开胸手术中应用静态压力容量曲线指导个体化保护性单肺通气的临床价值

彭姣珍

(监利县人民医院麻醉科，湖北 监利 433300)



彭姣珍

(监利县人民医院麻醉科，湖北 监利 433300)

杨用武(监利县人民医院普外科，湖北 监利 433300)

[摘要]目的：探讨开胸手术中应用静态压力-容量曲线(P-V曲线)指导个体化保护性单肺通气(OLV)的临床价值。方法：拟择期行肺叶切除术治疗的患者57例随机分为A组(常规OLV组：Vt=10mL/kg、PEEP=0, n=19例)、B组(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+2cmH2O, n=20例)和C组(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+0cmH2O, n=18例)。比较各组在侧卧位开胸前，TLV、开胸后OLV 5min时平台压(Pplat)、气道阻力(Raw)、肺顺应性(Cdyn)等呼吸力学指标变化以及在侧卧位TLV、侧卧位OLV 20min时动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡动脉氧分压差[P(A-a)DO2]等动脉血气指标变化。结果：各组TLV时PaO2、P(A-a)DO2均明显高于术前(P<0.05)，而OLV时PaO2明显低于TLV(P<0.05)，P(A-a)DO2明显高于TLV(P<0.05)，各组不同时间点PaCO2比较无显著差异性(P<0.05)；各组OLV时Pplat、Raw较TLV明显升高(P<0.05)，而Cdyn明显降低(P<0.05)，B、C两组OLV时Cdyn、Pplat较A组明显升高(P<0.05)，TLV时Raw明显降低(P<0.05)，B组OLV时Raw较C组明显降低(P<0.05)，B、C两组各时间点PEEP较A组均明显升高(P<0.05)。结论：OLV期间小Vt(Vt=6 mL/kg)结合TLV时压力值的PEEP的肺保护性通气方式可提高开胸手术患者Cdyn、降低Raw，但对术中氧合没有明显影响。

[关键词]单肺通气；静态压力-容量曲线；呼气末正压；潮气量

开胸手术期间采取单肺通气(one-lung ventilation, OLV)时可对患者呼吸系统造成不利影响作用，选择不恰当的通气作用方式也可导致或加重肺组织的损伤严重程度。目前多认为，根据静态压力-容量曲线(P-V曲线)来设置OLV的潮气量与呼气末正压(PEEP)是实施保护性OLV的有效途径[1,2]。因此本研究拟根据P-V曲线寻找开胸手术患者OLV时最佳的潮气量和PEEP，从而在术中指导个体化保护性OLV的临床应用。

1对象与方法

1.1 对象

57例患者均为本院2014年1月至2016年1月期间住院拟择期行肺叶切除术治疗的患者，经询问既往病史均除外合并有慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘及其他严重心肾脑等重要脏器功能障碍者。所有患者根据数字表法随机分为3组，A组(常规OLV组：Vt=10mL/kg、PEEP=0，n=19例)：男12例，女7例，平均年龄(63.2±7.9)岁，体质量(63.7±8.2)kg，ASAⅠ级14例，ASAⅡ级5例，左侧开胸手术7例，右侧开胸手术12例；B组(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+2cmH2O,n=20例)：男11例，女9例，平均年龄(63.8±7.7)岁，体质量(63.9±7.5)kg，ASAⅠ级13例，ASAⅡ级7例，左侧开胸手术6例，右侧开胸手术14例；C组(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+0cmH2O,n=18例)：男11例，女7例，平均年龄(63.6±7.5)岁，体质量(63.2±8.5)kg，ASAⅠ级12例，ASAⅡ级6例，左侧开胸手术6例，右侧开胸手术12例。各组在性别、年龄、体质量、ASA分级及开胸部位等方面比较无统计学差异(P>0.05)，所有患者均签署知情同意书，本研究方案已通过院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前0.5h均肌注阿托品(0.01mg/kg)予以镇静，手术期间密切监测生命体征及脑电波、肌肉松弛度等。麻醉诱导方法：经静脉途径依次注入舒芬太尼(0.5μg/kg)、咪达唑仑(0.1mg/kg)、罗库溴铵(1.0mg/kg)、异丙酚(2.0mg/kg)等药物，经面罩方法祛氮作用5min，将双腔支气管导管插入，使用纤支镜确定导管与套囊处于正确位置后妥善固定处理。麻醉维持方法：经静脉途径泵入异丙酚4～12mg/(kg·h)，手术操作期间根据具体情况适当静脉滴注维库溴铵和舒芬太尼，七氟醚吸入浓度控制在0.6%～1.0%范围内，BIS在40～60范围内，NMT=0，体温在35～37℃范围内，平卧位双肺通气(TLV)持续低流速法描绘P-V曲线，同时目测确定压力值，选取平均值。随后取侧卧位。TLV，调整呼吸频率使得PetCO2处于35～45mmHg范围内；20min后侧卧位健侧OLV，调整呼吸频率使得PetCO2处于28～35mmHg范围内；笑气：氧气为1.5∶1.5、气体流量设置为3L/min、吸呼频率比设置为1∶1.5、容量控制通气、B组及C两组加选定的PEEP值。

1.3观察指标

分别在各组患者侧卧位开胸手术前，监测TLV、OLV 5min时平台压(Pplat)、气道阻力(Raw)、肺顺应性(Cdyn)等呼吸力学指标变化，在术前、侧卧位TLV、侧卧位OLV 20min后监测动脉氧分压(PaO2)、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡动脉氧分压差[P(A-a)DO2]等动脉血气指标变化。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0统计软件对本研究数据资料予以分析和处理，计量资料以均数±标准差表示，组内两两比较采用配对t检验，组间、组内多重比较采用SNK-q检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1各组不同时间点动脉血气指标变化比较

各组TLV时PaO2、P(A-a)DO2均明显高于术前(P<0.05)，而OLV时PaO2明显低于TLV(P<0.05)，P(A-a)DO2明显高于TLV(P<0.05)，各组不同时间点PaCO2比较无显著差异性(P<0.05)，见表1。

表1　各组不同时间点动脉血气指标变化比较

注：与术前比较，*P<0.05；与TLV比较，#P<0.05。

2.2各组在TLV、OLV时呼吸力学指标变化比较

各组OLV时Pplat、Raw较TLV明显升高(P<0.05)，而Cdyn明显降低(P<0.05)，B、C两组OLV时Cdyn、Pplat较A组明显升高(P<0.05)，TLV时Raw明显降低(P<0.05)，B组OLV时Raw较C组明显降低(P<0.05)，B、C两组各时间点PEEP较A组均明显升高(P<0.05)，见表2。

3讨论

既往开胸手术治疗期间实施OLV时多采用较大的潮气量予以机械通气，虽然大潮气量可明显增加PaO2，但极易导致肺组织受到严重损伤[3]。近些年在机械通气治疗ALI/成人呼吸窘迫综合征期间提出了保护性肺通气策略，主要包括：小潮气量、PEEP、pH等[4]，已逐渐应用于开胸手术OLV中，但均为单一方法，且结果存在较大的差异性，Li HB等研究发现[5]，OLV期间使用恰当的PEEP可明显减少肺组织表面活性物质的丢失量，从而发挥保护肺组织的重要作用。Leong LM等则认为[6]，PEEP不能明显改善肺组织的顺应性和氧合状态，难以有效达到保护性肺通气。Yep等[7]研究发现，OLV期间压力控制通气、常规潮气量通气和小潮气量结合PEEP机械通气在血氧饱和度、肺内分流等方面比较无统计学差异。

表2　各组在TLV、OLV时的呼吸力学指标变化比较

注：与TLV比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05；与C组比较，ΔP<0.05。

取得良好的氧合状态，避免肺泡因膨胀过度、反复塌陷和复张所引起的肺组织严重损伤，从而显著性提高肺组织的顺应性程度，避免对患者血流动力学相关指标产生不良影响，是采用机械通气予以有效呼吸支持的目标，也是选择最佳PEEP和潮气量的金标准[8]。P-V曲线表现为“S”形，位于曲线左下方的转折点称为低位转折点，其为肺泡大量扩张的转折点，当PEEP水平接近时，大量肺泡在呼气末将出现异常扩张。故较多研究人员认为此点可作为选择最佳PEEP的依据[9]。位于曲线右上方的转折点称为高位转折点，提示当潮气量超过此容量时，肺泡大部分扩张过度，顺应性程度明显降低。由此可知，P-V曲线在个体化选择潮气量和PEEP中具有重要的临床价值[10,11]。

本研究根据TLV压力值作为选择OLV的PEEP，采用目测法把P-V曲线上升支曲率的最大点作为低位拐点，具有迅速、简单及安全可靠等优点。本研究结果提示在OLV期间小Vt(Vt=6mL/kg)结合TLV时压力值的PEEP的肺保护性通气方式可提高开胸手术患者Cdyn、降低Raw，但对术中氧合没有明显影响。

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[编辑]方多

[收稿日期]2016-03-12

[作者简介]彭姣珍(1978-)，女，主治医师，主要从事临床麻醉工作；通信作者：杨用武，13545698561@139.com。

[中图分类号]R614

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)24-0012-03

[引著格式]彭姣珍，杨用武. 开胸手术中应用静态压力-容量曲线指导个体化保护性单肺通气的临床价值[J].长江大学学报(自科版),2016,13(24):12～14.