经阴道彩超在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用

佟红梅，胡卫玉，全昆，谭丽琴，李超

(三峡大学中医临床医学院 宜昌市中医医院超声科，湖北 宜昌 443003)



经阴道彩超在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用

佟红梅，胡卫玉，全昆，谭丽琴，李超

(三峡大学中医临床医学院 宜昌市中医医院超声科，湖北 宜昌 443003)

[摘要]目的：探讨经阴道彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后瘢痕妊娠中的作用。方法：超声显示子宫前壁下段内不均质混合性包块(6例)，妊娠囊(3例)；9例患者采用三组不同治疗方法，第一组3例行肌注化疗杀胚药甲氨碟呤MTX和亚叶酸钙加超声引导下清宫术；第二组3例肌注杀胚药后宫腔镜检查超声监测剥离开子宫肌层将胚物电切；第三组3例肌注杀胚药后行子宫动脉栓塞术(UAE)，再行超声引导下宫腔镜治疗。结果： 9例均治疗成功。治疗后经阴道彩超检查子宫前壁下段病灶完全消失，子宫大小形态正常，血β-HCG正常，所有患者均保留子宫痊愈出院。结论：经阴道彩色多普勒超声在剖宫术后子宫瘢痕妊娠的早期诊断、指导治疗和动态观察疗效等方面具有重要作用。

[关键词]经阴道彩色多普勒超声；剖宫产术后；子宫瘢痕

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产术后的并发症之一，如果不及时诊断和正确处理，将有子宫破裂和大出血的危险，甚至有切除子宫的可能。国内很多学者报道了经阴道彩超在早期诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的重要作用[2,3]。经分析剖宫产后切口瘢痕妊娠患者9例经阴道彩超表现，以探讨经阴道彩超对治疗剖宫产术后切口瘢痕妊娠的作用。

1对象与方法

1.1对象

2011年3月至2015年2月经我院诊断的子宫瘢痕妊娠患者9例，年龄25～45岁，平均35岁，孕2～6次，平均3次，停经时间40～90d，平均60d，就诊时血β-HCG 1140～35216mu/L,平均8420mu/L。其中肌注化疗药+清宫术3例，肌注化疗药+宫腔镜治疗3例，肌注化疗药+UAE+宫腔镜治疗3例。

表1　不同治疗方法患者治疗前资料

1.2方法

经阴道彩超(GE voluson 730 Pro V、mindray M7)检查发现所有患者孕囊位置，测量孕囊大小、形态、血供情况、距前壁浆膜层的距离、剖宫产切口瘢痕处肌层厚度等情况。根据超声情况及临床症状制定治疗方案。第一步杀死胚胎；第二步为止血；第三步为清除妊娠物。①肌注化疗药甲氨碟呤MTX1mg/(kg·d)+亚叶酸钙0.1mg/(kg·d)；②UAE法，将导管选择性插入双侧子宫动脉处，分别注入MTX50mg并予明胶海绵栓塞；③超声引导下宫腔镜治疗：彩超引导下吸头对准病灶，轻轻吸出病灶物或用小号卵园钳钳夹病灶组织或电切除病灶组织。结束后予缩宫素20u宫颈注射，米索前列醇片0.4μg塞肛。

2结果

9例患者彩超示：宫腔内未见妊娠囊，子宫前壁下段瘢痕处妊娠囊者3例；孕囊一部分位于瘢痕处，一部分位于宫腔下段(部分植入型)3例；宫腔内及瘢痕处均未见妊娠囊，呈不均质混合性包块3例。混合性包块内见迂曲管状无回声区，无回声区内见密集细小点状回声滚动，向宫腔内及宫外突出，其前方与膀胱之间肌层变薄，CDFI显示混合性包块内及周边见异常丰富血流信号，PW显示大量紊乱的静脉血流频谱及高速低阻动脉血流频谱。第1组3例妊娠囊内见胚芽及原始心管搏动，妊娠囊物在行肌注杀胚药甲氨碟呤MTX和亚叶酸钙后，变小，下移，再行超声引导下清宫术；第2组3例患者行肌注杀胚药后宫腔镜检查超声监测下剥离开子宫肌层将胚物电切，如果包块距浆膜层厚度<3mm，视子宫浆膜层受侵情况修复子宫浆膜层；第3组3例患者行肌注杀胚药，再行子宫动脉栓塞术(UAE)后，阴道出血止，胚物面积变小，与子宫浆膜层距离变大，再行超声引导下宫腔镜治疗。

所有病例彩超检测，动态观察，肌注杀胚药后，包块不同程度地缩小，血β-HCG水平下降，距浆膜层的最小距离增厚，在超声引导下行宫腔镜下清宫术或宫腔下电切术，清出机化组织。术后病检结果为变性坏死的绒毛组织。第三组术中见子宫前壁下段剖宫产切口瘢痕处一紫蓝色的包块向宫内外突出，术后病检结果为变性的绒毛组织侵入子宫肌层。所有9例患者经治疗后，治疗后经阴道彩超检查子宫前壁下段病灶完全消失，血流信号稀少呈点状或完全消失，RI>0.6，子宫大小形态正常，血β-HCG正常，所有患者均保留子宫痊愈出院。

3讨论

剖宫产术后切口瘢痕妊娠是少见而危险的，Seow等[3]报道其发生率0.045%，目前发生机制尚不明确，可能由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，促进剖宫产切口瘢痕处胚胎种植。或者受精卵通过瘢痕裂隙侵入子宫肌层，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁[4]。

剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠一般发生在有剖宫产史及有多次人工流产史的妇女。临床表现为停经后或人流后反复阴道出血，一般无腹痛等其它症状，对停经后阴道不规则出血的患者，经阴道彩超发现子宫宫腔中上段未见孕囊，宫颈管内未见孕囊，孕囊位于子宫下段，且有剖宫产史，应警惕剖宫产切口瘢痕妊娠的可能。经阴道彩超检查需明确孕囊附着部位、大小、形态、回声、血流分布特征，胚囊与膀胱及子宫浆膜层的距离，孕囊附着部位子宫肌层厚度。

过去为了挽救患者生命，绝大部分患者行子宫切除术。但不少患者需要保留子宫和生育能力，所以现在妇产科医生多采用保守治疗。保守治疗的目的是杀灭胚胎，减少出血，保留子宫，保留生育能力[5]。本组9例患者应用化疗药物杀胚、子宫动脉栓塞术、清宫术、宫腔镜电切术综合治疗，均治疗成功，保留了子宫，治愈出院。

我们的体会：①经阴道彩超提示胚囊在瘢痕裂隙内、胚囊距浆膜层厚度≥5mm可肌注杀胚药，再行清宫术；②胚囊距浆膜层厚度3～5mm，局部血流丰富，RI≥0.4,可肌注杀胚药，再行宫腔镜治疗；③胚囊距浆膜层厚度≤3mm，应肌注杀胚药，行UAE，再行宫腔镜治疗；④治疗成功的超声诊断标准：经阴道彩超显示子宫前壁下段病灶消失，前壁下段肌层≥5mm，回声连续，血流信号稀少，RI≥0.6。

总之，经阴道彩超检查能够及时诊断剖宫产术后切口瘢痕妊娠，可以清楚地显示病灶的大小、回声及病灶血供情况，病灶处子宫肌层的厚度，病灶距浆膜层的距离。指导临床制定正确的治疗方案，动态观察病灶治疗期间的变化，对治疗效果的评估具有重要意义。

[参考文献]

[1]焦光琼,凌海立，钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志，2004,13(3)：16～18.

[2]许剑萍，张琴芳 杨海丽，等. 经阴道超声对子宫峡部妊娠诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2004；13(2):144～145.

[3]Seow K W, Huang L W ,Lm Y H ,et al. Cesarean scar pregnancy tissues in management [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3) :247.

[4] Ryan G L ,Qinn T J,Symp C H ,at al. Placenta accrete post partum [J]. Obstet Gynecol,2002,100:1069.

[5]Lee C L,Wang C J,Chao A,et al. Lap aroscopic management of an ectpic pregnancy in a previous cesarean section scar[J].Hum Reprod,1999,14:1234.

[编辑]一凡

[收稿日期]2015-12-18

[作者简介]佟红梅(1970-)，女，主治医师，主要从事超声诊断及介入治疗工作；通信作者：胡卫玉，735237911@qq.com。

[中图分类号]R445.1

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)24-0038-02

[引著格式]佟红梅，胡卫玉，全昆，等. 经阴道彩超在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].长江大学学报(自科版),2016,13(24):38～39.