健康管理信息系统在脑卒中患者社区康复中的应用研究*

黄群　周燕芬



健康管理信息系统在脑卒中患者社区康复中的应用研究*

黄群①周燕芬②

【摘要】目的：探讨健康管理信息系统在脑卒中患者社区康复中的应用效果。方法：抽样选取2014年1-12月本社区脑卒中患者60例作为研究对象，将其分为研究组与对照组，每组30例。两组均进行规范化社区康复，研究组在此基础上，应用健康管理信息系统对患者康复过程进行连续个体化管理。两组患者均于研究开始时和3个月结束时，通过改良Barthel指数（MBI）和脑卒中康复知识问卷对患者的日常生活活动能力及康复知识掌握情况进行评价。结果：管理3个月后，两组MBI和脑卒中康复知识掌握率均高于管理前，且研究组优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：健康管理信息系统应用于社区康复，可有效改善脑卒中偏瘫患者的康复效果，提高患者康复知识水平。

【关键词】脑卒中； 社区康复； 信息系统

①广东省深圳市福田区人民医院 广东 深圳 518000

②广东省深圳市福田区第二人民医院

First-author’s address：Futian District People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

脑卒中是一种世界范围内的常见病，致残率较高，部分患者卒中后常遗留有肢体偏瘫，严重影响今后的日常生活能力，给患者、家属和社会带来了极大压力[1]。但鉴于脑卒中的康复慢、住院治疗费用昂贵和大型综合医院康复资源的相对匮乏，患者大部分康复时间将在社区及家庭中度过[2-4]。为了实现患者在社区康复过程中连续个体化的管理，提高信息化水平，本市福田区在开展社区卫生服务过程中，自主研发了福田区家庭医生健康管理信息系统，并将其应用到社区康复服务中，明显提高了脑卒中患者社区康复的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 随机抽样选取2014年1-12月发病3个月内、已出院回归社区的脑卒中偏瘫患者60例作为研究对象，将其分为研究组和对照组，每组30例。纳入标准：（1）确诊脑卒中经治疗后出院，病情稳定的偏瘫患者；（2）意识清晰及对答切题者；（3）在社区长期居住，每年不少于6个月；（4）自愿参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：（1）风湿疾病、骨关节外伤、颅脑肿瘤、颅脑外伤等造成的肢体功能障碍者；（2）存在严重实质脏器疾病者；（3）患有精神科相关疾病者。研究组中男22例，女8例，平均年龄（61.7±1.4）岁；对照组中男21例，女9例，平均年龄（62.1±1.4）岁。两组性别和年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 两组患者分别于所在社区健康服务中心进行为期3个月的社区康复，包括偏瘫综合训练、肢体平衡训练、运动疗法、作业治疗、物理治疗及传统康复治疗[3]。在研究开始前，对各单位参加本次课题的康复医生、全科医生及护士进行培训；研究开始后，定期集中督导，务求社区康复训练方法统一，操作规范。研究组在此基础上，通过签署家庭医生服务协议，在福田区家庭医生健康管理信息系统上建立社区康复专案服务，（1）个人档案：记录患者家庭基本情况、发病时间、诊疗过程、卒中后遗症及康复需求等。使医生在执行康复计划的过程中，可以快捷、高效、准确地调阅患者的信息，并把每次康复进展系统、全面、详细地录入患者档案中，为分析康复效果及调整康复计划提供依据；（2）康复训练计划：由康复医生、全科医生及其团队依据患者的病情，对康复目标进行细化、合理编排、个体化的增减，制定切实可行的训练计划，并分阶段、按时间以短信的方式，通过健康管理信息系统向患者及家属的手机发送；（3）辅助康复器具：康复医生在患者日常康复训练的基础上，为其规划使用生活辅助器具，提高患者生活自理能力，并使用健康管理信息系统向患者发送日常注意事项；（4）心理干预：定期发送干预短信对患者及家属进行心理干预，缓解其负面情绪，介绍成功的康复病例，降低其对脑卒中的恐惧，鼓励其配合医生治疗；（5）脑卒中康复知识：根据康复训练计划进度，每周向患者及家属发送康复知识短信，通过反复的健康教育，增强患者康复的依从性，尤其是对患者家属的健康教育，可以间接地促进患者对康复治疗的积极性[5-8]。

1.3评价标准 两组均于研究开始时和3个月结束时，采用改良Barthel指数（MBI）对患者的日常生活活动能力进行评价，得分越高生活自理能力越强[9]；采用脑卒中康复知识问卷对康复知识掌握率进行评价，问卷分为两部分，第一部分为脑卒中高危因素，包括高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等与脑卒中发生相关的因素，由浅及深，共计20题，合计50分；第二部分为康复知识及卒中预防，包括脑卒中日常康复事项、脑卒中早期症状的甄别、脑卒中急救措施，由易到难，共计20题，合计50分，总分为100分。要求患者独立作答，不能独立涂写者，由调查人员代写，>90分为显著掌握，60~90分为有效掌握，<60分为不合格。

1.4统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 Χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组管理前后MBI比较 管理前，两组MBI比较差异无统计学意义（P>0.05）；但管理3个月后，两组MBI均较管理前提高，且研究组MBI明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组管理前后MBI比较（±s） 分

表1 两组管理前后MBI比较（±s） 分

组别　管理前　管理后　t值　P值研究组（n=30）37.39±12.59 57.16±11.92　8.063　<0.05对照组（n=30）38.84±13.51 45.28±9.77　2.731　<0.05 t值　0.555　5.450　-　-P值　>0.05　<0.05　-　-

2.2两组管理前后脑卒中相关康复知识掌握情况比较 治疗前，两组康复知识掌握率比较差异无统计学意义（ Χ2=0.11，P>0.05）；但管理3个月后，研究组及对照组康复知识掌握率均高于管理前，比较差异均有统计学意义（ Χ2=19.28、8.86，P<0.05），研究组康复知识掌握率高于对照组，比较差异有统计学意义（ Χ2=3.59，P<0.05），见表2。

表2 两组管理前后脑卒中相关康复知识掌握情况比较

3　讨论

目前随着社区老年人口的增长，脑卒中发病率也在快速增长，因其损伤中枢神经系统导致患者往往遗留肢体运动功能障碍，对患者及家属的生活、精神和经济产生了极大的负担[7-9]。故脑卒中后的康复显得尤为重要，但大型综合医院的医疗资源远远不能满足患者长期的康复需求，脑卒中病情稳定后，大部分患者只能回到社区或家庭进行康复治疗[10]。国外在社区康复已有完善的运行体系，可以为患者的整个病程实施全程跟踪服务，在脑卒中患者的康复方面取得了很好的效果[11-12]。我国现阶段社区康复体系尚未完善，患者在社区或家庭康复过程中，难以实现连续有效的跟踪随访。而本研究正是借助福田区家庭医生健康管理信息系统，探索在社区及家庭康复中个体化指导对于患者实现自我康复过程的影响，其特点包括：（1）配置资源，提高效率：脑卒中社区康复是一个长期的过程，患者在社区康复训练的花费虽较综合医院低廉，但仍然会给家庭给来一定的经济负担[1-3，7]。同时社区康复资源毕竟有限，康复医生的工作量大，工作时间长，患者基数大，仅靠康复医生难以实现对患者的连续管理。必须合理配置社区康复资源，综合利用方便快捷的健康管理信息系统，将社区康复中心或门诊的功能训练延伸到患者家庭中[13-14]。全科护士按照康复计划利用健康管理信息系统制定患者的干预随访次数，并按时发送干预短信；然后根据康复医师在治疗过程中对患者康复效果的判断及对患者家庭自我康复训练的要求，调整干预随访的频率和次数，必要时将联合社区义工对患者进行家庭访视，评估患者在家中自我康复训练过程、脑卒中康复技能及心理状态，并在信息系统上反馈给康复医生，而康复医生将以此为依据调整康复计划并传递给全科护士继续跟踪随访，使得患者整个康复过程被连续有效的管理，提高康复训练的效率，通过3个月的康复训练更大幅度的提高日常生活能力，同时，患者的医疗费用也随之下降。（2）团队式服务，个体化管理：实现脑卒中患者社区康复个体化的管理需要将社区医疗资源优化整合成团队。借鉴国内外社区康复研究的成功经验，本研究将社区康复医生、全科医生和全科护士组成团队，对患者的康复目标、计划和训练进行模块化和精细化[15]。康复医生和全科医生将根据患者信息化的个人档案，具体到患者的病情、家属及家属的文化程度、学习能力、理解能力、照顾能力等，讨论制定各阶段康复目标，并在健康管理信息系统上进行分类管理，例如步态异常组、偏瘫组、吞咽困难组，制定短期及长期的康复计划；康复医生在训练中将项目合理编排，优化组合，在信息系统对每个项目时间安排上分组规划，例如步态异常组和偏瘫组的患肢被动运动、患肢易化训练及站立平衡训练可安排同时进行；全科护士及时记录患者康复进程，将不同组别的患者的单个训练项目效果横向比较，评估患者肢体功能代偿和重建能力，方便在健康管理信息系统上反馈给康复医生。（3）心理干预：脑卒中后既要躯体功能康复，也需注重心理干预。当患者脑卒中后遗留肢体障碍，往往还伴随有心理问题，如果不进行及时的疏导，不仅严重影响到其康复治疗效果，甚至可能引发新的卒中[16]。健康管理信息系统可将患者康复过程中的各项数据汇总，康复医生可以通过调取档案，分析病历，全面了解患者详细情况，依据其家庭及性格特点制定心理干预策略，由全科护士联合社区心理辅导工作者对患者进行干预。心理干预的对象可以是患者或者家属，可以针对各类型患者，分阶段定时间的发送干预短信进行心理疏导，矫正认知偏差，鼓励其摆正心态，配合康复。全科护士可以根据信息系统患者的康复时间安排，在康复训练中安插心理干预项目或小组讨论，通过诚恳亲切、友好随和的交流，倾听患者诉说内心焦虑或抑郁，从中寻找患者产生心理问题的原因，通过健康管理信息系统反馈给全科医生，由全科医生进行心理咨询，运用专业心理咨询技巧，启发、诱导、解释患者的心理状态，必要时可转接给心理医生。也可以针对家属对脑卒中的恐惧，通过短信介绍成功康复病例，改变家属消极态度，为患者营造轻松的家庭环境，间接增强患者康复的信心。（4）普及康复知识：脑卒中有多个高危因素，包括高血压、高脂血症、酗酒、吸烟、心脏病，糖尿病等。对患者肢体康复的过程，同时也是普及康复知识、减少危险因素、预防卒中再发生的过程[17]。由于患者的年龄、文化程度、职业与生活工作环境各不相同，其对脑卒中知识的掌握也存在差异，健康管理信息系统可根据患者的危险因素，向患者及家属发送脑卒中知识短信，例如控制血压、合理膳食、戒烟戒酒，治疗心脏病、控制血糖等。患者及家属了解危险因素及预防知识有利于改变原来不良生活习惯及理念，提高干预后患者脑卒中相关康复知识掌握率。

综上所述，在脑卒中患者的社区康复中应用健康管理信息系统，既合理配置了社区医疗资源，明显改善了患者的生活自理能力，又更好地提高了患者及家属康复知识水平。

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*基金项目：深圳市福田区卫生公益性科研项目（FTWS2015069）

通信作者：黄群

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.033

收稿日期：（2015-10-19） （本文编辑：李颖）

Application of Health Management Information System in Community Rehabilitation for Stroke Patients/HUANG Qun，ZHOU Yan-fen.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：112-115

【Abstract】Objective：To explore the effect of health management information system in community rehabilitation for stroke patients.Method：60 patients with stroke in our community from January to December 2014 were randomly selected as the research objects，they were divided into the study group and the controlgroup，each group had 30 cases.Standardized treatment was given to both groups while the study group received continuous and effective management with health management information system.The activities of daily living and the master situation of rehabilitation knowledge of the two groups were assessed with Modified Barthel Index （MBI） and stroke questionnaire at the start of the study and at the end of 3 months.Result：The MBI and the master rate of stroke rehabilitation knowledge of the two groups were significantly improved after 3 months of community rehabilitation，and the indexes above of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of health management information system for community rehabilitation can effectively improve the rehabilitation efficacy and rehabilitation knowledge level of patients with hemiplegia after stroke.

【Key words】Stroke； Rehabilitation community； Information system