局部注射为主综合治疗顽固性周围性面瘫21例观察

左华　王永清



局部注射为主综合治疗顽固性周围性面瘫21例观察

左华①王永清①

【摘要】目的：观察局部注射为主综合治疗顽固性周围性面瘫的临床疗效。方法：选择2013年8月-2015年6月诊治的顽固性周围性面瘫患者42例作为研究对象，将其采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组21例。治疗组采用局部注射为主综合治疗，对照组未予以局部注射治疗，观察两组治疗效果。结果：治疗第2疗程及第3个疗程后，治疗组总有效率、显愈率和痊愈率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：局部注射为主综合治疗顽固性周围性面瘫可缩短疗程，提高治愈率，值得推广。

【关键词】面瘫； 特发性面神经麻痹； 面神经炎； 注射治疗

①江苏省大丰瑞鑫医院 江苏 大丰 224100

First author’s address：Dafeng Ruixin Hospital，Dafeng 224100，China

特发性面神经麻痹亦称面神经炎或贝尔麻痹，是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫[1]。其为一种常见病，迄今尚无特效疗法，大部分患者在半个月内可恢复正常，两个月内基本可痊愈，但对于重度症状患者临床治疗效果较差[2]。顽固性周围性面瘫是指未及时治疗，延误了最佳治疗时机，发病数个月后仍遗留面瘫症状，如额纹消失或变浅、口角歪斜、口角下垂、眼睑闭合不全等[3]。沈文青等[4]以面神经麻痹发病60 d后症状仍较重为评价标准，顽固性周围性面瘫多为重症病例，有高血压、糖尿病、动脉硬化及血脂代谢异常等基础疾病者多见。本研究采用局部注射为主综合治疗顽固性周围性面瘫，疗效显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2013年8月-2015年6月诊治的顽固性周围性面瘫患者42例，其中男24例，女18例，年龄25~88岁，平均59岁，左侧面瘫27例，右侧15例，分级参照第5届神经外科国际专题研讨会及美国耳鼻咽喉头颈外科学会推荐的House Brachmann（H-B）面神经功能评价分级标准（以下简称H-B分级）（表1）[5]。所选患者中Ⅳ级13例，Ⅴ级17例，Ⅵ级12例，病程3~4个月29例，5~8个月7例，9~12个月2例，1年以上4例。并发糖尿病者12例，高血压者18例，高脂血症者13例，耳廓部位疱疹（（即亨特综合征，Ramsay-Hunt综合征））者5例。将其采用随机数字表法分为治疗组与对照组，每组21例，两组一般资料比较，差异无统计学意义差异（P>0.05），具有可比性。

表1 H-B分级量表

1.2诊断标准 （1）突然起病；（2）患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼睑闭合受限；（3）体格检查：患侧鼻唇沟平坦或变浅，口角下垂，鼓气、吹口哨不能；（4）鉴别排除吉兰-巴雷综合症、耳源性面神经麻痹、后颅窝肿瘤或脑膜炎、神经莱姆病等。

1.3纳入标准 （1）病程60 d以上；（2）符合Ⅳ级以上周围性面瘫者（H-B分级结合临床症状进行评定）；（3）经外院针灸、放血、膏药、针刀等治疗无效或效果不明显者；（4）患者和家属同意并积极配合治疗；（5）无严重肾病、肝病史，无精神病史；（6）非妊娠期或哺乳期女性及无药物使用禁忌者。

1.4治疗方法

1.4.1一般治疗 两组患者均适当休息，面部要持续保暖，外出活动戴口罩，睡眠时远离窗边，防止再受风寒；休息时用红霉素眼膏涂眼，以保护角膜预防结膜炎；进食后漱口，清除患侧颊齿间潴留的食物残渣；给予营养丰富、易消化的软食，禁忌食刺激性食物；同时指导患者从被动到助动至主动进行患侧面部肌肉功能的康复训练。具体方法：（1）抬眉：尽力向上抬起患侧眉毛。（2）闭眼：用力使患侧眼裂闭合。（3）吐豆：口含黄豆，刻意瞄准方向用力做吐痰动作。（4）鼓腮：使口腔充气呈膨胀状，同时尽力紧闭双唇。交替练习，每个动作做50次，反复锻炼。当面肌主动运动困难时，可用手帮助做被动运动和助力运动。随着肌力的增强，逐渐减少辅助力量[6]；自我按摩面部，另外还可以热敷耳后。

1.4.2基础疾病治疗 两组均积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化、高脂血症等基础疾病，血压控制在140/90 mm Hg左右，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，给予降脂、活血、改善微循环治疗。

1.4.3全身用药 两组患者均口服甲磺酸倍他司汀6 mg，3次/d；维生素B120 mg，3次/d；华佗再造丸12 g，2次/d；抗病毒口服液10 mL，3次/d；有患侧乳突部压痛者予以克林霉素、阿昔洛韦、血塞通静脉用药3~5 d。

1.4.4局部注射治疗 治疗组用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL、甲钴胺注射液（0.5 mg）1 mL、加兰他敏注射液（5 mg）1 mL、地塞米松注射液（5 mg）1 mL，共计5 mL混合，取患侧茎乳孔周围及太阳、颊车、地仓、下关4个穴位共5个注射点。茎乳孔周围注射操作前与患者充分沟通，患者端坐摆好体位，取低头偏向健侧约45°角位置，触摸体会乳突尖部所在，选准耳后、乳突前缘平耳屏间切迹与耳垂根连线的中点为穿刺点，常规消毒后，垂直刺入约0.5 cm后，针头向内向上倾斜，进针约2~3 cm时，患者感到耳内胀痛，即达茎乳孔部位，抽吸无回血即可注入药物，注意进针方向和深度，防止误入外耳道和刺入颈内动脉或颈内静脉，导致注射失败，每点注射药液1 mL，注毕后按压穿刺点3 min左右，以防针孔出血。4 d注射1次，注射3次为1疗程（12 d），每位患者一般注射3个疗程，如第3疗程治疗中有明显效果但未恢复到理想状态可继续注射治疗。对照组未进行局部注射治疗。

1.5观察指标 记录比较两组疗效及不良反应（包括药物过敏、晕针反应及其他不适）发生情况。

1.6疗效判定标准 治疗后H-B分级Ⅰ级为痊愈，Ⅱ级为显效，Ⅲ级为有效，Ⅳ~Ⅵ级为无效。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%；显愈率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%；痊愈率=痊愈例数/总例数×100%。

1.7统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计数资料用率（%）表示，比较采用 Χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较 治疗第2疗程及第3个疗程后，治疗组总有效率、显愈率和痊愈率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较

2.2两组不良反应发生情况比较 治疗组中有1例出现1次（4.8%）晕针反应，经平卧休息后好转，不影响正常治疗，两组均无其他不良反应情况发生。治疗组增加局部注射治疗方法后未增加治疗风险。

3　讨论

面神经早期病理改变为神经水肿脱髓鞘，严重者出现轴索变性，以茎乳孔与面神经管内部分尤为显著[1]。现代医学对周围性面瘫发病机制主要有3种理论：局部微循环理论、病毒感染理论、免疫理论。但普遍认为，上述3种理论可能存在相关的相互影响，近年来被广泛接受，免疫力损失、病毒侵袭和微循环障碍共同作用形成严重的缺血性损伤，所以现代以联合应用皮质激素药物、病毒抑制剂、影响血液流变学药物、神经营养药物及手术等为主要的治疗手段[7]。现代医学理论称应该改善局部血液循环，解除血管痉挛，促使局部水肿、炎症消退，尽可能早地恢复神经功能，防止过度牵引的肌肉麻痹[8]。应特别重视皮质激素、抗病毒因子、维生素B群和神经营养药物的应用[9]。目前，周围性面瘫多采用中西医结合治疗，一部分患者常在治疗1个月后取得较满意疗效，但部分患者治疗1个月后仍无效果，则后期治疗相当困难，往往疗效也不如意[10]。

重视患者基础疾病的治疗，尤其注意控制好血压、血糖、血脂，改善微循环是提高顽固性周围性面瘫治疗效果的重要环节之一。面瘫的传统治疗往往注重面神经病变的治疗，忽视患者基础疾病的治疗；注重药物的全身给药忽视病灶局部的药物应用；注重药物治疗而忽视面部保暖和功能锻炼等一般治疗；注重针灸、理疗、中药、西药等单一方法，忽视联合治疗。随着现代人们生活水平的提高，高血压病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等疾病导致血液粘滞度增加，微小血管血流、血供受到影响，形成周围神经病变。其也是导致周围性面瘫发病率提高的一个重要原因。年轻患者预后好，老年患者发病时常合并糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛、心肌梗死等疾病，预后差[11]。面神经的功能恢复牵涉到微循环血供、局部炎症恢复、神经营养修复等多系统共同作用，所以抛开患者基础疾病的治疗把顽固性周围性面瘫作为一种孤立的疾病去诊断治疗或者使用单一的治疗方法或手段治疗顽固性周围性面瘫效果往往不佳。

给予顽固性周围性面瘫患者甲磺酸倍他司汀、维生素B1、华佗再造丸口服及一些静脉用药可以抗炎、改善微循环、营养神经从而促进神经功能恢复。甲磺酸倍他司汀片有改善内耳循环障碍的作用，可改善内淋巴水肿的耳蜗及脑内的血流量，在一定程度上改善面神经骨性通道的微循环；维生素B1也称硫氨素，它参与能量的代谢，在神经生理方面有着重要的作用，用于治疗维生素B1缺乏引起的多发性周围神经炎；华佗再造丸主药川芎等，有活血、通络、行气功效，适用于口眼歪斜等中风后遗症的治疗；有患侧乳突部压痛者多见于损害在膝状神经节处，部分为茎乳孔周围炎症所致，经抗炎、抗病毒输液3~5 d局部疼痛可明显减轻乃至消失。国内外研究资料表明，周围性面瘫主要是潜伏在脑神经节的疱疹病毒（单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒）被激活所致，对于周围性面瘫进行抗病毒治疗是有其理论基础的[12]。抗病毒治疗可以减轻局部炎症反应，消除水肿，促进神经功能恢复，即便是病程超过2个月的顽固性周围性面瘫患者治疗中适当应用抗病毒方案仍有必要。阿昔洛韦进入病毒感染细胞后，与脱氧核苷竞争病毒胸腺嘧啶激酶或细胞激酶，其被磷酸化成为活化型阿昔洛韦三磷酸酯，作为病毒DNA复制的底物与脱氧鸟嘌呤三磷酸酯竞争病毒DNA聚合酶，从而抑制病毒DNA合成[13]。

治疗组在一般治疗及基础疾病治疗全身用药的基础上给予局部注射治疗，选取患侧茎乳孔周围及太阳、颊车、地仓、下关4个穴位共5个注射点，结合了西医面神经主干出口及分支走形解剖和中医经络理论。面神经麻痹为局部神经病变的结果，将药物直接注入面神经周围，其作用直接而迅速，局部有效浓度较高，注入局部后吸收缓慢，较长时间在局部起作用，能达到改善局部循环，促进局部炎症及水肿消退的作用，又通过药物对穴位的刺激达到疏风通络、益气活血之目的，更利于神经再生，促进面神经的功能恢复。针刺治疗面瘫疗效肯定[14-15]。但单一应用针刺治疗顽固性周围性面瘫，效果多不理想。穴位注射的方法给顽固性周围性面瘫患者带来了希望，穴位注射结合了针刺和药物的双重作用，激发经络穴位，调节和改善机体机能与病变[16]。治疗组在注射部位选择时选取西医神经解剖及中医穴位重叠理论，各取所长。与单纯的针灸治疗比较，注射治疗具有用药相对少、无须留针、取穴少的特点，利于患者临床症状的减轻[17]。从药物组成分析，利多卡因是一种局部麻醉药，能阻断Na+通道，产生局部麻醉、扩张局部血管、改善局部血液循环的作用。可减轻注药时的疼痛感，减少患者的恐惧和痛苦[18]；地塞米松为长效糖皮质激素，有抗过敏、抗炎及消除水肿的作用，可维持细胞膜的稳定性，改变细胞膜磷脂成分，应用后可以快速减轻甚至解除面神经卡压缺血状态，恢复面神经功能；加兰他敏为抗胆碱酯酶药，增加受损神经递质传导，能改善各种末梢神经肌肉障碍的麻痹状态；甲钴胺是甲基化维生素B12，系活性维生素B12，与非活性维生素B12相比，在周围神经中的含量更高，体内半衰期长，易于进入神经细胞内，具有调节基因的转录、促进核酸蛋白的合成、促进卵磷脂的合成、修复突触传递的恢复作用，早期应用可有效地防止有髓纤维变性和脱髓鞘，促进变性神经的再生，从而修复损伤的神经纤维，应用甲钴胺治疗周围性面瘫较普通维生素B12疗效显著[19]。上述药物混合后进行局部注射可发挥协同作用，在活血、扩血管、抗炎、消除水肿、改善微循环、营养神经、促进面肌收缩的基础上叠加了穴位的刺激作用，治疗效果明显提高。中西医结合治疗协同促进顽固性周围性面瘫症状改善和神经修复。通过本组临床实践观察体会到：发病后治疗越早疗效越好，与国内多数学者观点一致[20]。

顽固性周围性面瘫虽然不会给患者的生命造成威胁，但是往往留有较重后遗症，严重影响了患者的生活质量，既给患者的生活和工作带来极大的不便，也在精神上造成了巨大的压力和痛苦。此类患者经过较长时间针灸、中药、西医输液等治疗，效果差，对疾病治愈信心不足乃至抵触治疗。局部注射为主综合治疗全身用药简单方便，局部注射治疗每4天1次，有利于注射部位药物消散吸收，防止短期频繁注射导致局部炎性水肿加重病情，治疗后经过休息、恢复、观察，可消除患者恐惧心理，建立治疗信心，便于调整就诊时间，适合现代人的工作生活节奏，简单、方便、快捷、效果明显。

综上所述，局部注射为主综合治疗顽固性周围性面瘫可门诊治疗、简单、方便、快捷、花费少、疗效确切，可缩短疗程，提高治愈率，值得推广。

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通信作者：左华

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.038

收稿日期：（2016-01-04） （本文编辑：王利）

Observation of Mainly Local Injections of Comprehensive Treatment in 21 Cases of Intractable Facial Paralysis/ZUO Hua，WANG Yong-qing.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：129-132

【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy of mainly local injections of comprehensive treatment in the treatment of refractory peripheral facial paralysis.Method：42 cases of refractory peripheral facial paralysis patients were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 21 cases in each group. The treatment group was treated with mainly local injections of comprehensive treatment，the control group was not treated with local injection.The therapeutic effect of the two groups was compared.Result：After 2，3 periods of treatment，the total effective rate，obvious curative rate and cure rate of the treatment group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Mainly local injections of comprehensive treatment in the treatment of refractory peripheral facial paralysis can shorten the course of treatment，improve the cure rate，which is worth promoting.

【Key words】Facial paralysis； Idiopathic facial paralysis； Facial neuritis； Injection therapy