight ratio inpregnancy［J］.Diabetes Care，1995，18：1550－1556.

［20］ Kitajima M，Oka S，Yasuky I，et al.Maternalserum triglyceride at 24–32weeks of gestation and newborn weightin non－diabetic women with positive diabetic screen［J］.Am College Obstet Gynecol，2001，97：776－780.

［责任编辑：王丽娜］

Associations between third trimester gestational weight gain，maternal lipid profile ＆prepregnancy body mass index and neonatal birth weight in pregnant women with normal glucose tolerance

Objective：To assess the impact of third trimester gestational weight gain（GWG），lipid profile and prepregnancy body mass index（BMI）on neonatal birth weight in the pregnant women with normal glucose tolerance.Methods：The data of full term singleton live births（N＝2482）in women with a normal oral glucose tolerance test during 24－28weeks of gestation，who gave birth at the Beijing Gynecology and Obstetrics Hospital from January to December 2014were retrospectively analyzed.Fasting blood lipid concentrations were routine measured in 34weeks of gestation.The subjects were divided into 3groups based on GWG category（mild，moderate，and excessive）according to American Academy of Medical Sciences guidelines 2009.Each group was subdivided into 3subgroups by prepregnancy BMI：low（＜18.5kg／m2），normal（18.5－24.9kg／m2），and high（≥25kg／m2）.The neonatal birth weight was comparedamong the different groups，and the correlation between GWG ＆serum lipid index in third trimester pregnancy and prepregnancy BMI and was analyzed.The association of maternal serum lipid index in third trimester pregnancy and macrosomia was also investigated.Results：（1）Neonatal body weight increased along with increase of GWG in third trimester.Compared to the pregnancy women with normal GWG，excessive GWG was associated with increased risk of macrosomia（OR＝1.51，95%CI：1.02－2.23）.Neonatal birth weights increased along with elevation of prepregnancy BMI in the excessive GWG group.Moreover，women of high BMI with excessive GWG had an increased risk of macrosomia（OR＝1.60，95%CI：1.02－2.23）.（2）The serum TG concentrations ＆LDL／HDL ratio were significantly increased，and HDL concentration was significantly decreased in third trimester in the pregnancy women with excessive GWG compared to normal GWG group.Maternal lipid concentrations in the mild GWG group are opposite compared with excessive GWG group（P＜0.01）.The TG，LDL and LDL／HDL were significantly increased in the pregnant women with high BMI than those in pregnant women with normal BMI，while the pregnant women with low BMI are opposite compared with the pregnant women with normal BMI（allP＜0.01）.The TG，LDL levels and LDL／HDL ratio in the women delivered macrosomia were significantly increased，but HDL levels were decreased than those in normal birth weight group（allP＜0.01）.Conclusions：Excessive GWG in third trimester in pregnancy women with normal glucose tolerant is serious problem.Prepregnancy BMI，excessive GWG and lipid profiles in third trimester contribute to the occurrence of macrosomia.So，it suggests that special attention and lipid metabolic surveillance should be paid to late pregnancy women with normal glucose tolerance，especially for obese women.Moreover，high BMI women should strictly control their weight to appropriate rang before pregnancy.

Weight gain，Body mass index，Lipid profiles，Third trimester，Glucose tolerance，Birth weight

10.3969／j.issn.1004－8189.2016.11

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划基金（2014－3－074）

2016－07－01

2016－08－10

＊通讯作者：liguanghui2007＠163.com

＊Correspondingauthor：Email：liguanghui2007＠163.com