京津冀社会基本医疗保险公平性研究

李扶摇，王红漫

(北京大学　医学人文研究院，北京　100191)



京津冀社会基本医疗保险公平性研究

李扶摇，王红漫

(北京大学医学人文研究院，北京100191)

摘要：基于对京津冀居民对基本社会医疗保险制度的调查，运用交叉列联表、集中指数和卡瓦尼指数等方法从参保机会公平性、卫生筹资公平性、卫生资源公平性三个方面进行分析，本文针对性提出统筹城乡基本医保，打破二元三维分立，给居民以选择不同医保的自由权，满足不同人群对医保的需求，使医保向更公平的方向发展的可操作性建议。

关键词：社会基本医疗保险；公平性；筹资；城乡统筹；京津冀

一、引言

2007年国际卫生大会通过了建立以初级卫生保健为基础的公平卫生战略的共同宣言。宣言指出，享有高质量的卫生保健是全世界每个人的基本权利；卫生体系和政策的制定必须贯彻公平、一致和平等的原则；公平的卫生保健是人类发展的核心，也是世界各国和整个国际社会的责任。而当前世界各国卫生改革的趋势，正体现了从效率-质量为主向公平-效率-质量并重的转变[1]。为了建立覆盖全民的基本医疗保障制度，中国政府于1998年、2003年、2007年分别推行了城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险制度，试图从制度设计上，实现建立覆盖全体城乡居民的医疗基本保障体系的目标[2]。现行的医保制度为我国国民提供了基本医疗保障，实现了政策的全覆盖和人口的广覆盖；截止到2013年年底，我国基本医保的参保率已超过98%,*数据来源：中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴2014[Z].北京：中国统计出版社,2015.基本实现对人群的全面覆盖，但随之而来的是更深层次如何实现人人公平享有医保，该问题也因此受到了政界、学界和社会的广泛关注。党的十八大报告提出了“整合城乡居民基本医疗保险制度”并且21次提到了“三个公平性”，即权利公平、机会公平、规则公平。中共十八届三中全会通过的《决定》进一步强调：建立更加公平可持续的社会保障制度[3]，足以看出执政党政策对医疗卫生保障公平性的倾向性。

在这一背景下，天津市于2010年将三大医保中的城镇居民与新农合进行统筹，实施了城乡居民基本医疗保险制度[4]；其中，城乡居民医疗保险制度的保障水平分为高、中、低三档，规定城乡居民可以进行自由选择。而北京、河北两地则继续保持原有的三大医保制度不变。

2015年4月中共中央政治局审议通过的《京津冀协同发展规划纲要》将“京津冀一体化”上升为国家战略，其目的是为了实现京津冀共赢发展，其中当然也包括推进医药体制改革的一体化。没有医疗卫生的一体化，京津冀一体化就失去了保障。而国民身体素质乃是民生之本，承载着民族的希望和未来[5]。由于社会基本医疗保险公平性是医药体制改革一体化的重要内容，以“京津冀一体化”战略为基础，分析京津冀的社会基本医疗保险公平性问题也就具有重要意义和前瞻性。

本文从京津冀三地居民的医疗保险参保机会公平性、医疗卫生筹资公平性、医疗卫生资源公平性三个方面根据实证资料进行详细分析，对在我国现行基本医保实施情况下所暴露出的公平性问题进行阐述，为我国基本医保指出了明确的改革方向。

二、资料来源及研究方法

津、冀数据来自北京大学国家哲学社会科学项目(13AGL010)，北京数据来自北京市哲学社会科学基金重点项目(11JGA001)组2015年在北京、天津、河北三地开展的调研。两项目抽样原则与课题组在前期在黑、辽、鲁、渝、黔、陕、晋等地所采取的分阶段分层随机抽样法一样[2,6-9]，为了保障样本的齐同性和可比性，采用相同的多阶段分层随机抽样，即依据《北京统计年鉴2014》*数据来源：北京市统计局&国家统计局北京调查总队.北京统计年鉴2013[Z].北京：中国统计出版社,2013.、《天津统计年鉴2014》*数据来源：天津市统计局&国家统计局天津调查总队.天津统计年鉴2013[Z].北京：中国统计出版社,2013.及《河北经济年鉴2014》*数据来源：河北省统计局&国家统计局河北调查总队.河北经济年鉴2013[Z].北京：中国统计出版社,2013.中的数据,分别将北京、天津和河北各自的区县分别按人均GDP从高到低依次排序，分成三层，从每层中随机抽取一个区/县，代表高、中、低三个档次的人均 GDP 水平；在每一个选中的区县中，按照城乡划分代码将区县内所有社区、 村庄分为城镇、乡村两层。分别从城、乡两层中随机抽取一个社区、一个农村，在抽中的社区或农村中进行随机调查。调研员为由经过培训的北京大学医学部研究生，在抽中的样本点对当地居民开展面对面问卷调查，年龄在18岁以下的被调查者由其父母代答。问卷为课题组设计并应用成熟。

2015年三省各完成合格调查问卷180份，共计540份。样本与总体在性别、年龄、受教育程度及所参加医保等指标不存在统计学差异(P>0.05)(表1、表2、表3)，样本具有较好的代表性。

表1　北京市样本与总体匹配信息*　表中的总体为当地居民的分布情况，数据来源于当地2013年度统计年鉴；样本为本研究实地抽样调查数据。表1-2、表1-3与此相同。

表2　天津市样本与总体匹配信息

表3　河北省样本与总体匹配信息

问卷数据采用EpiData 3.1软件进行平行双录入，并使用Excel 2010及SPSS 19.0软件进行统计分析。

三、分析结果

(一)医疗保险参保机会公平性

见表4、表5、表6，北京有35.6%的居民期望参加与目前所参加不同的医保类型；天津有39.3%的居民期望参加与目前所参加不同的医保类型；河北有30.6%的居民望参加与目前所参加不同的医保类型。三地均有三成以上的居民不满足于目前所参加的医保类型，期望参加其他类型的医保。

表4　北京居民希望参加医保种类与实际参加种类的交叉列联表

表5　天津居民希望参加医保种类与实际参加种类的交叉列联表

注：缺失数为2

表6　河北希望参加医保种类与实际参加种类的交叉列联表

(二)医疗卫生筹资公平性

卡瓦尼指数是评价卫生筹资公平性的指标，被广泛应用。它被定义为医疗卫生支出集中指数与基尼系数的差。集中指数(CI)表示医疗费用负担的不均程度，基尼系数(GI)代表人均收入分配不均的程度，将集中系数减去基尼系数则表示“医疗卫生支出的实际不公平程度”。

卡瓦尼指数=CI-GI

如果卡瓦尼指数为正值，则代表医疗卫生支出对高收入者不利，也就是说高收入者比低收入者要负担更多的医疗费用，说明筹资机制是累进的；反之，则说明筹资机制是累退的；卡瓦尼指数越接近零，则越公平。

以“个人年收入”从低到高人口百分比为横轴，以“个人年医疗费用支出累计百分比”为纵轴，连接各点绘制个人医疗支出集中曲线(图1)，并计算出集中指数(表7)。

图1　京津冀三地集中指数

表7　京津冀三地卡瓦尼指数

从集中指数来看，河北和北京的集中指数为正值，说明医疗卫生支出倾向于收入较高人群；这在一方面说明现行的新农合制度在一定程度上减轻了农民的医疗负担，也从另一方面说明收入较低人群没有能力支付医疗卫生费用，而选择不去医院就诊，“住不起院，看不起病”也是课题组调查员深入农村的调查中听到最多的回答。而天津集中指数为负数，说明医疗卫生支出倾向于收入较低人群。从基尼系数来看，数值从大到小排列依次为河北、天津、北京，说明河北省收入分配差距最大，天津市收入分配差距适中，北京市收入分配差距相对较小。

从卡瓦尼指数来看，如果筹资是严格按照收入水平进行的，那么集中指数与基尼系数相等，代表筹资的绝对公平。三地卡瓦尼指数均为负值，说明三地医疗卫生筹资机制均为累退的，即低收入者的医疗费用负担要高于高收入者。究其原因，北京市城镇职工基本医疗保险的住院报销比例为80%～98.2%，城镇居民基本医疗保险的住院报销比例为60%～70%，新农合制度的住院报销比例为55%～80%；河北省城镇职工基本医疗保险的住院报销比例为90%左右，城镇居民基本医疗保险的住院报销比例为60%～76%，新农合制度的住院报销比例为42.5%～87.5%。三地城乡居民最高的报销比例才达到职工基本医疗保险的最低报销比例，收入相对较低的城乡居民比城镇职工花费更多的钱，也说明现行的医疗保险制度在调节收入分配上尚未起到很好的作用。

(三)医疗卫生资源公平性

本研究以“社区卫生服务站/村卫生室”和“三级定点医疗机构”的距离远近作为评价定点医疗机构可及性的指标。以个人年收入从低到高排序的“人口累计百分比”为横坐标，分别以“社区卫生服务站/村卫生室的距离远近”和“三级医疗机构的距离远近”为纵坐标，连接各点得到医疗卫生资源可及性集中曲线和集中指数。

由图2可见，社区卫生服务站/村卫生室在不同经济水平人群中分布较为公平(集中指数均小于0.1)，且三地的集中指数均为正数，说明基层医疗机构可及性较倾向于收入较高人群。从实际调研情况可知，三地调研地点的各区/县在自然村和社区均设置了社区卫生服务站/村卫生室，方便居民就诊，并承担了一定的公共卫生工作，满足群众的基本卫生需求。

表8　京津冀三地医疗机构集中指数

图2　社区卫生服务站/村卫生室集中指数

四、问题分析

关于医疗卫生保障公平性，国内外专家学者展开了积极的研究，如卢建龙等[10]通过现场调查收集2012年浙江、甘肃、重庆三个地区4295户家庭的卫生服务利用和卫生筹资信息，利用家庭卫生筹资贡献率和家庭卫生筹资公平性指数测量家庭卫生筹资公平性，结果显示：我国农村卫生筹资公平性虽有改善，但总体水平相对较低，地区差异较大；谢金亮、方鹏骞[11]从《2010中国卫生统计年鉴》提取出我国31个省区医疗卫生资源的7项指标及其数据，计算投入指标的基尼指数，得出：2009年我国的卫生机构、卫生人员、卫生床位和卫生支出等医疗卫生资源在省际间的分布是处于“相对平均”的水平，其中卫生支出的公平性低于其他三项，东部地区明显多于中西部地区等一系列研究在一定程度上反映了我国社会基本医疗保险的公平性问题；哈佛大学公共卫生学院生命伦理学家诺曼·丹尼尔斯提出的“医疗保健公正论”中的“ 10个公平性指标”，囊括了全民覆盖、保健全面性与利益统一、财务公平性、病人具有的选择程度等10个指标，用于对各种医药改革方案进行评估[12]，为医疗保障的公平性研究提供了一定的理论基础，对我国医疗卫生保障公平性研究有一定的借鉴意义，但指标太多，分析繁冗，难以做到简便易行。

本文运用交叉列联表、集中指数和卡瓦尼指数等方法从参保机会公平性、卫生筹资公平性、卫生资源公平性三个方面进行理论与实证研究。

(一)医疗保险参保机会公平性

参保机会的公平性是指为居民提供同等的参保机会，最大限度地覆盖全体居民。人口覆盖率是参保机会公平性评价的主要内容。医改把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，目前已基本实现对人群的全面覆盖，在某种程度上体现了居民享有一定的参保公平性，但是就所得结果来说，三地均有三成以上的居民不满足于目前所参加的医保类型，期望参加其他类型的医保，这说明目前制度分设、管理分割的基本医疗卫生保障制度不具有普适性，医疗保险制度在机会上缺失公平。这种强制规定的参保模式并不完全符合所有人的真实情况，不能满足不同人群的需求，因此需要从根本上探索参保公平性。课题组之前就这一问题，提出将三大基本医保制度纳入同一制度框架，并按现行医保各自的平均水平设置高、中、低三种档次供居民自由选择[5]。这一模式以人为本，充分考虑到不同人群对社会基本医疗保险的不同选择，体现了参保机会均等性原则。

(二)医疗卫生筹资公平性

筹资公平性是指根据每个公民的支付能力筹措卫生费用，包涵纵横两个方面：一是纵向公平，要求社会成员根据其支付能力缴纳不同的参保费用；二是横向公平，要求相同支付能力的个人缴纳相同的费用[13-14]。医疗筹资的目标就是通过各种融资手段，保证所有个体都能得到有效的医疗服务，特别是保证低收入、高健康风险的个体获得必要的医疗服务，这也是评价医疗筹资公平性的主要原则。[15]

从上述结果中可以看出三地卡瓦尼指数均为负值，说明三地医疗卫生筹资机制均为累退的，即低收入者的医疗费用负担要高于高收入者。这种“劫贫济富”现象不仅削弱了社会保险的收入再分配功能，也降低了其互助共济性，造成一定程度上的不公平。

(三)医疗卫生资源公平性

卫生资源是指能服务于人们健康事业的人力、物力、财力、科学技术和信息等资源。卫生资源配置公平性(equity in allocation of health resources)是指每个社会成员都有机会和条件获得相应的医疗卫生资源。卫生资源配置要体现可及性原则和需要原则[16]。卫生资源是人们维护健康的物质基础，达到卫生资源配置的公平并不要求绝对的均等化，而是根据居民的健康需求，为其提供所需的不同层次的一定种类、数量、质量的医疗卫生服务，使全体社会成员享有均等的“底线”层次上的医疗卫生服务，实现医疗资源的合理配置，达到充分利用、不浪费的目的。本研究采用“社区卫生服务站/村卫生室”和“三级定点医疗机构”的距离远近来评价定点医疗机构的可及性，得到结果：社区卫生服务站/村卫生室在不同经济水平人群中分布较为公平，而三地的集中指数均为正数，体现出的基层医疗机构可及性较倾向于收入较高人群这一现象也需要正视。但是整体结果在一定程度上表明了京津冀医疗卫生资源配置的公平性，只是要想实现城乡居民享有无差别医疗卫生服务资源，还需要一个过程。

对京津冀三地居民进行的调查结果显示，三地三成以上居民期望参加其他类型医保；三地卡瓦尼指数均为负值；社区卫生服务站/村卫生室在不同经济水平人群中分布较为公平。说明现行的二元分设、三维分立的基本医疗保险制度存在公平缺失现象，但也要看到京津冀目前配置的医疗卫生资源能满足群众的基本卫生需求这一成果。唯有持续推进医疗卫生体制改革向更公平方向发展，才能使我国的社会基本医疗保险真正实现利国惠民这一目的。

五、政策建议

“看病难、看病贵”一直以来都是中国的一大社会问题。建立健全医疗保障体系是解决这一问题的关键所在，而提高社会基本医疗保险的公平性则是完善医疗卫生保障体系的重要内容，是构建和谐医疗的关键。根据课题组的调研结果，对目前如何提高京津冀社会基本医疗保险的公平性提出以下建议。

(一)制度的设计突出体现社会公平原则

公平、正义、共享是社会保障制度的核心价值理念[17]，医疗卫生保障也应遵循这一价值理念。我国的医改坚持公共医疗卫生的公益性质，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步加强了医疗卫生保障公平性的输出，但对于持续深化改革所暴露出的“更深层次的医保公平性问题”也不能浅尝辄止。它的出现说明了我国医疗卫生保障制度设计存在差异化，根据人的社会身份人为划分出的医疗政策，从本质上来说就是不公平的。提高医疗卫生保障公平性的核心应从制度设计出发，按照公平原则，突破以人群、职业和身份限制后的医保制度，构建出符合各地实际情况，能满足不同人群需要的卫生保障体系。

课题组提出实施城乡一体化居民医疗保障制度的具体模式：将三大基本医保制度纳入同一制度。以期实现对三类保险的整合和一体化管理，逐步缩小城乡居民在基本医疗保险受益程度方面的差距。

(二)强化政府责任，协调公平与效率关系

三地均需加大在卫生医疗保障上财政投入的总量，并且为了促进基本医疗保险受益方面的公平性，政府财政投入就应当向经济收入低、健康状况差、疾病负担重的人群倾斜，优先考虑和继续提高农村居民的受益程度，关照弱势人群，拒绝“撒胡椒面”方式的补助。政府作为施行国家医疗卫生保障的主体，现阶段社会保障工作，要循序渐进，协调社会经济发展水平与医疗保障水平相适应，逐步缩小城乡差距，最终实现城乡医疗社会保障的一体化。具体来说，要正确认识京津冀各地依旧存在社会发展水平、经济差异大，且这种差异不可能在短期内得到根本改变。因此，各地政府不应采取“一刀切”和“统一模式”，应从自己的实际情况出发、因地制宜地探索统筹城乡的医疗卫生保障体系，以期正向促进医疗卫生保障的公平公正性，并兼顾效率因素。

(三)促进农村三级卫生服务体系的改革

除了对城乡医疗卫生保障进行全盘思考、整体布局、权衡发展外，还应着重对农村医疗卫生保障体系有的放矢完善改革。如结合地理布局调整和产权布局调整，取消卫生院按乡建制维度，构建远程诊断系统，为基层医疗机构培养全科医生，积极引导医学类高校毕业生服务农村等方面来进一步提高农村卫生医疗保障水平，提高其公平性，使农民能享有无差别的医疗卫生人力资源。

参考文献：

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(本文责编：海洋)

收稿日期：2016-02-09修回日期：2016-04-15

基金项目：北京大学国家哲学社会科学重点项目(13AGL010)；北京市哲学社会科学基金重点项目(11JGA001)

作者简介：李扶摇(1989-)，女，汉，北京海淀人，北京大学医学人文研究院博士研究生,医学社会学专业。

中图分类号：C979

文献标识码：A

文章编号：1002-9753(2016)06-0129-07

Basic Medical Insurance Equity in Jing-Jin-Ji, China

LI Fu-yao, WANG Hong-man

(InstituteforMedicalHumanities,PekingUniversity,Beijing100191,China)

Abstract：To explore the equity of the basic medical insurance system in Jing-Jin-Ji, China, through the perspective of equality of medical insurance opportunities, equality of medical services, and fairness in medical insurance financing. Survey methods included questionnaire interviews and in-depth interviews. Multi-stage stratified random sampling methods were used to sample. Concentration Index, Gini Coefficient, and Kakwani Index were used to analyze the data collected in 2015. To enhance the fairness equity of the medical security system, UEBMI, URBMI, and NCMS should be integrated into a unified medical insurance system with three tiers that residents can choose from freely.

Key words:basic medical insurance; equity; financing; urban-rural coordination; Jing-Jin-Ji;China